金堂县淮口街道龚家山村“2021·1·28”较大道路交通事故调查报告
2021年1月28日17时50分，金堂县淮口街道龚家山村14组村道一辆挂拖拉机号牌的载货汽车（以下称变型拖拉机 ）搭载13人在行驶过程中翻入深1.9米的沟坎中，造成3人死亡，10人不同程度受伤，直接经济损失约360万元。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）、市政府办公厅《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）等相关规定，市政府成立了以分管副市长为组长，分管副秘书长、市应急局局长为副组长，市应急局、市公安局交管局、市交通运输局、市人社局、市总工会等部门和金堂县政府分管负责人参加的金堂县淮口街道龚家山村“2021·1·28”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请市纪委监委、市检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场走访、调查取证、调阅资料、询问有关当事人的调查方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施。
事故调查组认定，金堂县淮口街道龚家山村“2021·1·28”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
一、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况
（一）事故发生经过。1月28日11时许，在新都区富森美家具市场从事个体货运的冯文林接到订单，将成都完美木业有限公司（以下简称完美木业）一批重约1吨的木料运往金堂县淮口街道龚家山步行栈道施工现场，运费440元，木料运抵后支付运费。12时30分许，冯文林驾驶赣07—83403变型拖拉机装载木料后从新都龙桥出发；17时10分许，木料送达工地，冯文林联系完美木业现场负责人钟某勇，钟某勇安排工人彭某太、龚某川负责卸料。木料需分送到两个下货点，在第一个下货点，龚某川卸下部分木料后下车整理，彭某太随冯文林驾车将剩余木料运到第二个下货点。木料卸完后，冯文林将现场视频传给完美木业联系人，告知木料已安全送达，并让完美木业结算运费，彭某太请冯文林免费搭乘其车辆下山。
卸料完成后，经冯文林同意彭某太乘坐于货箱内。车辆下山途中，彭某太先后招呼在第一个下货点等候的工友龚某川以及步行栈道绿化配套施工的卓某秀、易某会、何某琼、唐某素、胡某秀、肖某琼、张某英、黄某琼、易某蓉、张某英、易某英11名下班后步行下山的女工上车，13人均乘坐于货箱内。17时50分许，车辆行驶至龚家山村14组9号外路段时，遇山道连续长下坡且向左急转弯，车辆失控，驶出右侧路基侧翻于深1.9米的沟坎下，造成肖某琼、胡某秀、唐某素3人死亡，彭某太、龚某川、张某英、易某会、黄某琼、易某蓉、何某琼、张某英、卓某秀、易某英等10人受伤。冯文林从驾驶室自行脱困，未受伤。
（二）应急救援情况。
事故发生后，路人拨打“120”急救和“110”报警电话。接警后，金堂县委县政府主要负责同志率应急、公安、卫生以及消防救援机构迅速赶赴事发地点，全力救治伤员，同时开展相关现场勘查、证据收集工作。17时50分许，市应急局接市120指挥中心通报后，立即启动事故应急响应，局主要负责同志连夜带队赶赴事故现场，到医院看望伤员，部署开展伤员救治和善后处置工作。
事故发生后，省政府主要领导、分管领导，市委市政府主要领导、分管领导高度重视，分别作出重要指示批示，要求全力救治伤员，安抚好伤亡人员家属，尽快查明原因。市应急局按四川省应急厅和市政府要求立即牵头开展事故调查工作。2月8日，省安委会办公室对该起事故进行了挂牌督办。
（三）直接经济损失情况。2月3日，3名遇难人员遗体全部火化，救治期间无新增死亡。截止目前，在医院救治的 10 人已全部伤愈出院。3名死者善后费用196.42万元，伤员医疗费用160余万元，测算这起事故直接经济损失约360万元。
二、事故相关情况
（一）涉事车辆情况。
1．车辆牌证情况。原车辆行驶证登记号牌号码：赣07－83403，拖拉机类型：变型拖拉机，所有人：刘某，机身（底盘）号码：24D1064157，发动机号码：L1308100218，品牌和型号：WZ150T，驾驶室乘坐：2人，总质量：4199千克，核定载质量：1495千克，登记日期：2009年12月18日，发证日期：2014年10月10日，发证机关：江西省九江市农业局，登记地址：湖口县城区，检验记录显示由九江市农机安全监理所自2014年10月10日检验合格至2016年10月。2015年，赣07－83403变型拖拉机所有人刘某的父亲刘某民将车转卖给冯文林，冯文林找中介伪造赣07—83403变型拖拉机行驶证，将车辆所有人由刘某变为冯文林本人。
经核实，该事故车辆品牌为伍征系列的飞碟牌，制造企业为浙江飞碟汽车制造有限公司，型号为FD1021D13K3 ，出厂日期为2013年10月，车辆名称为载货汽车，车辆类型为轻型栏板货车，整备质量为1330kg，核定载质量为740kg，驾驶室准载2人。
2．车辆牌证核实情况。事故调查组赴江西省九江市湖口县，现场比对涉事车辆牌证，发现库存号牌和冯文林所驾驶车辆号牌质量、颜色、材质、字体、防伪标记方面存在明显差异，同时将库存拖拉机行驶证证芯与冯文林所持有07—83403行驶证进行比对，存在较大差异。经证实，该县变型拖拉机号牌段被授予为赣07—80000至赣07—89999，但实际注册登记号段仅为赣07—80001至赣07—80696，未注册登记和发放赣07—83403号牌和行驶证。按照农业农村部的要求，湖口县于2019年9月26日将该县管辖的变型拖拉机全部注销清零，并停止了年检年审工作。2014年12月21日，刘某民到位于新都区中集车辆产业园的成都市奥东车业有限公司购车时，成都市奥东车业有限公司法人代表梁如伦明知国家已取消机动车上拖拉机牌证的情况下，仍通过其二级经销商的关系为刘某民办理了登记车主为其儿子刘某的变型拖拉机牌证。经查，当年销售商售车时办理的拖拉机号牌及车辆行驶证均系伪造。
（二）涉事车辆驾驶员情况。驾驶员冯文林，平时主要驾驶赣07—83403号车在新都区内送家具，偶尔到新都周边区（市）县送货。
经查，冯文林在购买赣07—83403号车后，在新都区中集车辆产业园找中介以2300元价格为其代办拖拉机驾驶证。2015年11月25日，中介安排冯文林到绵阳市游仙区办理拖拉机驾驶证考试。冯文林在办理驾驶证过程中未参加过体检和培训，未通过拖拉机驾驶证科目一、科目二考试。冯文林将未通过考试一事告知中介，中介让其回成都等待。半月后，中介通知冯文林到中集车辆产业园领取由绵阳市游仙区农业局核发的准驾车型为“G”的拖拉机驾驶证 。经查询四川省农业厅，该证件真实有效。
绵阳市游仙区农业农村局向调查组提供由绵阳市彩元农业机械技术培训有限公司出具的冯文林拖拉机驾驶证培训记录显示，冯文林分别于2015年8月11日接受了20个学时的法律法规培训、于2015年8月27日接受了30个学时机械常识培训、于2015年9月10日接受了50个学时的场地驾驶与机具挂接培训、于2015年10月12日接受了10个学时的道路驾驶与机具保养培训，每项培训记录均由冯文林签名。经调查，上述培训时段，冯文林未到达过绵阳市。经冯文林辨认，指出该份培训记录上的学员签名不是本人亲笔签字，证明绵阳市彩元农业机械技术培训有限公司提供的冯文林拖拉机驾驶培训记录系造假。
绵阳市游仙区农机监理站称冯文林因为补领驾驶证，档案曾被提出，后因管理不善遗失，现无法找到。
（三）车辆保险及年检。2019年、2020年冯文林通过中介分别购买了重庆市和广安市的中国人民保险集团股份有限公司的商业险（总保额14万元）和交强险，并通过中介伪造了车辆年审记录。
（四）车辆检验、车速鉴定情况。经西华交通司法鉴定中心鉴定：
1．车辆属性。事故车辆为2轴四轮载货车辆，燃机驱动，车辆前部为驾驶室，后部安装有与驾驶分离的拦板结构式货箱，未牵引挂车，不符合国家标准GB16151.1—2008《农业机械运行安全技术条件 第1部份：拖拉机》中第3.1条关于“拖拉机”的定义和第3.5条关于“拖拉机运输机组”的定义。该车属于国家标准GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》中机动车范畴的载货汽车，属于GA802—2019《道路交通管理机动车类型》中机动车范畴的轻型载货汽车。
2．车辆安全技术状况。事故车辆方向盘最大自由转动量约为33°，不符合国家标准GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》中第6.4条的规定。左前（一轴左侧）制动缸存在渗油现象，不符合国家标准GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》中第7.2.1条的规定。右前（一轴右侧）制动器前、后摩擦片最小厚度差值达3.1毫米（后片2.0 毫米，前片5.1毫米），对车辆的制动性能具有不利影响，不符合国家标准GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》中第7.2.1条的规定。后轴左右轮胎花纹及规格不一致，不符合国家标准GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》中第9.1.3条的规定。
3．事故车辆速度。未能计算出事故车辆发生道路交通事故时的速度。
（五）事故车辆违法记录情况。2016年至事发时，该车共有16次违法记录，其中2016年1次（为不扣分处罚，已缴罚款）；2017年4次，处罚款550元、扣6分（其中1次不扣分的处罚已缴罚款）；2018年4次，处罚款600元、扣9分；2019年3次，处罚款270元、扣9分；2020年4次，处罚款320元、扣12分，上述违法行为中有14次未处理。
（六）事故现场道路情况。
1．事故道路建设情况。事故道路为金堂县淮口镇龚家山村村道，全长12.28公里，路基宽4.5—5.5米，沥青混凝土路面。该道路为金堂县2016年政府投资项目，于2016年11月开工，2017年2月完工。项目业主单位于2017年3月组织各参建单位和管养单位完成交工验收，同时将路产路权及管养移交给金堂县淮口镇政府。
2．事发路段勘验情况。事故发生地位于金堂县淮口镇龚家山村村道K11+300处，经实地测量，该位置弯道曲线半径为12米，纵坡为5.74%，弯道加宽位置路面宽度约7米，弯道外侧下边坡高度约1.9米。该路段平面、纵断面、横断面指标均满足《成都市统筹城乡村组道路建设技术导则》及相关公路工程技术标准规范要求。
（七）龚家山步行栈道建设有关情况。龚家山步行栈道及配套绿化建设项目占地面积902666平方米，规划总建筑面积12180.04平方米，建设单位成都五凤古镇生态旅游开发有限责任公司，其中云顶牧场项目游客中心、炳灵书院绿化工程由都江堰雨泰建筑劳务分包公司分包，悬崖栈道工程由成都完美木业有限公司承包。经查，事发当日车上乘坐的11名工人均为都江堰雨泰建筑劳务分包公司的绿化施工人员，由劳务公司现场负责人周某和马某委托龚家山村圆圆超市老板刘某方帮忙招募的当地村民。
三、事故直接原因
经公安交管部门认定，驾驶人冯文林未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶未经公安交通管理部门登记（使用伪造号牌）的机动车，所驾机动车不符合安全技术标准、货厢内载人上道路行驶且驾驶车辆在弯道下坡路段操作不当引发较大道路交通事故。
四、事故暴露的主要问题
（一）个别社会不法分子伪造拖拉机牌证和车辆年审证明，为冯文林长期非法违法行为提供条件。
1．冯文林通过中介伪造变型拖拉机牌证，明知货车车厢严禁载人的规定仍非法载人上路。
2．成都市奥东车业有限公司及其法人代表梁如伦明知国家已停止办理变型拖拉机上牌业务情况下，通过包上牌方式违规为机动车办理变型拖拉机牌证，涉嫌非法销售。
（二）有关部门存在的问题。
1．变型拖拉机监管机制体制不健全，监管合力未形成。2016年以来，公安交管部门先后查纠该涉事变型拖拉机（实为轻型栏板货车）违法行为16次，但从未向农业农村部门进行过抄告、没有及时查询车辆牌证真实性，造成公安交管部门虽有执法，但惩戒和消除安全隐患的目的没有达到。市公安局交警支队第十分局对该车辆长期在新都辖区从事运输业务，未实施有效打击。
2．绵阳市游仙区农机管理部门违规为冯文林办理拖拉机驾驶证，绵阳市彩元农业机械技术培训有限公司拖拉机驾驶培训记录造假，致使冯文林长期使用假牌假证从事运输活动。
3．金堂县公安局交警大队对淮口街道乡镇交通安全管理站、农村交通安全劝导服务站道路隐患排查、交通违法行为劝导督促指导不力。
4．新都区公安机关对中集车辆产业园生产销售车辆假牌假证的源头稽查力度不够。
（三）有关属地政府存在的问题。
金堂县淮口街道农村交通安全宣传教育不到位，车辆搭乘人员安全意识淡薄，违规搭乘货车。
五、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）建议司法机关采取措施人员。冯文林，赣07—83403号事故车辆驾驶人，涉嫌犯罪，已于2021年2月9日被金堂县检察院批准逮捕，3月17日移送起诉。
（二）线索问题处理建议。
1．成都市奥东车业有限公司及其法人代表梁如伦明知国家已停止办理变型拖拉机上牌业务的情况下，通过包上牌方式违规为机动车办理拖拉机牌证，涉嫌非法销售，建议移送市市场监管局依法依规进行调查处理。
2．绵阳市游仙区农机管理部门违规为冯文林办理农用车驾照、绵阳市彩元农业机械技术培训有限公司拖拉机驾驶培训记录造假的问题线索，由事故调查组向绵阳市纪检监察部门移送。
3．市公安局交警支队第十分局对该车长期在新都辖区从事道路运输业务未实施有效打击，对事故车辆违法行为处理不及时、不到位，以及新都区公安机关对中集车辆产业园生产销售车辆假牌假证的源头查稽力度不够；金堂县公安局交警大队对淮口街道乡镇交通安全管理站、农村交通安全劝导服务站道路隐患排查、交通违法行为劝导督促指导不力；金堂县淮口街道农村交通安全宣传教育不到位的问题线索，移送市纪委监委机关。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委机关提出。
六、事故防范措施和整改建议
为认真吸取事故教训，针对这起事故暴露出的突出问题，提出如下整改措施建议。
（一）市道安办要发挥变型拖拉机综合整治牵头抓总作用，要建立健全变型拖拉机监管工作机制，深入开展变型拖拉机专项整治工作，整顿变型拖拉机乱象。报请省道安办建立变型拖拉机信息共享机制，打破公安、农业农村部门间信息不互通的孤岛问题，加大省外农机号牌查询比对效率，确保变型拖拉机牌证及时查询，为综合治理提供信息保障。
（二）市公安局交警支队要加大变型拖拉机路面监管执法力度。对上路行驶的变型拖拉机做到逢车必查，对发现假牌、套牌或者审验记录造假等违法行为的，启动与农业部门的联动查询机制，采取有效措施，加大建材市场、建筑工地等变型拖拉机使用频率较高的场所专项检查力度，严厉打击变型拖拉机假牌假证行为。新都区要集中整治中集车辆产业园区内存在的制售假车辆牌照问题。
（三）金堂县要加强乡镇交通安全管理站、农村交通安全劝导服务站建设，强化交通安全管理员、农村交通安全劝导员培训，提高交通安全法律法规宣传力度，提升群众的交通参与安全意识。要抓好农村道路安全隐患排查治理，提升道路本质安全。要根据群众出行实际需要，科学规划和发展公共交通，努力为群众出行创造便利条件。
（四）市农业农村局要加大对农机的监理执法力度和变形拖拉机的“清零”工作力度，配合市公安局交警支队做好农机上路的执法检查和违法查处。