G5013渝蓉高速公路“2020·12·13”较大道路交通事故调查报告
2020年12月13日5时36分许，G5013渝蓉高速公路简阳服务区（重庆至成都方向，以下简称简阳服务区）内，一辆车牌号为川A6W67H的“福田牌”轻型栏板货车碰撞停靠在服务区停车广场入口处的川R75565、川R9006挂汽车列车，造成轻型栏板货车3名驾乘人员死亡，两车受损，直接经济损失232余万元。
为严肃事故责任追究，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）、市政府办公厅《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）等相关规定，市应急局成立了以主要负责人为组长，市应急局、四川省公安厅交通警察总队高速公路一支队（以下简称省高速公路一支队）、市交通运输局、市人社局、市总工会等部门派员参加的G5013渝蓉高速公路“2020·12·13”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请市纪委监委机关、市检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场走访、调查取证、调阅资料、询问有关当事人的调查方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下。
一、事故发生经过、应急救援及善后处置情况
（一）事故经过。2020年12月11日23时许，罗太祥（实际车主）驾驶川R75565重型半挂牵引车（以下称车头）、川R9006挂重型仓栅式半挂车（以下简称挂车）汽车列车（以下称事故大货车）从广西省扶绥县装载木料运往德阳市广汉区。12日23时许，该车从重庆沙坪坝入口进入高速，13日2时50分许停靠简阳服务区停车广场入口处，驾驶员罗太祥与同车的妻子张某平在车上休息。
12月12日20时许，张云伟向朋友唐某兵借用川A6W67H轻型栏板货车（以下简称事故小货车），搭载妻子刘某丽、儿子张某洋到资阳市雁江区岳母家中运载农产品，于21时25分许由成都绕城高速成新蒲入口驶入，经互通转入渝蓉高速，23时30分，从广洪高速公路中和收费站驶出，12月13日0时许到达其岳母陈某英家中，1时40分左右，其与家属一起将农产品装载上车。5时03分，张云伟驾驶事故小货车搭载妻子刘某丽、儿子张某洋从广洪高速公路中和收费站进入高速公路，5时36分许，进入简阳服务区时碰撞停靠在简阳服务区停车广场入口处的事故大货车，小货车车头嵌入大货车尾部下方，车头严重挤压变形，3人被困驾驶室内。
（二）应急救援情况。12月13日5时47分，省高速公路一支队接到事故大货车乘车人张某平电话报警后，立即赶赴现场处置，同时电话通知“119”“120”等救援单位。四川省公安厅交警总队、成都市应急局、简阳市政府有关领导及部门派员赶赴现场开展事故调查处理和协调善后处置。省高速公路一支队民警到达现场后立即会同道路运营管理单位封闭事故现场区域，消防救援部门破拆车辆驾驶室将人员救出，经简阳市中医院120救护人员现场确认，事故小货车车内3人已经死亡。9时52分，现场清障救援工作完成，死者遗体送往成都市南灵殡仪馆，现场撤除，恢复正常通行。处置期间，未发生次生事故，也未发生大面积、长时间交通拥堵。
（三）善后处置及直接经济损失情况。 3名死者遗体于12月19日全部火化，死者家属与事故大货车方达成丧葬协议。根据现行法律法规及相关司法解释，预估事故直接损失为232.5万元（两车损失约2.5万元，3名死者死亡赔偿金约220万元，丧葬费约10万元）。
二、基本情况
（一）涉事车辆及驾驶员情况
1．事故小货车及驾驶员。事故小货车初次登记日期：2017年10月10日，检验有效期止：2021年10月31日；机动车所有人：黄某峰（实际车主为唐某兵）；使用性质：非营运；该车核载人数2人，核定载质量1800千克，核定总质量3495千克，事故发生后车上所装载农产品（柑橘）严重损毁无法核定质量，事发时存在超员违法行为；该车在华农财产保险股份有限公司四川省分公司投保机动车交强险和商业险，三者险保额100万元，车上人员责任险1万元/座，交强险和商业险均在有效期内。经查，事故小货车2017年由实际车主唐某兵购买，由于其为外地户籍且无成都居住证，故将车辆挂在其姐夫黄某峰名下，车辆一直由唐某兵使用管理。唐某兵与张云伟为邻居，事发前张云伟向唐某兵借用车辆，无租赁行为。
驾驶员张云伟。准驾车型：C1；机动车驾驶证有效起始日期：2016年12月9日，有效期：10年。经查询公安交通管理综合应用平台，近三年张云伟共处理道路交通违法6条，其中记分类违法4条，共记14分，分别为：机动车通过有灯控路口时，不按所需行进方向驶入导向车道1次、机动车未按照规定期限进行安全技术检验1次、机动车逆向行驶1次、驾驶机动车违反道路交通信号灯通行1次。无一个记分周期记满12分情况，无涉及人员伤亡一般程序道路交通事故记录。
２.事故大货车及驾驶员。事故大货车为6轴货车，车头为东风牌DFH4250CX2重型半挂牵引车，初次登记日期：2018年4月8日，检验有效期止：2021年4月30日；机动车所有人：南充市移山运业有限公司（以下简称移山运业公司）；该车核载人数3人；核定牵引总质量40000千克；该车在中国平安财产保险股份有限公司遂宁中心支公司投保机动车交强险和商业险，三者险保额100万元，交强险和商业险均在有效期内。挂车为扶桑牌FS9400CCYE重型仓栅式半挂车，初次登记日期：2018年4月8日，检验有效期止：2021年4月30日；机动车所有人：移山运业公司；核定载质量33500千克。因挂车是无自主动力车辆，故未投保。车载货物为木板，事发后出站称重记录为50050千克，符合高速公路货运车辆准入要求。
驾驶员罗太祥。无机动车驾驶证、无运输从业资格证。经查，2014年，罗太祥因驾驶证未按时年审被注销，2019年6月，罗太祥花费1800元在达州市中介手中购买了A2驾驶证。
（二）现场勘验情况。事故现场位于简阳服务区内行车匝道上。匝道呈东南往西北走向，直线、平坦，两侧由波型护栏隔离，从左往右依次为行车道和路肩，其中行车道宽3.7米，路肩宽2.7米。从行车道进入简阳服务区停车广场呈喇叭口状，入口处宽22.34米，由货车道8.39米、客车道3.55米、小车道10.4米组成。事故大货车车头长3.7米，挂车长13米，车头驾驶室停放在路肩停车实线内，长度约3.7米；挂车停放在路肩停车实线外，占简阳服务区进口货车、客车两条通道以及部分小车道，入口处剩余宽度约9.3米；挂车货箱被篷布遮挡，车厢下部可见7条（每条长30厘米）红白相间的警示标志，篷布外未见设置的柔性反光标识。小货车呈直行状态，未见刹车痕迹，车头凹陷部分嵌入大货车尾部。服务区进口匝道设有限速40公里/小时标志，距事故现场160米。天气阴。事故现场有电子监控设备。经查看高速公路卡口视频，事发前张云伟行车轨迹多次呈现S状行进。
（三）车辆检验及车速鉴定情况。西华大学四川西华交通司法鉴定中心对事故小货车，大货车安全技术状况及车速鉴定意见如下：
1．事故小货车。未发现事故前存在安全隐患，事故车辆速度介于60km/h—67km/h之间。
2．事故大货车。挂车货箱被篷布遮挡，可见反光标识条7条，可见反光标识破损、泥污严重，未见设置柔性反光标识，不符合国家标准GB 7258—2017《机动车运行安全技术条件》中第8.4.6条的要求。大货车在事故发生时，在事故地点已停止2个小时46分钟。
（四）事故相关单位管理情况
1．事故大货车车属单位。事故大货车车属单位移山运业公司，公司法定代表人、经理罗锡清，公司设办公室、安全科、财务科、运营科和车辆技术管理科，共有工作人员10人。调查发现，公司法定代表人很少参与公司生产安全的管理，每月基本只有开会时到公司一次。员工上下班时间较为随意、夜间及周末值班制度完全没有落实。公司登记车辆1000余辆，仅配置一名女性动态监控安全管理人员且还肩负其他日常工作，夜间及周末节假日无人员值守。该动态监控安全管理人员在2020年7月发现事故大货车动态信号在监控平台上不在线后，未跟踪并消除隐患。事故发生后，事故调查组在公司未调取到事故车辆备案驾驶员驾驶证及从业资格证相关资料。公司在“线上”教育培训系统未建立完善情况下，一直未按照行业主管部门的要求按时开展经营人、驾驶员的安全教育及培训。调查显示，涉事车辆车主及实际驾驶人一年以内均未到公司参加过任何安全教育培训，也未在任何培训台账上签字。
2．事故服务区相关情况。简阳服务区是渝蓉高速公路的配套设施，日平均车流量约8.7余万辆，位于渝蓉高速公路（G5013）K195处，产权单位为中电建四川渝蓉高速公路有限公司。该服务区占地（建设）面积80亩，分为东、西两侧（重庆往成都方向为西侧，也称“B”区），设有东、西两侧主体大楼、餐厅、卫生间、广场等公共及经营性场地和设施。B区广场内有大、小停车位合计138个，是集停车、加油、餐饮、休息休闲于一体的四星级高速公路服务区。服务区配备保安人员7名。
2019年8月，中电建四川渝蓉高速公路有限公司将简阳服务区租赁给浙江祥云中盛高速公路服务区经营管理有限公司（以下简称祥云中盛公司）经营，双方签订《经营租赁合同》（合同编号：ZDJYR-2019-11-02）和《安全生产责任书》，经营范围为简阳服务区两侧主体大楼、餐厅、卫生间、广场等公共及经营性场地和设施（不含加油站场地及设施、户外广告等）。《安全生产责任书》明确祥云中盛公司应严格遵守国家有关安全生产的法律法规和其它相关安全生产的规定，认真执行服务区经营的有关安全生产要求。
2020年8月，中电建四川渝蓉高速公路有限公司依据《高速公路服务区管理规范》（DB51/T2528－2018）出台《渝蓉高速（四川段）服务区监管细则（试行）》。经查，祥云中盛公司渝蓉高速简阳服务区保安李明宣未按规定夜间每小时一趟次进行例行巡查，在工作中发现事故大货车未按规定停放于规定车位内的安全隐患后，未及时有效消除隐患或按照服务区内部职责规定及时向上级行业主管部门和高速公路监控中心报告，任由车辆占用服务区进车通道，直至事故发生。
（五）相关行业监管工作情况
1．道路运输部门。南充市嘉陵区交通运输局于2020年4月22日、6月19日、10月14日对该企业进行检查，发现并督促企业整改隐患问题有：台账记录不规范、隐患排查和教育学习均未注明时间、动态监控记录不全等问题。对该公司6月16日发生的2死7伤事故进行了警示约谈，要求开展一次全员警示教育，进一步落实主体责任，加大隐患排查治理力度，从6月19日起开展整改，期间暂停新增业务，整改合格后恢复。未见隐患复查的闭环记录和未发现该公司动态监控管理制度长期不落实等问题。
2．公安交管部门。南充市公安交警支队直属三大队于2020年4月3日对该公司部分车辆逾期未年检、未报废进行了约谈，同时向企业宣传交管12123APP“学法减分”活动。
三、事故原因分析及责任认定
（一）直接原因
1．事故小货车驾驶员张云伟驾车观察不足，加之操作不当、在简阳服务区内违反限速标志行驶，且驾乘人数超过核载人数，是造成这起事故的主要直接原因，负道路交通事故的主要责任。
2．事故大货车驾驶员罗太祥将尾部反光标识被遮挡的机动车规违停放在简阳服务区停车广场入口处，是造成这起事故的重要直接原因，负道路交通事故的次要责任。
（二）间接原因
1．移山运业公司规章制度形同虚设，人员岗位职责分工不明确，夜间及周末值班制度完全未落实。安全管理存在明显漏洞，未按每一百台车配备一名专职动态监控管理人员实时值守的规定进行动态监控系统管理，事故大货车长期不上线；各类安全管理台账登记不完善、安全教育、培训缺失，事故大货车驾驶员教育培训不落实，长期使用伪造驾驶证件和无道路运输资格证从业；车辆安全隐患排查治理不到位，事故大货车货厢篷布外不设置柔性反光标志，货厢反光标志污损严重。
2．祥云中盛公司简阳服务区车辆停放管理制度不落实，未按规定配足安保人员，未对违规停放的大货车进行有效管理。
3．个别社会不法分子利用公安部门户籍与交通管理信息不互通的管理漏洞从事非法违法活动。
4．南充市嘉陵区交通运输局行业监管不力，未有效督促移山运业公司整改动态监控管理制度不落实、驾驶员安全管理缺失、车辆安全隐患排查治理等问题，对检查发现的问题未实现闭环管理。
5．达州市公安交管部门对驾驶证补办审查把关不严。
（三）事故性质及等级
经调查认定，这是一起生产安全责任事故，事故等级为较大。
四、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）建议免于责任追究人员
张云伟，事故小货车驾驶员。小货车进入服务区未减速安全行驶，且驾乘人数超过核载人数，对事故发生负有主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）建议移送司法机关处理人员
1．罗太祥，事故大货车车主兼驾驶员，法制意识淡薄，购买并长期使用伪造驾驶证件，无从业资格证上岗；长期不接受、不参与企业安全教育培训，车载动态监控系统长期不上线，车辆隐患排查治理不落实，货物装载后不按规定设置柔性反光标识且违规占道停车，对事故发生负有重要直接责任，建议由公安机关依法依规处理。
2．其他涉嫌伪造驾驶证人员是否构成违法犯罪，建议由公安机关独立开展调查。
（三）建议给予行政处罚人员
1．罗锡清，移山运业公司法定代表人。负事故主要管理责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款第二项之规定，对其处以罚款。
2．李明宣，祥云中盛公司简阳服务区保安人员。由祥云中盛公司简阳服务区按内部管理规定进行处理。
3．陈光耀，祥云中盛公司简阳服务区经理。由市应急局依据《安全生产法》相关条款，给予罚款。
（四）对相关责任单位的责任认定及处理建议
1．移山运业公司。由市应急局依据《安全生产法》相关条款，给予罚款。
2．祥云中盛公司。由市应急局依据《安全生产法》相关条款，给予罚款。
（五）对其他问题线索的处理建议
对于在事故调查过程中发现有关部门公职人员履职方面的问题，移交纪检监察部门追责问责审查调查。
五、事故防范措施和整改建议
为认真吸取事故教训，针对这起事故暴露出的突出问题，举一反三，提出如下整改措施建议。
（一）移山运业公司要认真履行安全生产主体责任，建立健全安全生产各项规章制度，配齐车载动态监控系统管理人员，强化动态监控和车辆日常安全隐患排查治理工作，加大驾驶人员守法教育和货物运输应知应会能力培训力度，切实提升驾驶员遵章守纪意识，防止类似事故发生。
（二）祥云中盛公司要认真吸取事故教训，加强服务区经营管理，依法依规配足服务区保安人员，严格规范车辆停放秩序，及时整改车辆占道停放等问题隐患。中电建四川渝蓉高速公路有限公司要发挥业主的牵头抓总作用，督促祥云中盛公司认真落实法律法规和行业标准，并将该起事故向所属各服务区管理单位进行警示通报，举一反三抓好整改。
（三）南充市嘉陵区交通运输局要切实履行行业监管职责，督促企业切实落实安全生产主体责任，加强对货物运输企业动态监控系统和车辆隐患排查督促检查，对检查发现的隐患问题实施闭环管理，确保企业隐患整改到位。
（四）由成都市应急局、省高速公路一支队分别向四川省应急厅、四川省公安交警总队报告公安部门存在户籍与交通管理信息不互通的管理漏洞，建立健全信息交换机制，防止社会不法分子利用监管漏洞从事非法违法活动。同时，加强典型事故案例宣传，提高交通参与者安全意识，减少事故发生。