兰州化学工业公司石油化工厂砂子炉一车间在故障停车抢修后的开工过程中，发生了重大火灾事故

1987年12月29日10时22分，兰州化学工业公司石油化工厂砂子炉一车间在故障停车抢修后的开工过程中，发生了重大火灾事故。在装置内清扫卫生的5名民工被烧死，2人重伤、13人轻伤。直接经济损失4.6万元。

事故原因  

（1）闪蒸岗位操作工在进行向外送油操作时，错开原料油泵的出口阀门，并在以后的3个多小时中没有得到纠正。致使原料油串入反应器系统，经提升管流到一楼。当油气达到着火浓度时，被提升管升温的明火点燃引起火灾。

（2）执行制度不严。接班时，操作工没有发现阀门错开；接班后配合检修工工作，也没进行巡回检查，使向反应系统送原料油的错误延续了3个小时，65吨原料油串入换热器、加热炉、闪蒸塔、反应器等。

（3）停车状态有隐患。12月26日，操作工打开仪表控制室的气动调节阀通蒸汽扫线后，没有将气动调节阀复位。此后，室内外操作工都没有重视对该阀所处的开关状态，其他进系统的十多道阀门在停工中又没有关闭。在误操作的情况下，原料油畅通无阻地串入反应系统。

（4）对异常情况判断不当。12月29日一班，闪蒸炉只点了两个火嘴升温，而且燃料气压力不足，炉内油管既没有送蒸汽，又没有送原料油。8时，闪蒸炉出口原料总管温度出现变化，由29℃升至109℃。对这一异常变化，闪蒸岗位室内操作工没有引起重视和做出正确判断，使原料油串入反应系统这一错误没有及时发现。

（5）防冻保温措施有缺陷。为防止原料油管发生冻凝，车间采取的“原料油自身循环和少量接送油”的措施是对的，但一般装置停工应采取加盲板的措施，把物料与被检修系统断开。12月27日车间判定的防冻保温注意事项中，忽视了这一防止串油的关键性措施。

（6）管理上有漏洞。一线工人的岗位技术教育不落实，12月29日一班闪蒸岗位两名操作工都不熟悉内外送油的流程；执行拟岗位责任制为中心的八项制度不严，挂牌巡回检查流于形式；车间各级干部也没有上岗认真检查，错开的阀门和温度异常变化都没有及时发现。