辽阳石油化纤公司化工四厂机修车间在更换进氨中心管的法兰垫片时，发生一起化学灼伤、己二腈中毒死亡的重大事故

1987年5月26日，辽阳石油化纤公司化工四厂机修车间在更换进氨中心管的法兰垫片时，发生一起化学灼伤、己二腈中毒死亡的重大事故。

5月22日，化工四厂己二腈车间第一条生产线按运转周期进行停车清焦。26日清焦结束，设备复位。15时许，给反应器加粗己二腈垫底料并升温。16时25分，该反应器开始通氨，车间生产副主任现场检查，发现其进氨中心管法兰处漏氨冒烟，用电话通知机修车间检修。机修车间安排管工班长带一管工到现场进行检查，认为需要更换垫片。车间主任说：“反应器没有进酸，可以停车。”并通知控制室表盘工，200号进氨中心管法兰漏，停止进氨，停止加热，通氮气吹扫。操作工立即采取相应措施。

17时30分，管工班长等6人共同到装置五楼反应器进氨管法兰处进行作业。17时55分，拆开法兰拿出坏垫片，无物料泄出。当安装新垫片时，因连接反应器的分离塔顶部水回流到塔底部高温物料上产生突沸，造成瞬间压力增高，传入反应器，约220℃的粗已二腈物料从拆开的法兰口处突然喷出，形成雨雾状约3至5分钟，将正在检修作业的3名同志不同程度的灼伤，从作业高处位置分别下跌2.6m、4.65m和6.4m，掉在设备和平台上，经抢救无效而先后死亡。

事故原因

（1）装置检修后没有进行气密性试验，所以在开工过程中才发现泄漏问题。

（2）处理故障前没有按规定退料，只认为还没有加酸，不会有剧烈反应，对突沸造成压力升高估计不足。

（3）检修安全措施不力，防毒面具拿到现场却没有戴上；高处作业没系安全带；作业平台只是简单地搭块跳板，没有绑扎，更谈不上护栏，因而导致事故发生。