2021年2月24日5时许，山东信胜炉窑工程有限公司在福建某钢铁有限公司2#高炉进行炉内清理作业时，炉内作业吊盘上的人员及设备发生高处坠落，造成3人抢救无效死亡、1人受伤的生产安全事故。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、检测鉴定、分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡及直接经济损失等，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理及防范措施建议。现将调查情况报告如下：山东信胜炉窑工程有限公司（以下简称山东信胜炉窑公司）：该公司未设置安全管理机构、未配备安全管理人员，无固定员工；在承包参与福建某钢铁有限公司2#高炉清理作业项目时，临时招聘31名人员从事该项目作业（未系统性组织员工进行安全技能培训、考核、持证上岗等工作）。事故高炉为福建某钢铁公司2#高炉，投建：2011年10月；完工：2013年7月；投入使用：2013年7月；2019年至2020年，该钢铁公司厂区内共发生3起一般生产安全责任事故，均为外包企业作业事故：1、2019年12月22日8时10分许，江苏苏华建设集团有限公司在福建某钢铁有限公司3号热风炉安装现场进行钢结构件吊装作业，作业过程中吊装带突然断裂，钢结构件脱离吊装带从离地面约三十米处坠落，砸到从下方经过的江苏金马工程有限公司员工，导致其当场死亡。2、2020年7月12日9时40分许，中国三冶集团有限公司承建福建某钢铁有限公司炼铁产能置换项目高炉喷煤系统工程，该工程位于浦南镇店仔圩的一处土方卸土作业现场发生一起机械伤害事故，导致1人当场死亡。3、2020年8月21日10时10分许，武汉中江实业有限责任公司承建福建某钢铁有限公司炼铁产能置换项目之钢渣二次处理、修罐间、污泥压块及储灰仓等工程，武汉中江实业有限责任公司1名员工在该工程位于浦南镇布坑工地作业时发生坠落，经送医院抢救无效死亡。2021年2月，福建某钢铁公司决定对2#高炉进行检维修，由该公司设备部负责邀请上海宝冶公司、河北广傲公司和山东信胜炉窑工程有限公司参加高炉清理比选招标。福建某钢铁公司设备部综合评定报价、对高炉破坏性和工期等因素（未审核投标公司业绩、组织机构和管理架构），经公司分管副总经理董慧军审批同意后选定山东信胜炉窑工程有限公司负责2#高炉进行清理作业。1、马宁，男，山东信胜炉窑有限公司员工，负责组织、指挥炉内清理作业、操控吊盘升降，未持高空作业证。（事故中死亡）2、魏传广，男，山东信胜炉窑有限公司员工，负责用撬棍稳定吊盘，未持高空作业证。（事故中死亡）3、张全，男，山东信胜炉窑有限公司员工，负责操作挖掘机破碎炉膛壁，未持高空作业证。（事故中死亡）4、臧侠，男，山东信胜炉窑有限公司员工，负责指挥挖掘机工作，未持高空作业证。（事故中受伤）山东信胜炉窑有限公司在福建某钢铁公司2#高炉炉膛设置了二套自制的钢丝绳升降系统用于炉内清理作业（高炉二层炉底料面至炉膛最高处作业高度达20m）。炉膛中悬挂作业平台（俗称吊盘）的主升降系统，其承载钢丝绳（直径24mm）采用单绕方式，固定端通过3个规格22的钢丝绳夹固定于高炉左边（面向炉口方向，下同）炉顶平台，活动端穿过高炉炉顶左边长方孔、炉膛、右边圆孔，绕过高炉后侧连接在炉顶平台左后侧的卷扬机（以下称一号卷扬机），通过遥控器操控卷扬机收绳或放绳，使悬挂在炉膛中的承载钢丝绳上的吊盘升降。该升降系统未设置起升高度限位装置，电气控制未设置过流保护、失压保护和断、错相保护。用于悬挂作业人员安全防护装备的副升降系统，由从炉顶东侧长方孔上沿垂放下来的钢丝绳，采用单绕方式绕过转向滑车连接在炉顶平台东南侧的另一台卷扬机上（以下称二号卷扬机）构成，通过遥控器操控卷扬机运行使垂放入炉膛右侧的副钩升降。副钩上面挂着2个速差自控器（以下简称防坠器），与作业人员的安全带挂钩相连接。该升降系统未设置起升高度限位装置，电气控制未设置过流保护、失压保护和断、错相保护。防坠器安全绳直径3.2mm。2021年2月24日凌晨，山东信胜炉窑有限公司员工马宁、臧侠、张全、魏传广受公司指派，在福建某钢铁公司2#高炉炉膛内使用二套自制的钢丝绳升降系统进行炉内清理作业。4时左右，四人操作吊盘起升，清理了炉膛右上部一块约1.5m×6m的炉渣后，下降到二层炉底料面调整吊盘方向。5时左右，马宁操控吊盘再次起升，另三人准备继续作业。据生还者臧侠叙述，吊盘上升至距高炉二层炉底料面约19m处时,马宁突然感到异常，喊了一声“坏了！”，随即连接主升降系统钢丝绳的绳夹崩裂、承载钢丝绳固定端脱落，吊盘失去悬挂支撑向下坠落，吊盘上4名作业人员的安全防护绳索被扯断，随着吊盘从高处坠落。2月24日5：01，山东信胜炉窑工程有限公司负责人魏广波接夜班班长耿跃电话，报告发生事故且有工人受伤。山东信胜炉窑工程有限公司在场工人将受伤人员抬出，并拨打120急救电话。魏广波于5:15赶到现场，在120急救车未到达之前，使用自用车辆于6时左右将魏传广、张全送到漳州市医院抢救，将马宁、臧侠送到芗城人民医院抢救。魏传广、张全、马宁分别于2月24日8:27、9:00、9:40抢救无效死亡，臧侠经芗城人民医院抢救后转至漳州市医院救治，已治愈出院。事故发生后，魏广波未主动向福建某钢铁公司及有关部门报告事故情况。1.山东信胜炉窑公司自制钢丝绳主升降系统未按规定设置起升高度限位、过电流保护等电气安全保护装置或措施，钢丝绳固定不规范，导致吊盘持续上升过程中主升降系统过卷扬，钢丝绳夹崩裂，承载钢丝绳从固定端处脱落，吊盘失去悬挂支撑发生坠落。2.山东信胜炉窑公司防坠器配置数量、防坠器安全绳规格不符合规范要求，作业人员的安全带与副钩（安全防护装备挂钩）未可靠连接，吊盘发生坠落时安全防护装备未起到保护作用，导致作业人员随着吊盘发生高处坠落。1.山东信胜炉窑工程公司：违反与福建某钢铁公司签订的《安全协议》规定，未严格落实施工方案讨论会议记录要求，未经高处作业审批擅自实施炉内高处作业；未建立安全生产管理制度和安全操作规程，未按规定对从业人员进行安全教育培训，安排未取得高处作业资质的人员进行高处作业，未落实事故隐患排查治理和高处作业审批；未落实安全施工方案要求“双刹车、双限位”的安全措施，施工方案未明确钢丝绳升降系统高度限位的操作要求，导致作业人员操控主升降系统持续上升、过卷扬。2.福建某钢铁公司：2#高炉炉缸清理外委施工项目招投标时由该公司设备部全权负责，对投标单位的资质、生产能力和安全条件审查、核实不到位，导致项目发包给不具备安全生产条件的山东信胜炉窑工程公司；对外包单位安全管理不到位，对承包单位的安全生产进行统一协调、管理不到位，未安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现山东信胜炉窑工程公司违反《安全协议》行为，未有效督促山东信胜炉窑工程公司落实高处作业、检维修作业审批制度；2019年以来厂区内发生3起外包企业作业一般生产安全事故，该公司未能深刻汲取事故教训，虽然制定了《外包企业安全生产管理制度》，但落实外包企业安全生产管理制度不严格，未能有效防止事故再次发生。经调查组综合分析认为：芗城区“2·24”高处坠落事故是一起较大生产安全责任事故。
山东信胜炉窑工程有限公司，无安全管理组织机构和安全管理人员，未建立安全生产管理制度和安全操作规程，安全管理工作全面缺失，不具备《安全生产法》规定的安全生产条件，对事故的发生负有直接责任，建议由市应急管理局依照相关法律法规对其进行行政处罚，并纳入安全生产领域失信联合惩戒单位管理；依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第四十条规定，移交山东新泰市有关部门依法吊销工商营业执照。
