内蒙古汇能煤电集团煤矿“9·24”较大窒息事故调查报告

2021 年 9 月 24 日 10 时 20 分，内蒙古汇能煤电集团巴 隆图煤炭有限公司煤矿（以下简称巴隆图煤矿），在采场（露 天煤矿）探查废弃井工巷道时发生一起窒息事故，造成 3 人 死亡，直接经济损失 717.61 万元。 

事故发生后巴隆图煤矿向当地人民政府相关部门及煤 矿安全监察机构报告了事故。内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多 斯监察分局（以下简称分局）依据《中华人民共和国安全生 产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处 理条例》等法律法规的规定，组织鄂尔多斯市东胜区人民政 府，鄂尔多斯市能源局、纪委监委、公安局、应急管理局、 总工会等相关部门成立事故调查组，开展事故调查工作。调 查组下设综合组、管理组、技术组三个小组，聘请国家矿山 应急救援神华神东队对事故地点进行了现场勘查。 

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、检测鉴定、分 析论证，查明了事故发生经过、人员伤亡和直接经济损失等 情况，认定了事故性质、类别，对事故原因、责任进行了分 析，提出了对责任单位、责任人员的处理意见，并针对事故 原因提出了防范措施和整改建议。现将调查结果报告如下：

一、事故单位基本情况 

（一）巴隆图煤矿概况。

巴隆图煤矿为乡镇煤矿，隶属 于内蒙古汇能煤电集团有限公司，位于内蒙古自治区鄂尔多 斯市东胜区铜川镇境内，行政区划隶属东胜区铜川镇管辖， 属正常生产煤矿，营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、 矿长安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。 

巴隆图煤矿由原东胜区塔拉壕乡庙沟煤矿、动力煤矿、 飞雄煤矿整合而成，先为井工开采，后又技改为露天煤矿开 采，现核定生产能力 500 万吨/年。煤矿井田面积 26.974 平 方公里，主采 4-1 煤层，煤层厚度 4.3 米，采用工作帮移动 坑线多出入沟开拓方式，单斗-卡车开采工艺，内排排土方 式，推土机辅助自卸卡车进行边缘排土。井田共划分为三个 采区，目前开采首采区，采场东西方向拉沟，由北向南推进， 设计剥离台阶高度 10 米，排土台阶高度 20 米，采煤台阶高 度为可采煤层厚度，分别布置有 8 个剥离台阶（+1390m、 +1400m、+1410m、+1420m、+1430m、+1440m、+1450m、+1460m）、 1 个采煤台阶（+1380m）和 3 个排土台阶（+1430m、+1410m、 +1390m）。 

巴隆图煤矿建立健全了安全管理机构，配备矿长、总工 程师、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长各 1 名；设有 安检科、生产技术科、机电科、调度室、采煤队等职能科室 和区队；安全生产管理人员经过培训并取得了《安全生产知 识和管理能力考核合格证》。

（二）内蒙古汇能煤电集团有限公司概况。

内蒙古汇能 煤电集团有限公司成立于 2001 年，位于鄂尔多斯市东胜区，是一家以煤炭、电力、化工为主的股份制企业，下属有 16 座煤矿，其中正常生产建设的 8 座。公司设有董事长 1 名， 总经理 1 名，副总经理 2 名，下设安全检查部、行政办公室 等管理部门。安全检查部负责煤矿、电厂、化工厂等生产单 位的日常安全生产监督管理工作，部门内共有 7 名管理人员， 无法满足日常安全生产管理的需求。

（三）鄂尔多斯市昱力工程有限公司概况。

2021 年 1 月， 巴隆图煤矿与鄂尔多斯市昱力工程有限公司（以下简称昱力 公司）、内蒙古宝裕工程机械有限公司分别签订了《土石方 剥离承包合同》，将采场西部的土石方剥离工程承包给昱力 公司，东部承包给内蒙古宝裕工程机械有限公司，事故发生 在昱力公司施工区域内。昱力公司成立于 2016 年 12 月 29 日，具有矿山总承包 二级资质，其营业执照、安全生产许可证均在有效期内，法 人代表为祁海燕。昱力公司向巴隆图煤矿派驻了项目部（以 下简称昱力公司巴隆图项目部），由昱力公司总经理王金玉 负责全面工作，王金玉未取得《安全生产知识和管理能力考 核合格证》，项目部组织机构不健全，人员配备不足，未配 备项目经理及分管安全、技术等副经理，只配备队长 1 名、 副队长 2 名、技术员 1 名、班组长 2 名、安全员 2 名，不能 满足安全生产的需要。 

（四）现场勘查情况。

事故发生在巴隆图煤矿采场 1390 剥离台阶距西端帮约 180m 的位置。2021 年 9 月 25 日 10 时 10 分，事故调查组委托国家矿山应急救援神华神东队进行了 3现场勘查，经查，事发地呈一个塌陷坑，深约 4.2 米，东西 宽约 4.5 米，南北长约 6.5 米，塌陷坑北侧有斜坡，人员可 以通过此斜坡进入塌陷坑内。塌陷坑与原东胜区塔拉壕乡庙 沟煤矿遗留废弃井工巷道（以下简称废弃巷道）导通，位于 两条废弃巷道的“丁”字交叉处，巷道口有土堆，事故发生 在西侧的废弃巷道往里约 3 米的位置。（见附件 4） 国家矿山应急救援神华神东队分别对导通的西侧废弃 巷道、南侧废弃巷道内气体情况进行了检测，通过对巷道口， 巷道口往里 1.5 米、3 米、6 米处气体成分的检测发现，氧 气浓度逐渐降低，西侧废弃巷道 6 米处氧气浓度降低至 14%；二氧化碳浓度渐次升高，西侧废弃巷道 6 米处二氧化碳浓度 升高至 0.9%。（见附件 5）由于检测时间与事故发生时间已 间隔近 24 小时，期间废弃巷道口处于开放状态，巷道内有 毒有害气体因地面空气进入散逸并稀释，浓度有所降低，检 测结果不能完全反映事发时的实际状况，但也可以充分说明， 事故地点空气中氧气不足，环境不良，人员若不采取保护措 施进入存在中毒或窒息的可能。二、政府部门监管情况 鄂尔多斯市东胜区能源局管理综合行政执法大队一中 队负责巴隆图煤矿安全生产行政执法检查、专项整治等工作。2021 年 9 月 14 日，一中队按照 9 月份监管执法计划，对巴 隆图煤矿开展了安全生产行政执法检查，发现煤矿井工老空 区及露天煤矿对照图、采剥平面图缺少四邻位置、采剥情况， 针对上述问题，要求煤矿限期 10 日内整改完毕。到事故发 4生时，一中队未对此问题整改情况进行跟踪督办。 

三、事故发生、抢救及报告经过 

（一）事故经过。

2021 年 9 月 23 日 17 时许，巴隆图煤 矿运输队 65 号自卸卡车（重车）驶过 1390 剥离台阶时，副 驾驶侧后轮陷入原废弃巷道形成的采空区内，昱立公司项目 部当班副队长赵旭宁安排 7#、8#液压挖掘机把车辆抬出后， 向队长张明龙做了汇报，张明龙又报告了生产副矿长刘占飞， 刘占飞带领相关人员来到现场查看后，决定暂时用渣石填埋 塌陷区，次日再行处理。随后，刘占飞安排液压挖掘机将塌 陷后显露的废弃巷道填平，并在周围设置了安全围挡，停止 了 1390 剥离台阶上所有的施工作业。` 次日上午 10 时许，刘占飞带领张明龙、赵旭宁和生产 技术科副科长李美智来到塌陷区，指挥在附近的液压挖掘机 将昨日填埋的渣石挖出，形成深约 4.2 米、东西宽约 4.5 米、 南北长约 6.5 米的“锅底状”坑，坑底正好处于东、西、南 三个方向原采空区巷道的交汇点。10 时 15 分左右，刘占飞、 张明龙站在液压挖掘机铲斗内被下放到坑底，下了铲斗后两 人走到巷道口的土堆上分别向南、向西查看，约 10 时 20 分， 张明龙正弯着腰打着手电筒往西侧巷道照看内部状况时，突 然滑入巷道内，刘占飞见状赶快进去要往上拉张明龙，但自 己感觉呼吸困难、身体发软，赶紧往上爬，并大声呼救，站 在地面坑口边缘的赵旭宁听到呼救后，迅速通过坑北侧的斜 坡进入坑内西侧巷道，将正往上爬的刘占飞搀扶着救出到坑 底，同时通过对讲机进行了呼救。在附近作业的自卸卡车司 5机赵如光、马磊听到呼救后，很快赶到了现场并进入巷道施 救，随即晕倒在巷道内。陆续赶来的其他人员试图直接下去 施救被机电矿长李永庆制止。此时矿长刘永阳也来到了现场， 开始指挥大家救援。坑内刚上来的赵旭宁从就近车辆取来了 自救器、防毒面具，从机修厂取来了绳索、氧气瓶等救援设 施，先用氧气瓶向坑内供氧，然后由自卸卡车司机张占国系 好安全绳，佩戴好过滤式消防自救呼吸器进入事发巷道，将 绳索系在被困人员张明龙、赵如光脚腕上，巷道口的人员通 过拉拽绳索将两人救出。接到报告后赶到现场的东胜区应急 管理局综合保障中心救护人员将另一名被困人员马磊救出， 现场人员分别对三人进行了人工呼吸和心肺复苏，至 11 时 左右，到达现场的 120 救护车随车医生检查确认三人均已死 亡。后经鄂尔多斯市东胜区公安局尸检鉴定（见附件 6）， 三人均系窒息死亡。至此救援工作结束。 

（二）事故报告过程。

巴龙图煤矿安全副矿长贺掌良 10 时 25 分接到矿生产技术科副科长李美智的事故报告后，11 时许向鄂尔多斯市东胜区能源局报告了事故。鄂尔多斯市东 胜区能源局局长史茂林于 11 时 50 分向分局报告了事故。

四、事故原因及性质 

（一）直接原因。

生产副矿长刘占飞带领项目部队长张 明龙在无任何安全防护措施的情况下，擅自下坑探查原采空 区废弃巷道内状况，张明龙滑入巷道内，卡车司机赵如光、 马磊盲目进入废弃巷道内进行施救，导致张明龙、赵如光、 马磊三人窒息死亡，是事故发生的直接原因。、

（二）间接原因。

1.巴隆图煤矿技术管理、风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制执行不到位。一是废弃巷道揭露后，煤矿 主要负责人未组织有关人员进行专门的风险辨识、分析和研 判。二是技术负责人及技术管理部门未及时制定针对处置废 弃巷道的安全技术措施。三是生产副矿长刘占飞对揭露的废 弃巷道内气体情况未加分析、盲目决策，违章带领人员进入 废弃巷道内探查；四是人员被困废弃巷道后，现场管理人员 冒险盲目组织施救，导致灾害扩大。2.巴隆图煤矿未落实安全生产主体责任，安全基础管理 工作薄弱。一是未全面细致地开展隐蔽致灾因素普查治理工 作，未采取安全可靠的技术措施准确探明废弃巷道情况，现 场管理人员冒险违章进入实施探查。二是安全教育培训不到 位，职工安全意识差，对安全风险辨识能力不足，缺乏起码 的安全常识。三是对昱力公司巴隆图项目部缺乏有效的日常 监督管理，对项目部长期存在的组织机构不健全、安全管理 人员配备不足等问题置若罔闻，未及时予以从严管理和纠正。3.昱力公司巴隆图项目部组织机构不健全，未配备项目 经理及分管安全、技术等专业的副经理。项目部实际管控由 昱力公司总经理负责，总经理未取得《安全生产知识和管理 能力考核合格证》。4.内蒙古汇能煤电集团有限公司未全面、深入、细致地 履行对巴隆图煤矿安全监督管理职能，安全生产管理人员配 备不足，日常安全监督管理不到位，隐蔽致灾因素排查治理 7工作不深入、不彻底，安全风险分析、研判、防控不细致、 不认真。5.鄂尔多斯市东胜区能源局发现巴隆图煤矿采场存在 采空区、废弃巷道等事故隐患后，未及时采取有效管控措施， 跟踪、督促煤矿对采空区、废弃巷道的处理工作。 

（三）事故类型、等级、性质 

经事故调查组分析认定，该起事故为窒息事故，是一起 较大生产安全责任事故。

五、责任划分和处理建议 

（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议。 

1.张明龙，群众，昱力公司巴隆图项目部队长，负责施 工队现场作业管理。实际履行职责中，缺乏基本的安全常识， 安全意识淡薄，违章到废弃巷道口探查巷道内情况，滑入巷 道内，导致窒息死亡，因在事故中死亡不予追究责任。

2.赵如光，群众，昱力公司巴隆图项目部自卸卡车司机， 安全常识缺乏，安全意识差，违章冒险进入废弃巷道内盲目 施救，导致窒息死亡，因在事故中死亡不予追究责任。 

3.马磊，群众，昱力公司巴隆图项目部自卸卡车司机， 安全常识缺乏，安全意识差，违章冒险进入废弃巷道内盲目 施救，导致窒息死亡，因在事故中死亡不予追究责任。 

4.赵旭宁，群众，昱力公司巴隆图项目部副队长，负责 事故当班现场施工作业管理。实际履行职责中，安全意识淡 薄，违章指挥人员进入废弃巷道内救援，导致 2 名救援人员 死亡，对事故扩大负有直接责任，依据《应急管理部 公安 89 部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行政 执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》第三条第（一）项1的 规定，建议移交公安机关调查处理，追究其刑事责任。 

5.王金玉，中共党员，昱力公司总经理，负责昱力公司 巴隆图项目部全面工作。实际履行职责中，未给项目部配备 项目经理及分管安全、技术等专业的副经理，组织机构不健 全，未取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》，对事 故发生负有管理责任，建议给予党内严重警告处分，建议撤 销其总经理职务，建议发证部门 5 年内不予办理主要负责人 的《安全生产知识和管理能力考核合格证》2，依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项3的规定，建议 处上一年（2020 年）年收入百分之六十的罚款，罚款人民币 壹佰贰拾陆万玖仟陆佰元整（¥1269600.00）。 

6.祁海燕，群众，昱力公司法人代表。实际履行职责中， 对昱力公司监督管理缺失，对事故发生负有管理责任，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条4的规定，建议处 上一年（2020 年）年收入百分之五十的罚款，罚款人民币伍 万捌仟元整（¥58000.00）。

7.李美智，群众，巴隆图煤矿生产技术科副科长，事故1发生时现场管理人员。实际履行职责中，未制止现场作业人 员的违章行为，导致事故扩大，对事故发生负有管理责任， 建议撤销其副科长职务，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条5的规定，建议发证部门吊销其《安全生产知识和 管理能力考核合格证》，并处上一年（2020 年）年收入百分 之 五 十 的 罚 款 ， 罚 款 人 民 币 伍 万 伍 仟 零 伍 拾 元 整 （¥55050.00）。 

1《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办 法>的通知》第三条：涉嫌安全生产犯罪案件主要包括下列案件：（一）重大责任事故案件。2《中华人民共和国安全生产法》第九十四条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责的，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分，受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的 主要负责人。3《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上 一年年收入百分之六十的罚款。 4《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下 的罚款。

8.李海军，群众，巴隆图煤矿安检科科长，具体负责煤 矿安全监管工作。实际履行职责中，未按规定对废弃巷道存 在的风险进行专门的辨识和研判，也未及时跟进废弃巷道处 置工作，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十六条④的规定，建议处上一年（2020 年） 年收入百分之五十的罚款，罚款人民币伍万玖仟柒佰元整 （¥59700.00）。

9.王磊，群众，巴隆图煤矿技术科科长，具体负责煤矿 技术管理工作。实际履行职责中，未及时制定专门针对处置 废弃巷道的安全技术措施，对事故发生负有管理责任，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定④，建议 处上一年（2020 年）年收入百分之五十的罚款，罚款人民币 伍万陆仟零陆拾元整（¥56060.00）。

10.贺掌良，中共党员，巴隆图煤矿安全副矿长，负责 煤矿安全管理工作。实际履行职责中，未组织有关人员对废 弃巷道存在的风险进行分析和研判，未有效监督煤矿开展隐 蔽致灾因素普查治理工作，对事故发生负有领导责任，建议 给予党内警告处分，依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十六条的规定④，建议处上一年（2020 年）年收入百分之 五十的罚款，罚款人民币壹拾伍万零玖佰肆拾贰元整 （¥150942.00）。

5《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法 规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上 一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

11.刘学福，群众，巴隆图煤矿总工程师，负责煤矿技 术管理工作。实际履行职责中，未有效组织开展隐蔽致灾因 素普查治理工作，未及时督促技术科制定专门的揭露废弃巷 道安全技术措施，对事故发生负有技术管理责任，依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定④，建议处上 一年（2020 年）年收入百分之五十的罚款，罚款人民币壹拾 叁万壹仟玖佰柒拾玖元整（¥131979.00）。 

12.李永庆，群众，巴隆图煤矿机电副矿长，事故当班 带班矿领导，负责事故当班的安全生产监督检查工作。实际 履行职责中，带班期间未及时发现并制止人员进入塌陷坑探 查废弃巷道内情况的违章行为，对事故发生负有领导责任， 建议撤销其机电副矿长职务，依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十六条的规定⑤，建议发证部门吊销其《安全生 产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年（2020 年）年 收入百分之五十的罚款，罚款人民币壹拾柒万陆仟捌佰伍拾 贰元整整（¥176852.00）。 

13.刘占飞，中共党员，巴隆图煤矿生产副矿长，负责 煤矿生产管理工作。实际履行职责中，对揭露的废弃巷道内12 气体情况未加分析、盲目决策，违章带领人员进入废弃巷道 内探查情况，相继导致 3 名人员死亡，对事故发生负有直接 责任，建议撤销其生产副矿长职务，依据《应急管理部 公 安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行 政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》第三条第（一） 项①的规定，建议移交公安机关调查处理，追究其刑事责任。

14.刘永阳，中共党员，巴隆图煤矿矿长，负责煤矿的 全面工作，安全生产第一责任人。实际履行职责中，对煤矿 隐蔽致灾因素普查治理工作开展不力，对昱力公司巴隆图项 目部监督管理不严不细，对人员安全教育培训不到位，对事 故发生负有领导责任，建议给予党内严重警告处分，建议撤 销其矿长职务，建议发证部门吊销其《安全生产知识和管理 能力考核合格证》，依据《中华人民共和国安全生产法》第 九十五条第（二）项③的规定，建议处上一年（2020 年）年 收入百分之六十的罚款，罚款人民币肆拾柒万贰仟肆佰柒拾 柒元整（¥472477.00）。

15.赵国雄，群众，内蒙古汇能煤电集团有限公司安全 生产检查部部长，负责公司所属煤矿安全生产监督检查工作。实际履行职责中，未认真监督巴隆图煤矿开展隐蔽致灾因素 普查工作，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条④的规定，建议处上一年（2020 年）年收入百分之五十的罚款，罚款人民币贰拾贰万壹仟壹 佰贰拾元整（¥221120.00）。

16.乔俊峰，中共党员，内蒙古汇能煤电集团有限公司13 副总经理，分管公司所属煤矿安全生产，对巴隆图煤矿安全 生产监督管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予 党内警告处分，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 六条④的规定，建议处上一年（2020 年）年收入百分之三十 的 罚 款 ， 罚 款 人 民 币 叁 拾 陆 万 零 玖 佰 肆 拾 捌 元 整 （¥360948.00）。 

17.郭建军，中共党员，内蒙古汇能煤电集团有限公司 总经理，负责公司的全面工作，对巴隆图煤矿管理不到位， 对事故发生负有领导责任，建议给予党内警告处分，依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条④的规定，建议处上 一年（2020 年）年收入百分之二十的罚款，罚款人民币贰拾 陆万叁仟零肆元整（¥263004.00）。 

18.刘铁林，中共党员，鄂尔多斯市东胜区能源局管理 综合行政执法大队一中队队长，负责巴隆图煤矿安全生产行 政执法检查等工作，未及时采取有效管控措施，未跟踪、督 促巴隆图煤矿对采空区、废弃巷道处理工作，对事故发生负 有监管责任，依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第 （二）项6的规定，建议给予政务警告处分。

（二）对事故责任单位实施行政处罚的建议。

巴隆图煤 矿未落实安全生产主体责任，安全基础管理工作薄弱，未对 废弃巷道内存在的风险进行辨识、管控和处置，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第（二）项7的规定，建议处罚款人民币贰佰万元整 （¥2000000.00）。

 6《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条：国家行政机关及其公务员有下列行为之一的， 对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的， 给予开除处分：（二）发现存在重大安全隐患，未按规定采取措施，导致生产安全事故发生的。

昱力公司巴隆图项目部安全管理机构不健全，安全管理 人员配备不足，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第（二）项⑦的规定，建议 处罚款人民币贰佰万元整（¥2000000.00）。

六、防范和整改措施 

1.巴隆图煤矿在事故发生后要立即停产整顿，做好停产 整顿期间的安全整治工作，再次开展安全生产大排查，从思 想、作风、管理、制度、教育培训等方面全面排查隐患。严 格制定排查整改方案，方案要经地方政府安全监管和驻地煤 矿安全监察部门同意后方可实施，整改完成后由上级公司组 织验收，经地方政府煤矿安全监管部门和驻地煤矿安全监察 部门逐项审查合格后，方可恢复生产作业。 

2.巴隆图煤矿要进一步强化安全基础管理工作。

一是立 即全面细致的开展隐蔽致灾因素普查治理工作，准确分析研 判采空区、废弃巷道内存在的未知性、危险性，制定科学可 靠的安全技术措施，执行落实到位，及时消除事故隐患。二 是深入开展安全教育培训工作，强化从业人员的安全意识， 提高从业人员的安全防范技能。三是立即开展对外委施工队 伍的专项检查，对于不具备施工能力的队伍坚决予以清退。

7 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （二）发生较大事故的，处 一百万元以上二百万元以下的罚款。 

3.内蒙古汇能煤电集团有限公司要配齐配强业务保障 和安全监管部门人员和力量，强化对所属煤矿的监督管理， 加强对煤矿技术管理和现场安全管理的监督检查和指导。

4.内蒙古汇能煤电集团有限公司要严格落实安全包保 工作制度，加强对所属煤矿存在采空区、废弃巷道等隐蔽致 灾因素的排查治理。 

5.鄂尔多斯市东胜区能源局要配齐配强专业监管力量， 落实好包保联系制度，执法检查中发现的隐患要跟踪到位、 督促到位、落实到位，确保隐患根除，生产安全。 

内蒙古汇能煤电集团巴隆图煤炭有限公司 

煤矿“9.24”窒息事故调查组