蒙古中高化工“10·22”较大生产安全事故

(一) 事故主要经过

2021年10月22日19时左右，夜班人员准备处理1#氧化蒸发釜(R1404a)到1#刮板蒸发器(E1406a)管道堵塞问题，公司技术总监李岳林安排将1#氧化蒸发釜、3#氧化蒸发釜(R1404c)的物料通过临时管线用抽真空方式抽吸到4#结晶釜(R1405d)。在把1#氧化蒸发釜的物料抽吸到4#结晶釜后，准备将3#氧化蒸发釜的物料抽吸到4#结晶釜时，发现临时连接管线堵塞，重新准备了一根临时管线连接到3#氧化蒸发釜，连接好后未进行抽料作业，李岳林安排对3#刮板蒸发器(E1406c) 再走一遍工艺流程。闫承俊上四楼把排液阀阀门打开，感觉到有真空，然后下到三楼，大约22时50分左右，在三楼从西向东准备观察3#氧化蒸发釜的物料情况，三楼操作工侍小琴告诉闫承俊，3#氧化蒸发釜的物料未下降，温度正常。23时左右闫承俊突然听见声响，并见大量浓烟，就往外跑，感觉到楼面有振动。途经二楼时遇孙悦从二楼车间跑出，同时看见车间内起火，闫承俊立即用对讲机通知中控人员聂心怡现场有人受伤，车间着火，请求立即呼叫救护车、消防车，通知公司领导。

(二) 事故发生时间。

102车间二楼西侧监控视频显示2021年10月22日23时02分12秒氧化蒸发釜(R1404C)下方循环磁力泵及连接管道处出现爆炸，10月22日02分20秒出现火光，持续燃烧至10月22日02分45秒发生闪爆。通过调取102车间二楼西、二楼东、一楼西、三楼西监控视频，经校准和反复确认，事故发生时间为10月22日23时02分12 秒。

2021 年10 月22 日23 时02 分12 秒监控视频

2021 年10 月22 日23 时02 分45 秒监控视频

(一)直接原因

1.事故爆炸点。根据事故现场磁力循环泵泵体缺失、电机移位情况，蒸发再沸器下封头由外向内发生塑性变形情况，氧化蒸发釜出料泵(P1406)入口排净阀开度约50%，泵体完好、泵进口管线部分缺失情况，氧化蒸发釜( R1404c )底阀(包括气动阀和手动阀)至磁力循环泵连接管脱落，视盅破裂，釜顶上爆破片底部阀门开启状态，以及釜顶上其他连接部件完好，内衬搪瓷和器壁无明显损伤情况，结合工艺流程和事发现场监控视频，认定事故地点为102车间二层磁力循环泵出口处。

事故磁力循环泵

蒸发再沸器下封头

釜顶图片

釜底图片

2.磁力循环泵运行电流及启停分析。磁力循环泵功率3kW，额定电流6A。通过调取该泵的运行状态及DCS电流数据分析，22时30分前该泵处于正常带料运转，22时30分至23时02分，DCS电流显示该泵处于异常运行状态，23时00分电流达到峰值102.50%，超过额定运转电流，实际运行电流在DCS电流数据显示上无法获取，磁力循环泵在不带料运行时泵内核心部件会出现高温卡阻现象(引起电流瞬间升高)，导致磁力循环泵泵内及出口处物料高温气液混合相（超临界状态）与磁力循环泵吸入的空气混合在高温下产生爆炸。

3.蒸发出料泵启停及运行电流分析。通过DCS数据对蒸发出料泵启停情况分析，在事发前出料泵共启停3次，准备向刮板蒸发器出料，经与相关人员问询，此操作行为与DCS画面显示一致。事发后通过现场查看，该泵进口管线排净阀处于半开启状态(开度约50%)，泵进出口手动阀处于开启状态。

蒸发出料泵f 电流 DCS 数据

半开启状态排净阀

通过查看设计图样与现场核对，循环泵与出料泵共用一根DN100进口管线，工艺顺序为循环泵在后，出料泵在前，循环泵一直处于运转状态，空气通过出料泵进口排净阀进入循环泵进口管线。

通用工艺流程图

4.氧化蒸发釜温度及压力变化分析。21 日 17 时 26 分至 22 日 20 时 40 分，共开关 8 次蒸汽调节阀进行蒸发釜温度控 制，期间一直未投入温度联动控制，蒸馏期间温度最高为 113.80℃、最低为 71.34℃。23 时 02 分 10 秒温度突然从 113.236℃骤升，23 时 04 分 05 秒升至峰值 205.00℃。

氧化蒸发釜温度 DCS 数据

22 日 21 时 24 分，氧化蒸发釜（R1404C）压力从-0.035MPa 开始波动至事发时压力稳定，保持在-0.018MPa，23时 02 分 27 秒压力从-0.018MPa骤升至 0.015MPa，出现第一次压力骤升，随后压力下降至-0.015MPa，23 时 03 分 24 秒压力升高至 0.176MPa 出现第二次压力升高。

氧化蒸发釜压力 DCS 数据

DCS 系统氧化蒸发釜单回路气动调节阀运行记录显示，10 月 22 日 14 时 13 分 30 秒阀门开度 0%，20 时 38 分 42 秒 开度 30%，21 时 23 分 42 秒开度 0%，21 时 53 分 42 秒至 23 时 01 分 30 秒开度 15%，23 时 03 分 18 秒开度 0%。

氧化蒸发釜单回路气动调节阀 DCS 数据 

通过分析氧化蒸发釜温度及压力变化，氧化蒸发釜釜内 温度、压力升高并非由夹套加热引起，压力是由磁力循环泵 及连接管道爆炸过程中，通过再沸器与蒸发釜连接管道将压 力传导至氧化蒸发釜，造成氧化蒸发釜爆破片泄压破裂，氧 化蒸发釜釜顶处人孔盖脱落，釜底出料管连接处脱落，导致 物料泄喷。

5.报警器报警分析。通过调取 GDS 系统有毒、可燃气体 报警记录，22 日 23 点 02 分以前，除车间二楼设置的氯化氢 有毒气体报警器（GT343）处于报警状态（经查看处置记录其 在事发前处于故障状态），车间内其它可燃、有毒报警器均 无报警记录，事发后二楼、三楼报警器全部处于报警状态。事 故发生前 102 车间二楼、三楼无泄漏可燃、有毒气体的迹 象，报警探头于 2021 年 4 月由陕西中检计量测试技术有限公 司进行校准。

可燃、有毒气体报警系统报警 GDS 数据 

6. 2-硝基-4-甲砜基甲苯和 2-硝基-4-甲砜基苯甲酸检测 分析。根据第三方检测机构中化安全科学研究（沈阳）有限 公司出具的测试报告，2-硝基-4-甲砜基甲苯检测样品平均闪 点值 215.4℃，融化温度内未测得样品自燃点，在 275.2℃有 放热信号产生，发生放热分解；2-硝基-4-甲砜基苯甲酸检测 样本室温至 260℃未检测到闪点值，融化温度内未测得样品 自燃点，在 280.4℃有放热信号产生，发生放热分解。

根据现场勘验及有关证据资料、检测鉴定结论和专家意见综合分析，事故的直接原因是：企业在处理蒸发出料泵管道堵塞作业中，磁力循环泵吸入空气造成泵腔内物料断流，泵腔内物料遇高温部件放热分解与空气混合后产生爆炸，爆炸所产生的压力造成再沸器下封头冲落到氧化蒸发釜釜底 连接管道导致釜底阀断裂，氧化蒸发釜内的高温物料泄喷后遇到爆炸残留明火，发生闪爆和物料燃烧，造成4人死亡、3人受伤。

（二）间接原因

1.内蒙古中高化工有限公司

（1） 企业安全管理不到位。该企业违反《国家安全监 管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管 三〔2013〕88 号）的要求，在变更管理、风险辨识管理等方 面存在严重缺陷。在事故管道发生堵塞时，临时采用软管短接 而未履行工艺变更手续，未对变更产生的风险进行分析；随意摘除氧化蒸发釜温度与蒸汽调节阀（TV-R1404C）联锁，未对联锁摘除风险进行辨识，未采取有效防控措施。 

（2） 企业相关工作制度不合理。该企业未严格按照设计和试生产方案要求，采用两班两倒工作制，操作人员疲劳上岗现象严重。企业安全生产责任制存在缺项，未按要求落实全员安全生产责任制，同时企业未制定相应的安全教育培训制度， 操作人员缺乏对突发生产安全事故的预判和处置能力。 

（3） 安全教育培训不到位。未对从业人员进行全面、系统的岗位操作规程、生产操作技能培训，特别是对新工艺新设备培训不到位，相关岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，处理异常情况能力差，在蒸发釜真空度未达到工艺指标要求的情况下，未进行全面分析，将蒸发釜运行温度调整到 100℃以上。 

（4） 安全风险辨识防控能力不足。企业相关人员对工 艺流程的安全风险辨识不全面，氧化蒸发釜（R1401A）发生出料管道堵塞问题，未对堵塞原因分析，采用倒料的临时措施，启用氧化蒸发釜（R1401C）进行投料，再次造成出料管道堵塞，从企业管理人员到岗位操作工，没有认识到问题的严重性，不了解异常工况下的应急处置方案，安全风险防控能力不足。 

（5） 隐患排查治理不彻底。未贯彻落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，隐患排查不彻底，未把自治区安全生产大检查、危险化学品安全专项整治的安排部署、具体要求落到企业生产过程中。

2.部门层面

高新区应急管理局危险化学品安全监管专业人员配备不 足、力量薄弱，无具有危险化学品执法资格的执法人员，开展企业危险化学品安全评估工作滞后，对于涉事企业未及时开展安全评估，未能系统评估发现高风险企业存在的安全生产问题。 

阿拉善盟应急管理局对高新区应急管理局工作督导指导不力，未督促高新区按时完成安全评估工作，未能系统评估发现高风险企业存在的安全生产问题。 

3.党委政府层面。 

阿拉善高新区管委会安全生产“红线意识”“底线思维” 未牢固树立，虽然出台过一系列明确企业主体责任、部门监管责任和党政领导责任的文件，但对高新区应急管理局“三定方案”一直未批复，对监管部门执法人员严重不足问题未引起高度重视并加以解决。在督促监管责任落实上、全面加强安全风险管控上存在不足。 

（三）事故性质

经调查认定，内蒙古中高化工有限公司“10·22”较大生产安全事故是一起生产安全责任事故。

(一)吸取事故教训，落实属地责任。阿拉善盟行政公署和阿拉善高新区管委会要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，狠抓隐患排查和责任落实，深入推进危险化学品安全专项整治三年行动。要积极协调司法部门推动加快案件审理，积极协调有关单位落实行政处罚，依法依规、不折不扣对有关责任人和责任单位实施处罚，严格按照有关整改措施建议落实整改防范措施。要加强危险化学品产业转移项目监督管理，在扎实组织开展安全设计诊断的同时，对于精细化工企业要出台安全防控指导意见，从源头管控、准入标准、企业设计、施工、工艺设备管理、自动化控制和从业人员等方面，针对性制定并落实安全防控措施。

(二)切实加强全过程安全管理，落实安全生产主体责任。内蒙古中高化工有限公司要建立完善安全生产责任制，明确各部门、岗位、工种安全职责，建立责任制考核标准并保证全员落实;加强工艺变更管理，严格履行作业审批手续，及时对变更产生的风险进行分析辨识，并采取有效防控措施;严格按有关法律和设计要求，合理安排作业工序，杜绝两班两倒，作业人员疲劳上岗现象;组织对生产车间和试生产项目开展一次全面的安全隐患排查，及时消除安全隐患, 第三方安全评价机构评价合格，经验收具备安全生产条件后，方可恢复生产作业。

(三)严格落实各项规章制度，强化安全教育培训。内蒙古中高化工有限公司要建立健全并严格落实各项安全管理制度，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的现象。要严格执行三级安全教育培训制度，强化对企业一线岗位操作工进行岗位操作规程、危险有害因素、应急处置措施等应知应会知识的培训，使其懂规程、知危害、会应急，切实夯实企业本质安全基础。严格按照国家和自治区危险化学品危险化学品安全专项整治三年行动要求，涉及“两重点一重大”的企业主要负责人和安全生产管理人员,涉及重大危险源、重点监管化工工艺、爆炸性危险化学品的生产装置和储存设施操作人员的学历或专业水平应达到相应要求。在采用新工艺、新设备、新技术、新材料时，要组织有关厂家专业技术人员对安全管理人员和操作人员进行系统培训，掌握相关操作知识和安全注意事项。

(四)完善应急体系建设，提升危险化学品事故应急处置能力。内蒙古中高化工有限公司要修改完善企业安全生产事故应急预案，增强预案的可操作性和实用性，配备充足的应急物资和装备，加强应急救援队伍建设，强化政企联动，加强应急演练和现场处置演练。阿拉善高新区管委会辖区内综合消防救援队伍和各类专业应急救援队伍要切实做好应急准备，进一步强化应急演练，加强危险化学品安全知识培训，遇有突发事故和紧急情况，立即采取应急处置措施，迅速科学妥善安全开展救援，严防次生事故，严防事故后果扩大升级。

(五)强化安全监管能力，继续开展危险化学品企业安全评估。阿拉善盟行政公署要切实加强负有危险化学品安全监管职责部门特别是基层应急管理部门监管力量，解决高新区应急管理局“三定方案”一直未批复，危险化学品安全监管专业人员配备不足、力量薄弱、不具备执法资格等问题。

阿拉善盟行政公署，阿拉善高新区、腾格里经济技术开发区等危险化学品重点地区要配置不少于2人的专业监管人员。要加强危险化学品监管人员安全教育培训，强化安全监管队伍、能力和装备建设，提高依法履职能力水平。同时要积极利用社会力量，通过政府购买服务的方式，对现有危险化学品生产企业全面开展安全风险评估，逐一排查，并按照“红橙黄蓝”实行分级分类管控，实施一企一策、精准治理，对存在问题隐患限期整改不到位的，该减的减产、该停的停、该关的关，切实做到关闭取缔一批、整改提升一批、巩固发展一批。