石家庄市无极县天泽鑫珍珠棉厂“11·12”较大爆炸事故

事故发生地点位于无极县北苏镇史村村南、X006县道西侧的无极县天泽鑫珍珠棉厂。

(一)事故单位情况

1.基本情况

无极县天泽鑫珍珠棉厂经营范围为珍珠棉制品加工、销售。年加工珍珠棉能力50吨。原料有聚乙烯颗粒、丁烷、单甘脂等。生产设备有挤出机、冷风机、分切机等。生产工艺：原料-在加热段同时加入液态丁烷和单甘脂-加热挤出-分切-成品。挤出工序产生的废气通过“集气罩+1套光催化氧化设备+15m高排气筒”进行处理。

2.厂区布置情况

天泽鑫珍珠棉厂与石家庄骏滢门业有限公司(以下简称“骏滢门业”)为同一厂区，厂区大门南开，大门两侧分别建有东西走向办公室。向北两侧分别建有南北走向厂房。东侧为天泽鑫珍珠棉厂厂房，建筑面积657.8㎡；西侧为骏滢门业厂房，建筑面积690㎡；中间为宽度4.9m的通道；两厂房北侧为天泽鑫珍珠棉厂成品库，建筑面积415㎡，成品库与厂房之间有5m宽的通道。另外，天泽鑫珍珠棉厂在其车间东侧的无极县思羽酷儿针织内衣厂内还有一仓库。

3.生产设施布置情况

天泽鑫珍珠棉厂在大门东侧的办公室与厂房之间，设置有空气压缩机、丁烷钢瓶组、光氧净化设备，存有备用钢瓶。在大门西侧办公室与骏滢门业厂房之间搭有罩棚，棚内西北侧存放丁烷空瓶。在车间内部东南侧南北走向安装珍珠棉生产设备1套；车间内用方木和塑料布搭建了隔断，作为生产区和成品中间库。(图1，图2)。

图1天泽鑫珍珠棉厂平面示意图

图2天泽鑫珍珠棉厂周边企业分布示意图

(二)人员伤亡情况

事故造成8人遇难，其中天泽鑫珍珠棉厂5人遇难，骏滢门业3人遇难。

(三)事故直接经济损失情况

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)，经统计，事故直接经济损失为609.5817万元。

2020年11月9日，无极县大气和水污染防治指挥部办公室下达重污染天气Ⅱ级应急响应。无极县北苏镇政府向天泽鑫珍珠棉厂实际经营人赵占伟下达《北苏镇重污染天气Ⅱ级预警Ⅱ级管控应急响应停产通知》，要求自11月9日8时起停止生产，解除时间另行通知。在未发布解除通知的情况下，天泽鑫珍珠棉厂9日至12日均在组织生产。12日7时左右，作业人员开机送电预热设备；8时左右，4名作业人员开始生产；当天下午，赵占伟从库房装货去正定县给客户送货，离开工厂；17时45分左右，准备停机下班；17时58分，在关闭电气设备时产生的电火花引燃车间内积聚的丁烷气体发生爆炸，导致天泽鑫珍珠棉厂生产车间内外及厂区内存放的成品和其它可燃物起火，空瓶区一丁烷钢瓶也发生爆炸。天泽鑫珍珠棉厂和骏滢门业厂区内共7人被埋压，1人被烧伤。爆炸导致天泽鑫珍珠棉厂生产车间全部倒塌、北侧仓库大部分倒塌、东侧仓库部分倒塌；骏滢门业厂房全部倒塌；无极县崇舜针织制衣有限公司厂房、赵英杰织口厂厂房、无极县思羽酷儿针织内衣厂厂房受损；上述单位设备物资受损；附近村民门窗玻璃受损。

(一)爆炸区域分析

1.现场建筑物受损情况分析

爆炸造成天泽鑫珍珠棉厂生产车间东侧墙体由南端向北约13m部分留存，东侧墙体其余部分及西侧、南侧、北侧墙体向外完全倒塌，北侧仓库除西端部分留存外，大部分倒塌；造成天泽鑫珍珠棉厂生产车间西侧5m处与之长面相对的骏滢门业厂房完全倒塌，西墙圈梁向西呈弧形外张；造成位于两单位中间通道南端的影壁墙东半部分向南倒塌；天泽鑫珍珠棉厂生产车间南侧平房部分倒塌，破坏程度自西向东呈逐渐减轻状态，墙体倒塌方向自东北偏向西南。

2.事故当场遇难人员情况分析

根据现场救援处置和石家庄市公安局物证鉴定所鉴定结论，天泽鑫珍珠棉厂生产车间挤出机西侧3人、东侧1人遇难，均符合爆炸所致烧灼、冲击波伤、抛射物伤及重物砸击伤。骏滢门业车间内共有3人遇难。

3.爆炸前后物品位移情况分析

爆炸造成天泽鑫珍珠棉厂生产车间内原安装于挤出机北侧3m处冷风机下方的鼓风机被冲击波推至挤出机中部东侧，原放置在挤出机机尾北侧约6米处的分切机被冲击波推至挤出机机尾东侧。

综上分析，爆炸的主要区域位于天泽鑫珍珠棉厂车间东西方向中线以北，南北方向中线以东，即车间北侧偏东成品暂存区(图3)。 

图3事故发生前成品暂存区照片

(二)点火源分析

1.现场提取物分析

从天泽鑫珍珠棉厂挤出机西侧机架尾部距离北端45cm、距离地面58cm处提取2个380V电源插座，从使用的丁烷钢瓶中提取2份气体样品，经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定，鉴定意见为：送检的“20201630-W01-01”熔痕为电弧作用形成的熔痕；送检的“20201629-H01”检材中主要成分为丁烷。

2.车间电气设备及操作分析

根据天泽鑫珍珠棉厂爆炸前留存的照片以及爆炸后现场勘查情况，其生产车间内除丁烷加压泵、单甘脂加压泵电机为防爆型外，其它冷风机、配电柜、电机、插座、电源箱、线路敷设等电气设备设施均为非防爆型。经查，天泽鑫珍珠棉厂每日开工和停工时，采取直接关闭电源的方式；使用冷风机时将电源插头直接插到电源插座上，停止使用时直接拔出。

3.爆炸现场人员动火可能性分析

事故发生时，天泽鑫珍珠棉厂生产车间内只有4名女工，经了解均无吸烟习惯，结合调查勘验情况判断，可排除直接动火的可能。

4.丁烷点火能量分析

丁烷属于易燃气体，分子量为58，密度大于空气，易在地面处聚集，与空气形成爆炸混合气体，爆炸极限为1.9%-8.4%(空气中体积占比)。闪点-60℃，最小点火能量为0.25mJ，电火花产生的能量足以能够点燃丁烷气体。

此次事故的点火源为关闭电气设备时产生的电火花。

(三)事故单位工艺设施情况分析

经查，天泽鑫珍珠棉厂用聚乙烯为原料、丁烷为发泡剂生产珍珠棉。生产工艺是将聚乙烯颗粒等原料搅拌后，通过提升料斗加入到挤出机内，经挤出机内螺杆混合、塑化熔融均化，与高压泵注入的丁烷和单甘酯在适宜的温度条件下充分接触、混合、均化，经定径装置吹胀、冷却定径、剖开、展平后切割成定型产品(图4)。丁烷在珍珠棉生产过程中只用于物理发泡，不发生化学变化，高压液态注入挤出机，在挤出机内与物料混合，挤出后在物料中迅速气化起到发泡作用。丁烷气体在生产过程中部分扩散到车间，部分残存在珍珠棉产品中并缓慢释放。扩散的丁烷气体部分由挤出机上部的抽风装置收集，通过废气排风管道至环保设施净化处理后排入大气；部分由门窗扩散。因丁烷气体密度大于空气，容易在溢出和缓释的区域聚集，与空气形成爆炸混合气体。

图4天泽鑫珍珠棉厂珍珠棉工艺示意图

(四)事故单位生产车间布局情况分析

天泽鑫珍珠棉厂生产车间南北长46m，东西宽14.3m。在车间内北墙向南15m处设置了塑料布隔断，作为产品中间库，面积约214㎡。在车间东墙向西6m处，沿南北走向自南墙至北侧15m隔断处，用方木和塑料布搭建了隔断，隔出的区域为生产区，面积约443㎡(图5)。在生产区内，自车间南墙向北0.6m至9.6m处，自南向北设置了挤出机(图6)；挤出机北侧3m处设置风冷机，风冷机宽度0.4m；风冷机北侧3m设置分切机，分切机长度约2.5m；分切机北侧紧邻包装平台；包装平台北侧12.5m处至北侧隔断处为产品装袋和暂存区。

图5事故发生前塑料隔断照片

图6事故发生前设备及原料位置照片

(五)生产设备改造情况分析

经查，赵占伟在接手天泽鑫珍珠棉厂后，于2020年8月7日至9月初，将原经营者赵平路的PE90型设备更换为自己购置的PE120型设备，生产能力由每小时80kg增大为每小时160kg，但生产车间空间、工艺布局、环保设备均未改变。设备生产能力高出原来1倍，单位时间内各种原辅材料以及发泡剂丁烷的使用量相应增加，车间内溢出的丁烷气体也相应增加，增大了发生燃烧、爆炸的风险。

(六)事发当日气象条件情况分析

无极县北苏镇自动气象观测站位于天泽鑫珍珠棉厂正北方向稍偏东2.2km处，11月12日该站气象数据为：下午17时，气温13.8℃；243(静风)，风速0m/s；傍晚18时，气温10.9℃，297(西西风)，风速0.2m/s。无极县气象台提供的资料显示，11月9日至12日，北苏镇出现连续静稳天气，大气污染扩散气象条件持续不利，气象实况为：气压低，湿度大，风速小，大气污染水平扩散能力差；傍晚至早上有逆温，大气污染垂直扩散能力差。根据气象条件情况分析，天泽鑫珍珠棉厂所处的北苏镇当日处于静稳天气状态，不利于车间聚集的丁烷气体向外扩散。

(七)事发当日生产情况分析

通过查阅询问笔录、了解日常生产情况、调取用电记录和用电量分析，确认事发当日天泽鑫珍珠棉厂正常生产。综合分析比对该企业实时用电情况，其正常生产一般是7时左右预热设备，17时至18时停机，日均耗电约400多千瓦时，日均使用丁烷150-200kg，珍珠棉日均产量为750-1000kg。事发当日用电512千瓦时，较前一天增加约20%。无极县供电分公司提供的事发当日实时用电量数据曲线显示，用电量在17时45分开始下降，说明该企业逐步实施了停机作业，17时58分发生了爆炸事故。

(八)厂房建筑结构分析

天泽鑫珍珠棉厂所使用的厂房业主为赵秀山，建于2008年左右，属于自建房，无正规设计，未履行报建审批。通过事发后倒塌的瓦砾判断，厂房建筑为砖混结构，外墙为37cm砖墙，屋顶为混凝土预制板，爆炸中冲击波摧毁墙体，混凝土预制板失去支撑坍塌，对车间内人员造成二次伤害。

(九)环保相关情况分析

丁烷作为挥发性有机物，在珍珠棉生产过程中是排放的主要污染气体。在生产过程中，产品挤出和产品存放区是丁烷气体释放主要区域。环保废气处理系统的废气收集罩设在产品挤出和分切部位上方，不利于将比空气比重大的丁烷气体完全抽出，且未在产品存放区设置丁烷气体收集口，废气收集装置不能完全将丁烷气体有组织抽出。2020年8月至9月初，事故单位将PE90型挤出机更换为PE120型挤出机后，产能提高，风险相应增大。

(十)生产过程门窗关闭情况

经查，11月12日，天泽鑫珍珠棉厂关闭车间门窗进行生产。

(一)直接原因

事故发生的直接原因是：天泽鑫珍珠棉厂在车间门窗关闭、通风条件差的环境中进行生产，溢出的丁烷气体和产品中缓释的丁烷气体无法及时排散，在车间内局部大量积聚，与空气形成爆炸性混合气体，达到爆炸极限，遇关闭电气设备时产生的电火花发生爆炸。

(二)间接原因

1.企业存在主要问题

天泽鑫珍珠棉厂。未落实安全生产主体责任，不执行重污染天气停产指令，在规定停产期间一直违规组织生产；对丁烷气体发生燃爆的风险辨识不到位，未结合珍珠棉的生产实际建立相应的安全管理制度；车间内除丁烷、单甘脂加压泵电机为防爆型外，其它电气设备均为非防爆型，使用过程中产生的电火花遇到可燃气体会引发事故；未组织开展职工安全教育培训；使用砖混结构厂房进行生产，在爆炸中迅速倒塌致使事故扩大。

2.地方党委政府(组织)和有关部门主要问题

(1)史村党支部、村委会。不重视环境污染防治及安全生产工作，企业底数不清，安全生产隐患排查不到位、监督检查不到位，未认真贯彻落实县大气和水污染防治指挥部办公室下发的《关于启动重污染天气Ⅱ级应急响应的通知》要求，未发现天泽鑫珍珠棉厂违规生产偷排偷放问题。

(2)北苏镇党委、政府。对辖区纳入乡镇监管工贸行业D类企业的安全生产隐患排查不到位、监督检查不到位，未认真落实县大气和水污染防治指挥部办公室下发的《关于启动重污染天气Ⅱ级应急响应的通知》要求，未发现天泽鑫珍珠棉厂违规生产，对企业违规生产偷排偷放监管不到位。

(3)无极县应急管理局。对由乡镇监管的小微企业指导监督不力，未能对珍珠棉企业安全监管给予足够重视，督促小微企业落实“双控”机制常态化运行不够，安全生产工作督导检查不到位。

(4)石家庄市生态环境局无极县分局。未能认真落实县大气和水污染防治指挥部办公室下发的《关于启动重污染天气Ⅱ级应急响应的通知》要求，天泽鑫珍珠棉厂在规定停产期间一直违规生产，打击企业违规生产偷排偷放和巡查、监管不到位，执法不力。

(5)无极县委、县政府。抓环境污染防治、安全生产工作不到位，对乡镇及有关监管部门履行工作职责监督不力。

(三)事故性质

事故调查组认定，石家庄市无极县天泽鑫珍珠棉厂“11·12”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

(一)进一步树牢以人民为中心的发展理念

各级党委政府要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作重要论述和指示批示精神，牢固树立人民至上、生命至上的理念，深刻吸取事故教训，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，压实各级安全生产责任，落实企业主体责任、地方党委政府属地责任以及部门监管责任，着力构建上下联动、左右协调、共同推进的工作格局。

(二)开展同类企业安全生产专项治理

组织开展珍珠棉及同类型企业安全生产专项治理，深入排查摸清底数，严格专项治理标准。珍珠棉及同类型企业必须配备主机开启与环保排风启动联锁装置，确保生产过程中生产区域始终保持负压抽风状态；产品暂存区和存放区等丁烷等易燃易爆气体缓释区域，必须在建筑物墙体下部设置排风装置，排风管道并入环保废气处理系统；生产厂房、作业场所电气设备应符合《建筑设计防火规范》《爆炸危险环境电力装置设计规范》等国家标准和行业标准要求；在丁烷钢瓶存放区以及珍珠棉生产、存放区域必须设置可燃气体报警装置；丁烷加压推进采用氮气。通过一系列措施，切实提高珍珠棉及同类型企业本质安全水平，防范同类事故再次发生。

(三)加强对使用危险物品企业的监管

负有监管职责的部门要全面开展系统排查，建立健全企业台账，准确掌握使用危险物品企业情况以及危险物品的危险特性、用途、用量、生产工艺、储存方式、环境要求等信息；组织开展全覆盖检查，针对检查发现的问题和隐患，督促企业立即组织整改，不能立即整改到位的，要落实安全管控措施；对构成重大安全隐患的，依法依规采取停产整顿、吊销证照、关闭取缔等措施，从重从快处理，坚决防范事故发生。

(四)督促企业严格执行防火防爆安全技术标准

使用危险物品的企业要结合“双控”机制工作，聘请危险物品管理以及电气方面的专家，开展燃爆火灾风险辨识，厂房、电气设施、检测报警、联锁装置、静电导出设施、接地装置、安全防护用品配备，必须符合国家相关标准规范。建立健全燃爆火灾管理制度，落实各项风险管控措施，对易燃易爆环境组织专家开展安全条件论证。

(五)加强对小微企业的指导和帮扶

切实采取积极有效的措施，解决小微企业安全管理基础薄弱的问题。组织专家团队，制定工作计划，从排查整改隐患、制定完善制度、培训安全管理明白人等方面组织进行指导帮扶，建立排查治理与指导帮扶的长效机制，切忌聘请专家一查了之。督促小微企业深刻吸取事故教训，开展风险辨识和隐患排查治理，重点防范燃爆火灾、中毒窒息、高处坠落、机械伤害和触电等事故，落实各项风险管控措施，确保安全生产。  

(六)加大打击非法违法生产经营行为力度

政府及相关部门要总结梳理、专题研究各项监管措施实施过程中的问题，研究制定相应的对策措施，建立打击非法违法生产工作长效机制。乡镇政府要发挥综合执法的优势，建立健全监管网络，加大联合执法工作力度，及时发现并依法严厉查处涉及土地、安全生产、环保、市场监管等方面的非法违法问题，保证各项监管措施能够执行落实到位。对未经审批非法违法生产、不执行政府指令的企业，要依法依规从严处理。

(七)切实提高监管队伍履职尽责的综合能力

各级党委政府要进一步落实“党政同责、一岗双责”的要求，加强负有安全监管职责部门队伍建设，健全完善安全监管机构，调优配强监管力量，确保监管能力与工作任务相适应。重点加强乡镇综合执法队伍建设，严格落实综合执法机构改革的部署，按编制配足配齐执法力量，专业执法人员比例达到75%以上。建立健全执法人员业务技能和执法能力监督考核机制，督促激励执法人员不断加强学习，强化素质，有效提升履职尽责的综合能力。