平阳县鳌江火车站站前区 D-3-2-2 地块“11·4”较大起重伤害事故调查报告经温州市人民政府批复，报告如下：2020年11月4日上午7时30分许，平阳县鳌江火车站站前区D-3-2-2地块建设工程发生一起较大起重伤害事故，造成2人当场死亡，1人受伤送医院经抢救无效死亡，直接经济损失约545万元。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和《温州市人民政府关于进一步明确安全生产事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）的文件规定，温州市应急管理局会同市公安局、市总工会、市住建局、平阳县有关单位人员成立事故调查组（成员名单附后），事故调查组成立以后，委托3名专家成立事故技术分析专家组，对现场进行勘查和技术分析。现已查明了事故的基本原因，分清了事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：平阳县鳌江火车站站前区D-3-2-2地块建设工程位于 平阳县鳌江镇广场路，建设单位：平阳润*房地产开发有限公司，施工单位：江苏华*建设集团有限公司，监理单位：浙江中*项目有限公司，该项目于2018年10月8日取得建筑施工许可证，合同工期为684天，总建筑面积为111879平方米，总造价15839万元，共有15幢，事故发生位置位于7号楼，事故发生时已完成主体工程建设，处于装饰装修收尾阶段。1.建设单位：平阳润*房地产开发有限公司。地址平阳县鳌江镇广场路石榴玉兰湾售楼处，类型有限责任公司，法定代表人袁某雅，成立日期2018年6月21日，经营范围：房地产开发、经营；物业管理；房地产信息咨询；涉及、制作、代理、发布国内各类广告业务；会议服务；房屋租赁服务；停车管理服务。公司共有员工20人，设项目总、前期部，工程部、财务部、设计部、成本部和营销部等部门。2.施工单位：江苏华*建设集团有限公司，地址江苏省扬州市将都路399号，类型为有限责任公司，法定代表人吴某兵，注册资本为35306万元，成立日期1990年3月30日，统一社会信用代码913210121412356987，经营范围：建筑工程施工总承包（特级），建筑工程设计（甲级）等。3.监理单位：浙江中*项目有限公司，地址平阳县鳌江镇府前路嘉铭怡园205室，类型为有限公司，法定代表人杨某永，注册资本为伍仟万元整，成立日期为1996年5月20日，统一社会信用代码为91330301145062595N，经营范围为工程管理服务；建设工程监理，工程造价咨询。公司派驻该项目人监理为总监左年平，专监李庚和王海金，监理员祝军和周勤。发生事故的施工升降机位于平阳县鳌江火车站站前区D-3-2-2地块7号楼，型号：SC200/200，产品编号：S2014014，额定载荷：2×2000kg，产权备案号：浙CC-S00165，该施工升降机制造单位为平阳县天正钢结构工程有限公司，于2014年9月10日出厂；产权登记单位为平阳赛铭建筑设备租赁有限公司（该公司已于2019年3月27日注销，实际产权单位为温州聚*机械有限公司，但未及时变更登记）；安装单位为温州聚*机械有限公司，于2019年4月23日安装；检验单位为温州安宏技术检测有限公司，于2019年5月22日检验合格；使用登记机关为平阳县建设工程安全监督站，于2019年6月13日同意使用登记；维保单位为温州聚*机械有限公司。温州聚*机械有限公司位于温州市平阳县鳌江镇兴鳌东路，类型为有限责任公司，法定代表人杜某表，成立于2009年7月23日，统一社会信用代码：91330326692365528X，经营范围：建筑机械、印刷机械、保障机械的制造、销售；建筑机械的租赁；其中设备安全工程专业承包，拥有其中设备安装工程专业承包叁级资质，安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字〔2018〕039159，公司拥有员工15名，拥有塔吊42台，施工升降机22台。2019年4月18日，温州聚*机械有限公司从江苏华*江苏集团有限公司承包事故升降机的安装维护保养工作，双方签订《施工升降机安全协议书》和《起重机械维护保养承包协议书》。2019年4月22日，温州聚*机械有限公司安排桂某模等人进行安装，同时安排桂某模负责后续每个月一次的维护保养工作。桂某模，温州聚*机械有限公司员工，持建筑施工特种作业操作资格证，证号：浙C0522014000014。按照施工单位项目负责人周某忠对施工进度的总体安排，2020年11月4日，庄某壮、梅某超、王某美三名工人在7号楼进行施工洞封堵作业，施工使用的混凝土由电动手推车装载，通过施工升降机载至相应楼层进行浇筑。上午7时左右，三人在7号楼施工升降机29层右侧吊笼内（以人背向吊笼进口门区分，下同），突发制动失效，吊笼下滑，下滑至21层时，防坠器发生动作，但未有效制停吊笼，导致右侧吊笼坠落至1层地面，造成庄某壮、梅某超当场死亡，王某美受伤被送往平阳县人民医院经抢救无效死亡。死者信息：庄某壮，男，25岁，安徽颍上县人，身份证号：3**************2；梅某超，男，45岁，安徽涡阳县人，身份证号：3**************7；王某美，女，49岁，安徽安徽颍上县人，身份证号：341226********6604。吊笼仍在导轨架轨道内，吊笼底板进入升降机底笼缓冲区，吊笼因坠地冲击而造成的笼体、笼门变形脱开，笼体无严重压扁，高度方向未明显变形；整机附墙架安装、导轨架垂直度无明显异常，齿条的齿面呈现不同程度的打磨状；笼顶传动板、笼内防坠器固定良好；升降机极限开关、上下限位等限位安全装置完好。解体下位制动器，发现带动制动摩擦盘旋转的六角件端部压板和螺栓已脱落。端部压板边缘有新摩擦痕迹；螺栓螺纹存在倒牙现象，倒牙表面存在轻微锈蚀；六角件端面有明显被端部压板刮擦后表面亮显情况。解体上位制动器，发现制动摩擦盘厚度较厚，固定盘碎裂，盘面存在摩擦不均匀的现象，制动时有效接触面积大幅减少。事故升降机安全钩设置完好，右笼防坠器处齿条靠背轮轴承外圈碎裂，齿条背面已与齿条挡块接触。防坠落齿轮有二个齿呈一平面被打磨，现场这两个被打磨的齿高约11mm，未被打磨的齿高约为20mm。导轨架齿条表面有明显摩擦和打击痕迹。下位制动器螺栓较长时间处于未紧固状态，事发前施工升降机下行过程中，突发下位制动器螺栓和压板脱落卡位，导致下制动器失效，且上位制动力不足，造成施工升降机下滑，下滑至21层时防坠器发生动作，动作后的震动力导致背靠轮轴承破裂，使吊笼在事故中因产生过大移位，导致齿轮和齿条啮合深度不够，产生打齿磨齿现象，不能有效制停施工升降机下滑，最终导致事故发生。下位制动器内部发生螺栓和压板脱落卡位，导致下制动器失效，且上位制动力不足，是造成此次事故发生的直接原因。1.维保单位温州聚*机械有限公司对设备的维护保养不到位，维保人员在维保过程中，未按照施工升降机一级维护保养的内容第7条要求（即检查各制动器零件应完好无缺，制动摩擦片磨损或接触不均匀应修整或更换，调整拉杆行程）进行保养，维保记录交由他人代签字，事故施工升降机在使用过程中，从未进行坠落试验。温州聚*机械有限公司安全生产主体责任落实不到位是该起事故发生的间接原因。2.施工总承包单位江苏华*建设集团有限公司派驻该项目的项目负责人周某忠不具备项目负责人的资格，备案的项目负责人周某德未履行项目负责人的职责（实际负责施工员的职务），备案的安全员陈某长期未在岗履职，备案的施工员朱某和技术资料管理人员朱某均未到岗履职。安全员李某杰未认真履行安全管理员职责，在施工升降机的维护保养过程中，未跟进维保内容，未在现场监督维保工作，未对维保结果进行核查，明知工人王俊美不具备建筑施工特种作业操作证，事故发生前仍然继续让其在7号楼开升降机。江苏华*建设集团有限公司安全生产主体责任落实不到位是造成该起事故发生的间接原因之一。3.工程监理单位浙江中*项目有限公司对施工单位部分项目管理人员的未在岗情况监督不力，对维保单位维保不到位的行为监督不力，对施工单位对施工升降机管理不到位的情况监督不力。浙江中*项目有限公司未认真履行监理职责是造成该起事故发生的间接原因之一。4.平阳县建设工程安全监管部门，未认真履行安全监管职责，对施工升降机备案资料审查不严，对施工升降机运行情况监管不到位，对维保单位、施工单位和监理单位的监管不力。是造成该起事故发生的间接原因之一。1.桂某模，具体负责事故施工升降机的维保工作，未按规定履行维保职责，其行为涉嫌犯罪，对事故发生负有主要责任，建议司法机关对其依法追究其刑事责任。2.李某杰，江苏华*建设集团有限公司平阳县鳌江火车站站前区D-3-2-2地块建设项目的安全员，负责7号楼安全生产及施工升降机维护保养对接工作，未按规定履行安全员的职责，其行为涉嫌犯罪，对事故发生负有主要责任，建议司法机关对依法追究其刑事责任。1.杜某表，作为温州聚海机械有限公司主要负责人，履行法定安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任，建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条对杜某表予以行政处罚。2.吴某兵，作为江苏华江建设集团有限公司主要负责人，履行法定安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任，建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条对吴某兵予以行政处罚。3.杨某永，作为浙江中*项目有限公司主要负责人，履行法定安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任，建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条对杨某永予以行政处罚。4.周某德，江苏华*建设集团有限公司平阳县鳌江火车站站前区D-3-2-2地块建设项目负责人，未按规定履行项目负责人的职责，实际从事施工员岗位，对事故发生负有责任，建议建设行政主管部门予以处理。5.周某忠，江苏华*建设集团有限公司派驻平阳县鳌江火车站站前区D-3-2-2地块建设项目的实际项目负责人，不具备项目负责人的资格，代替周某德履行项目负责人职务，导致该工程安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议建设行政主管部门予以处理。6.陈某，江苏华*建设集团有限公司平阳县鳌江火车站站前区D-3-2-2地块建设项目安全员，长期未在岗履职，建议建设行政主管部门予以处理。7.伍某尧，作为平阳县住房和城乡建设局党组书记、局长，履行部门监管主体责任不力，导致建设工程安全管理站相关人员工作不到位，对本次事故应负有主要领导责任，建议由平阳县委对其约谈。8.叶某表，作为平阳县住房和城乡建设局副局长，分管建设工程安全管理站，对本次事故应负重要领导责任，建议予以诫勉。9.苏某，作为平阳县住房和城乡建设局建设工程安全管理站站长，负责工程安全管理站全面工作，对本次事故应负重要领导责任，建议予以诫勉。10.卢某芒，平阳县住房和城乡建设局建设工程安全管理站原副站长；陈某勇，平阳县住房和城乡建设局建设工程安全管理站工作人员；徐某料，平阳县住房和城乡建设局建设工程安全管理站工作人员。卢某芒、陈某勇、徐某料三人在联系平阳县鳌江火车站站前区D-3-2-2地块建设项目工地的安全工作期间，对工地的检查浮于形式与程序，未对工地起重设备的维保记录进行详细的核实，工作中存在不到位。对此，卢某芒、陈某勇、徐某料三人对本次事故负有监管责任，建议按照干部管理权限给予政务警告处分。1.温州聚*机械有限公司，对事故发生负有责任，建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条对温州聚海机械有限公司予以行政处罚。2.江苏华*建设集团有限公司，对事故发生负有责任，建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条对江苏华江建设集团有限公司予以行政处罚。3.浙江中*项目有限公司，对事故发生负有责任，建议平阳县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条对浙江中浩项目有限公司予以行政处罚。上述其他责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。责成平阳县住房和城乡建设局向平阳县人民政府作出深刻检查；责成平阳县人民政府向温州市人民政府作出深刻检查。上述情况同时抄报温州市安委会办公室。1.维保单位温州聚*机械有限公司要认真吸取事故教训，要立即对本公司的承包维保业务的施工起重机械开展一次全面的维护保养工作，要严格按照维保内容逐一开展检查，发现存在隐患要立即排除。要抓好维保工作相关制度建设，在公司安全生产制度建设的基础上要进一步对维保程序、维保内容等方面进行明确，并抓好落实，保证安全生产体系的良好运行。2.施工总承包单位江苏华*建设集团有限公司要认真分析此次事故暴露出的管理漏洞和薄弱环节，找准症结、消除隐患。要立即对该项目所有施工起重机械进行一次全面的隐患排查，确保所有设备安全可靠。要加强对维护保养的过程监督，及时核查施工起重机械维保内容和结果，要强化对设备操作人员持证情况的管理。要建立完善并全面落实企业全员安全生产责任制，明确公司各部门及各岗位的责任人员、责任范围，健全安全生产责任体系。在抓好项目部安全管理上，要合理调配项目部组成人员，确保项目部管理人员具备必要的安全生产知识和技能，知晓自身所负有的安全生产职责。要加大安全生产检查及隐患排查力度，建立完善从主要负责人到每位从业人员的隐患排查治理责任制和隐患整改不落实追责制度，加大隐患排查。3.监理单位浙江中*项目有限公司要以此次事故为诫，正确履行建筑工程监理职责。要加强对施工起重机械的现场监理及维保工作的监理，发现的隐患要严格依法作出处理，对拒不整改的应当及时向主管部门报告。4.温州市建设行政主管部门要认真吸取事故教训，要立即在全市范围内开展建筑领域起重机械安全专项整治行动，突出整治年限超三年的施工升降机的刹车装置和防坠器、起重设备的维修保养行为和检测行为、工程处于装修扫尾阶段参建各方的履职情况等。要加强监管执法力度，增加检查频次，严厉查处我市起重设备违章操作、假维保假检测、陈旧设备“带病”运行等行为，进一步规范起重设备秩序。
