浙江昌明药业有限公司发生一起爆燃事故
2021年11月20日9时20分许，位于天台县工业园区的浙江昌明药业有限公司发生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失约650万元。
事故调查组认定，天台县浙江昌明药业有限公司“11·20”爆燃事故是一起环保设施提升改造过程中发生的较大生产安全责任事故。
一 事故发生经过
2021年11月20日，浙江昌明药业有限公司进行“综合调节池和高浓污水池池上罐改造项目”施工，需在调节池Ⅱ上方搭建钢结构平台，施工过程需要进行电焊和热切割作业。
施工作业前，安全员张平波使用MSA“五合一检测仪”于8时30分开始对动火区域附近进行了可燃气体检测。
9时07分至9时17分西南侧工位先后二次电焊作业，无异常情况；
9时21分西北侧工位陈国富开始电焊作业，电焊火花溅落在调节池Ⅱ西北侧观察井位置附近开始着火，继而引起调节池Ⅱ爆炸。
事故造成调节池Ⅱ混凝土池盖全部破碎，附近建构筑物受损，作业人员3人死亡，4人受伤。
事故简图
二 事故企业基本情况
浙江昌明药业有限公司（以下简称昌明药业）。成立于2006年9月13日，企业类型为有限责任公司，注册资本5000万元，法定代表人：许凌飞。
注册地址：浙江省台州市天台县工业园区八都路1号。经营范围：原料药生产，有机化学原料制造、销售等。占地面积90余亩，现有员工280余人。
主要建设内容：本期整治内容涉及综合调节池（调节池Ⅱ）和高浓废水池（调节池Ⅰ）池上罐改造。新建设300m3综合调节池和150m3高浓废水池，每个池为50m3，分体组合共计9个，改造过程不影响实际生产，项目总预算费用为241万元。项目经昌明药业内部审批、绘制施工图后，全程由昌明药业工程部负责施工。
经核查，昌明药业“综合调节池和高浓污水池池上罐改造项目”未根据《化工建设项目环境保护设计规范》（GB50483-2019）进行设计。
三 动火审批六宗罪
1、经核查，在动火申请时，将动火作业级别初定为二级，因2021年11月20日（星期六）为节假日，根据《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）将动火作业级别升为一级。符合要求；
2、安全员张平波对动火区域附近3个不同点位进行了4次（西北侧观察井位置附近检测2次）可燃气体检测，每次检测时间为16~19秒不等，符合检测程序；
3、动火申请人对《动火作业证》上“高处作业已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飞溅措施”落实情况未经确认，不符合《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要求；
4、安排的动火监护人不符合昌明药业《特殊作业安全管理制度》（SOP-09040-03）“一级以上（含一级）动火作业现场监护人员必须具有一年以上现场工作经验且必须通过特殊作业监护人员教育培训”的要求，；
5、对已确认的“动火点30米内不应排放可燃气体”与实际情况不符合；
6、动火分析人签名人为王秀杰，与实际情况不符合；
7、《动火作业证》上的“作业责任人”在昌明药业《特殊作业安全管理制度》中没有相对应的职责。
8、调节池Ⅱ内废水经过两次取样，均测出乙酸乙酯、二氯甲烷、乙醇，并含有一定量的丙酮，经过权威检测，已形成爆炸环境。
根据调节池Ⅱ内水样检测报告和相关信息，专家组采用安托因方程、拉乌尔定律、阿马加定律、莱·夏特尔定律和Aspen（V11）等软件模拟计算出调节池Ⅱ内部已形成爆炸性气氛。
四 事故原因
1、直接原因。
在调节池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平台进行电焊作业时，溅落的火花引燃下方观察井口外逸的易燃气体。
因调节池Ⅱ内部有达到爆炸极限的可燃气体气氛，外部燃烧的能量通过拆除的废气排放管道口进入调节池Ⅱ，继而引起调节池Ⅱ爆炸。
2、事故企业主要问题。
昌明药业未有效落实安全生产主体责任，存在动火作业风险分析和管控措施不到位，安全风险辨识不到位，擅自拆除废气排放管导致易燃有害废气长时间直排大气，边生产边施工风险管控不到位等问题。
1). 动火作业安全管控不到位。在产生可燃气体的上方动火作业时未采取接火盆等措施防止火花溅落，未对观察井采取封堵措施，未安排符合公司资质要求的动火监护人，未按要求进行安全技术交底。（《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）第5.2章节和昌明药业《动火作业安全管理规程》（SOP-09101-07））
2). 安全风险辨识不到位。未有效辨识进入调节池Ⅱ的废水成份，并进行风险管控，未将调节池Ⅱ评定为易燃易爆场所，导致在调节池Ⅱ上方申请动火作业时，未将动火作业级别初定为一级并升级为特殊动火作业或直接定为特殊动火作业进行管理。
3). 擅自拆除防治污染设施。在浇筑混凝土框架时，擅自拆除调节池Ⅱ的曝气管、废气排液管、废气排放管，拆除后未采取管控措施，不正常运行大气污染防治设施，易燃有害废气未经处理长时间直排大气。
4). 未落实边生产边施工安全措施。在擅自拆除调节池Ⅱ的部分管线后，调节池Ⅱ存在泄漏易燃有害废气的情况下，企业仍然正常生产正常接纳废水，项目实施过程中，未制定边生产边施工风险管控方案和落实管控措施。
3、有关部门主要问题。
1). 天台经济开发区管理委员会。对昌明药业安全风险防控和隐患排查治理等工作监管不力；
2). 台州市生态环境局天台分局。对昌明药业开展重点环保设施和项目摸排时均未发现环保设施改造项目存在的问题，有害废气未经处理长时间直排大气的行为监督检查不力。
3). 天台县人民政府。未牢固树立安全发展理念，督促有关部门依法履行安全生产监管和生态环境保护职责不到位。
五 事故处理及责任追究
1、建议移送司法机关处理人员。
1). 王秀杰，昌明药业安环部经理助理兼“三废”处理中心主任，“综合调节池和高浓污水池池上罐改造项目”申请人，本次动火作业申请人和安全措施落实人。风险辨识不足，安排不符合规定的监护人，对事故的发生负有直接责任，建议以涉嫌重大责任事故罪移送司法机关依法追究刑事责任。
2). 季友卫，昌明药业副总经理，分管工程、安全和环保工作，对调节池Ⅱ的曝气管、废气排液管、废气排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常运行大气污染防治设施，对事故的发生负有主要责任，建议以涉嫌重大责任事故罪移送司法机关依法追究刑事责任。
3). 许凌飞，昌明药业法定代表人、总经理。未严格督促检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有责任，建议以涉嫌重大责任事故罪移送司法机关依法追究刑事责任。
4). 梁昊，昌明药业安环部工作人员，动火现场监护人。未逐项检查防火措施落实情况，责成昌明药业予以严肃处理。
5). 张平波，昌明药业安环部安全员，动火现场分析人。动火分析前未对“五合一检测仪”进行校对，对王秀杰在“分析人”一栏签名没有纠正，责成昌明药业予以严肃处理。
6). 汤兴卿，昌明药业安环部经理助理，动火作业审批人。未发现动火监护人不符合公司内部规定，未完善防火安全措施，责成昌明药业予以严肃处理。
7). 郭伟威，昌明药业安环部经理。未严格督促检查安全生产工作，责成昌明药业予以严肃处理。
8). 张能方，昌明药业工程部经理。未严格督促落实本部门安全生产工作，责成昌明药业予以严肃处理。
9). 吴海华，昌明药业工程总监。环保改造项目施工组织不规范，责成昌明药业予以严肃处理。
浙江昌明药业有限公司，对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据规定给予行政处罚。
2022年1月10日，浙江省应急管理厅根据规定对其暂扣安全生产许可证至2022年2月20日。