杭州冰雪大世界火灾调查报告

2022年6月9日9时56分许,位于杭州市临平区东湖街道望梅路588号杭州湾建材装饰城18幢二层的杭州冰雪大世界发生一起火灾事故,造成4人死亡,2名消防员牺牲,19人受伤, 建筑物过火面积600平方米,直接经济损失3057余万元。

事故发生后,时任应急管理部部长黄明作出批示,要求迅速查明原因,依法严肃追责,通报警示各地切实加强检查整治, 严防连续发生群死群伤事故,要求应急管理部党委委员、消防救援局局长琼色第一时间现场连线指挥救援工作,同时指派消防救援局总工程师周天带领工作组赶赴杭州指导火灾原因调查。
省委书记袁家军作出批示,要求迅速搜救被困人员,做好受伤人员救治,查明事故原因,举一反三,切实加强安全生产管理。省长王浩批示要求杭州市全力以赴搜寻失联人员,救治伤员,查清事故原因,依法依规处置;举一反三,抓好安全生产,维护大局和谐稳定。时任省委常委、常务副省长陈金彪, 省委常委、杭州市委书记刘捷,副省长成岳冲、王成国等省领 导也分别就事故应急处置、事故调查、吸取事故教训做好隐患排查整治等作出批示指示。省应急管理厅和省消防救援总队主要负责同志第一时间赶赴现场指挥救援,部署善后处置工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规,6月9日,经省政府同意,成立了由省应急管理厅、省消防救援总队牵头,省公安厅、省建设厅、省文化和旅游厅、省市场监督管理局、省体育局、省总工会和杭州市政府等单位有关同志参加的杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9”较大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),对本次事故实施提级调查,同时邀请省检察院派员参加,聘请消防、建设、安全等方面专家参与事故调查工作。
事故调查组认真贯彻落实应急管理部和省委省政府领导同志重要批示指示精神,坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、视频分析、模拟实验、检验鉴定、资料调阅、人员问询、专家论证等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任,查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题,提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定,杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9”火灾事故是一起较大生产安全责任事故。
一、事故有关情况
(一)事故发生经过
2022年6月9日9时19分32秒,*珍珍、*小娃、*佳园来到杭州冰雪大世界二层,开展消防管道维修施工前准备。9时21分5秒,*珍珍将电焊设备带至现场。95612秒,*珍珍开始施工。95650秒,*珍珍在冰雕区 7-F 柱处上方对消防管道实施电焊切割作业,掉落的熔渣引燃立柱北侧与冰墙之间缝隙底部的保温材料残片和装饰装修材料,32秒后火势蔓延至柱顶,沿顶棚向周边进一步扩大,产生大量浓烟,并迅速蔓延至整个杭州冰雪大世界。
(二)应急救援及现场处置情况
1、灭火救援6910时,杭州市消防救援支队余杭大队分指挥中心接到报警:杭州市临平区东湖街道望梅路588号杭州湾建材装饰城发生火灾,立即调派临平、钱江、塘栖消防救援站和东湖专职消防队10辆消防车、61名指战员到场处置。杭州市消防救援支队指挥中心接报后迅速调集特勤一站、二站、 康桥、艮山等12个消防救援站和1个乡镇专职队42辆消防车、176名指战员增援,并调集公安、卫健、供电、供气、环保等联动单位和工程机械力量到场处置。1010分,辖区消防力量到场,发现浓烟滚滚、多人被困,立即架设拉梯营救,同时组织内攻救援、堵截火势,营救被困群众。1054分,杭州市消防救援支队全勤指挥部到场,立即成立现场指挥部,划分战斗区段,实施统一指挥,按照东南西北4个战斗片区开展人员搜救和火灾扑救工作。鉴于着火建筑内部结构复杂,现场反馈还有多名群众失联,指挥部立即组织攻坚组,在水枪掩护下深入内部搜救失联群众。毛景荣和刘泽军两名消防员在深入内部搜救过程中失联。149分,参战人员搜寻到毛景荣、刘泽军2名同志,并迅速送医抢救。15时许,现场火灾被扑灭。1610分,在建筑二层搜救出1名失联人员。1850分,搜救出最后1名失联人员。
2、医疗救治。事故发生后,现场群众和消防力量共搜救出25人并送医治疗。杭州市第一时间调集省市区优质资源和力量,由浙江大学第二附属医院烧伤、创伤、急诊、耳鼻喉、普外等100余名临床专家组成救治团队,紧急开通绿色通道,制定医疗救治方案,全力以赴开展伤员救治工作。其中6人经全力抢救无效死亡(2名消防员);截至810日,在医院治疗的伤员均已全部出院。
(三)善后处置情况
事故发生后,杭州市政府立即组织属地政府及工会、公安、 卫健等部门,第一时间成立由临平区委书记、区长任双组长的火灾事故善后处置工作领导小组,下设医疗救治、善后处置等五个工作专班,统筹做好善后处置各项工作。对伤亡人员明确 “一人一专班”,落实“一对一”善后处置工作。截至 612日, 所有遇难人员已全部签订赔偿协议;所有伤员医疗救治及伤亡人员亲属安抚等各项善后处理平稳有序。
二、起火建筑及事故相关单位情况
(一)涉事建筑概况
起火建筑为杭州湾建材装饰城18幢,位于杭州市临平区东湖街道望梅路 588号,建筑主体为钢混结构,东西长159.2米,南北宽74.6米,建筑高度21.8 米,建筑面积40608平方米。该建筑地上五层,其中一至二层为商铺等经营性场所,三至五层为配套宿舍,本次发生火灾的杭州冰雪大世界租用了该建筑一层、二层部分区域,建筑面积6870.2平方米,内设北宋文化区(冰雕区)、冬奥活动区(包括冰壶区、溜冰场和轮胎滑道区等)、智能互动区、冰熊猫区、开心乐园区、求婚亭区、冰川时代区、许愿爱情区、东北雪乡体验区、飘雪区、冰爬犁区、草莓滑梯区等区域。杭州湾建材装饰城产权单位为浙江中德房地产开发有限公司(以下简称中德房产公司)。

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图 1:杭州冰雪大世界事故现场方位图
(二)事故单位基本情况
1、事故单位情况
杭州冰雪大世界,登记注册名称为杭州互动冰雪文化旅游发展有限公司,成立于2021312日,营业期限:2021312日至长期, 统一社会信用代码:91330110MA2KEEYN8L,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址:杭州市临平区临平街道望梅路 588号18288室,法定代表人:*彩霞(2021831日变更前为*谊),注册资本:1000万人民币,股东及高管人员情况:杭州互动旅游开发有限公司占股 55%、浙江冰峰冰雪文化发展有限公司占股30%、杭州华廷互动文旅产业有限公司占股15%。企业员工28人。经营范围:旅行社服务网点旅游招徕、咨询服务; 组织文化艺术交流活动;玩具、动漫及游艺用品销售;游艺用品及室内游艺器材销售;游艺及娱乐用品销售;普通露天游乐场所游乐设备销售;玩具销售;体育保障组织;文化用品设备出租;商业综合体管理服务;工艺美术品及收藏品零售(象牙及其制品除外);文艺创作;组织体育表演活动;体育赛事策划;体育用品及器材零售;体育竞赛组织;体育健康服务;从事体育培训的营利性民办培训机构(除面向中小学生开展的学科类、语言类文化教育培训);健身休闲活动;互联网销售(除销售需要许可的商品);日用品销售;游览景区管理;园区管理服务;摄像及视频制作服务;农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营;休闲观光活动;娱乐性展览; 游乐园服务。登记机关:杭州市临平区市场监督管理局。
2、事故单位建设情况
2021322日,杭州冰雪大世界以杭州互旅科技有限公司(法定代表人*谊)名义与上海玩雪人冰雕艺术有限公司签订《冰雕展及冷库出租协议》,内容为冷库建设、冰雕制作,工期为322日至512日,合同金额为647.68万元。41日,上海玩雪人冰雕艺术有限公司与聊城三升源保温材料有限公司签订《杭州冰雪大世界冷库保温工程施工合同书》,将室内楼顶、柱子及管道的保温工程分包给聊城三升源保温材料有 限公司。4 8 日,杭州冰雪大世界与杭州品越科技有限公司签订《房屋租赁合同》,承租杭州湾建材装饰城18幢一、二层部分区域。4月27日,哲华设计有限公司临安分公司以哲华设计有限公司名义与杭州冰雪大世界签订《消防设计合同》,合同金额为5万元。哲华设计有限公司临安分公司将该设计业务分包给个人,设计完成后以哲华设计有限公司名义套框出图。428日,成都碧城建筑设计有限公司出具结论为合格的《室内装修工程设计技术复核表》。随后杭州冰雪大世界申请图审, 随附材料中《装修合同》为杭州冰雪大世界与广东齐创建设有限公司签订(合同金额 165 万元,施工内容为房屋装修,签订日期为314日)。7 中旬,杭州冰雪大世界委托上海洪利消防工程有限公司杭州分公司进行消防设施改造施工。82日,浙江新时代消防技术有限责任公司出具结论为合格的《建筑消防设施检测报告》,随后杭州冰雪大世界申请消防验收。88日,杭州冰雪大世界正式营业。
在事故单位建设期间,临平区相关部门和属地街道先后接 30多次信访投诉举报,主要反映涉事单位存在审批手续不到位、消防安全隐患、噪音扰民、建筑房屋结构影响等问题。外,杭州冰雪大世界在杭州湾建材装饰城 18 幢内天井顶棚下搭建封闭吊顶。
3、消防设计审查、验收、开业等许可情况
2021年4月30日,杭州冰雪大世界通过住建部门图审系统, 申请消防设计图纸审查。57日,浙江华阳建设工程施工图审查中心(以下简称华阳图审中心)出具《浙江省建设工程施工图设计文件消防审查合格书》,明确:该项目不属于消防设计审查项目。622日,临平区住房和城乡建设局(以下简称临平区住建局)接到群众举报,反映杭州冰雪大世界存在冰雕馆未通过消防验收,保温材料不符合要求、场所内存在消防安全隐患等问题。临平区住建局现场核查后发现,杭州冰雪大世界建筑工程属于特殊建设工程,应进行消防设计审查、消防验收, 遂与图审单位沟通,要求修改《浙江省建设工程施工图设计文件消防审查合格书》,将此项目认定为消防设计审查项目,并要求杭州冰雪大世界增设火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统等消防设施。720日,杭州冰雪大世界发起重大变更图审申请。726日,华阳图审中心审查后出具《浙江省房屋建筑工程施工图设计文件重大变更审查合格书》。728日,临平区住建局通过消防设计审查出具《特殊建设工程消防设计审查意见书》(余建消审字(2021)第 0139号),结论为:合格。
82日,杭州冰雪大世界申请消防竣工验收。85日,临平区住建局工作人会同杭州冰雪大世界建设单位、设计单位、装修施工单位、消防施工单位开展现场验收检查,未发现不合格项目,当日出具《特殊建设工程消防验收意见书》(余建消验字(2021)第 0080 号),结论为:合格。8月5日,杭州冰雪大世界以告知承诺制方式取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》(余消安检字〔2021〕第 0275 号)。8月23日,余杭区消防救援大队派员现场核查,结论为:合格。
4、涉事消防管道检维修情况
2022年3月,杭州湾建材装饰城消控室负责人*醉叶发现18幢东区三楼的空中花园部分消防栓水压不足,向杭州品越科技有限公司物业经理*文充汇报,*文充交代*醉叶联系维保单位查明原因。518日,*醉叶联系自然人*洪,查明了消防栓水压不足的原因为杭州冰雪大世界内部低温导致消防管道内结 冻。530日,杭州品越科技有限公司组织会商消防管道维修事宜,决定由*洪负责消防管道维修、杭州冰雪大世界支付维修费用2.2万元。杭州冰雪大世界安排工程部主管*云鹏配合维修工作。61日,*洪安排*珍珍、*小娃、*佳园开始进场维修施工,直至69日发生事故,施工期间杭州冰雪大世界正常营业。(靠山屯的话:这位消控室值班的*醉叶还是很认真的,及时发现了问题并向领导进行了汇报,后来却因火灾发生时未能正确操作消控室设备被刑事拘留……)
(三)相关涉事单位情况
1、杭州互动旅游开发有限公司,为涉事企业股东。该公司成立于2017 1031日,营业期限:20171031日至长期,统一社会信用代码:91330101MA2AXRPTXD,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),注册地址: 杭州市莫干山路 1418-725012室(上城科技工业基地), 法定代表人:*谊,注册资本:1000万人民币。经营范围:旅游项目开发,农业休闲观光(涉及审批的项目除外),园林绿化工程施工,会务会展服务,文化艺术交流活动策划(除演出及演出中介)等。登记机关:杭州市上城区市场监督管理局。
2、浙江冰峰冰雪文化发展有限公司,为涉事企业股东、技术提供方。该公司成立于2020830日,营业期限:2020年8月30日至长期,统一社会信用代码:91330110MA2J137817,企业类型:有限责任公司,注册地址:杭州市余杭区闲林街道闲林中路1号-8807室,法定代表人:*雨良,注册资本:1000万人民币。经营范围:休闲观光活动;体育竞赛组织;体育赛事策划;咨询策划服务;会议及展览服务等。登记机关:杭州市余杭区市场监督管理局。
3、杭州华廷互动文旅产业有限公司,为涉事企业股东。该公司成立于 2020529日,营业期限:2020529日至长期,统一社会信用代码:91330103MA2HXUAJ7L,企业类型: 有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),注册地址: 杭州市下城区环城北路13911208室,法定代表人:*谊,注册资本1000万人民币。经营范围:组织文化艺术交流活动;其他文化艺术经纪代理;文化娱乐经纪人服务等。登记机关:杭州市拱墅区市场监督管理局。
4、中德房产公司,为涉事建筑的产权单位。该公司成立于2005126日,营业期限:2005126日至2025125日,统一社会信用代码:91330110770808911C,企业类型:有限责任公司,注册地址:杭州余杭区临平街道望梅路588号, 法定代表人:*宗桥,注册资本:9200万人民币。经营范围:房地产开发经营。物业管理;房屋租赁、房屋中介;市场经营管理;装饰材料、灯具、家用电器等商品销售。登记机关:杭州市临平区市场监督管理局。
5、杭州品越科技有限公司,为涉事建筑承包经营管理单位。该公司成立于 201784日,营业期限:201784日至长期,统一社会信用代码:91330110MA28WK8WX3,企业类型:有限责任公司,注册地址为:杭州市余杭区临平街道望梅5883515室,法定代表人:*说梅,注册资本:20万人民币,股东及高管人员情况:*说梅持股 55%,*得士持股 45%。经营范围:承接室内外装饰工程、机电工程、楼宇智能化工程、 水暖弱电工程施工;企业形象策划,房屋租赁等。登记机关: 杭州市临平区市场监督管理局。
6、华阳图审中心,为涉事企业装修工程设计图审单位。该公司成立于2016 年9月21日,营业期限:2020年9月1日至2024 年915 日,统一社会信用代码:52330000MJ8730744U, 社会组织类型:民办非企业单位,注册地址:杭州市余杭区南苑街道香雪路19号,法定代表人:*建富,注册资本:20万人民币。经营范围:房建一类、市政(道桥、给排水)二类建设工程施工图审查。登记机关:浙江省民政厅。
7、上海洪利消防工程有限公司,为涉事企业消防设施施工单位。该公司成立于2008116日,营业期限:2008116日至2038年1月15日, 统一 社会信用代码  913101146711219466,企业类型:有限责任公司,注册地址:上海市崇明区绿华镇富华路796121室(上海绿华经济开发区),法定代表人:*杨剑,注册资本:1000万人民币。经营范围:消防设施工程施工;施工专业作业;建设工程质量检测;检验检测服务等。登记机关:上海市崇明区市场监督管理局。
8、哲华设计有限公司,为涉事企业装修工程的设计单位。该公司成立于 20181221日,营业期限:201812月21日至长期,统一社会信用代码:91510104MA68EEK90U,企业类型:其他有限责任公司,注册地址:四川省成都市锦江区大 凉山路7721单元303010号,法定代表人:*炳林, 注册资本:9999万人民币。经营范围:工程勘察设计;房屋建筑工程;市政公用工程;水利水电工程;公路工程;建筑装修装饰工程;土石方工程;城市及道路照明工程;钢结构工程; 机电工程;通讯工程;建筑防水工程;特种工程施工与设计; 工业与民用建筑设计;城镇规划;市政工程及园林绿化工程; 建筑幕墙工程;电子与智能化工程;消防设施工程的设计、施工;工程勘察活动;工程设计活动;工程管理服务;建筑工程咨询;建筑工程总承包;销售:建筑材料。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。登记机关:锦江市场监督管理局。
9、浙江新时代消防技术有限责任公司,为涉事企业消防设施检测单位。该公司成立于1994115日,营业期限:1994115日至2024年15日, 统一社会信用代码: 9133000014292812X6,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址:杭州市拱墅区湖墅路青莎阁 1  1 单元302 室,法定代表人:*旭京,注册资本:1068 万人民币。经营范围:消防工程设计、施工,消防器材的维修、安装及技术咨询服务,消防器材、防盗器材、建筑装饰材料、五金工具的销售,建筑消防设施检测、维修、保养。登记机关:杭州市拱墅区市场监督管理局。
三、事故直接原因
(一)起火原因
202269956分,*珍珍在杭州冰雪大世界进行消防管道维修时,违章电焊切割作业,熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二层冰雕区 7-F 立柱北侧与冰墙之间缝隙下部的掉落的管道保温材料残片和装饰装修材料。
事故调查排除遗留火种、电气故障、物品自燃、人为放火等引发火灾的可能。

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 图2:杭州冰雪大世界事故现场起火部位平面图
(二)火灾迅速蔓延原因
一是杭州冰雪大世界内大量使用的聚氨酯保温材料和仿真绿植达不到不燃、难燃要求,起火后烟气蔓延速度快。二是杭州冰雪大世界及与建筑内其他区域之间防火分隔措施和防烟措施设置不到位内墙墙体采用聚氨酯夹芯彩钢板,场所内出口门采用保温门代替防火门,导致火灾发生后迅速蔓延至整个二层。三是杭州冰雪大世界擅自关闭消防设施,吸气式感烟报警系统处于关闭状态,预作用式自动喷水灭火系统未处于正常状态;室内感烟报警探测器报警后,值班人员不会处置,导致火灾未能在初期被有效扑灭。
(三)造成人员伤亡原因
一是火灾发生后,聚氨酯、仿真绿植等材料大面积燃烧, 产生了大量高温有毒烟气,释放出的可燃烟气不断聚集,发生爆燃,导致人员伤亡。二是因保温需要,建筑外墙原窗口被保温墙封闭,出入口增设保温门,呈相对密闭空间,烟气无法排出、室内能见度低,增加了人员逃生难度和消防施救难度。三是因设置多种功能游玩区并用冰墙分隔,导致室内通道迂回曲折增加了疏散距离。四是现场人员缺乏逃生自救知识和技能。
四、事故相关单位主要问题
(一)杭州冰雪大世界
1、建设审批方面未按规定办理建筑施工许可证,以虚假装修合同逃避建设施工审批许可和政府门监管;特殊建设工程未经消防设计审查,擅自开工建设。
2、建设施工方面保温材料未按规定使用A级不燃材料 火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷水灭火系统等消防设施未按设计要求设置;安全疏散设置不符合规定要求;预作用自动喷水灭火系统不具备正常使用条件;违规在原建筑内天井位置搭建吊顶,形成封闭空间,影响内部排烟。
3、安全管理方面企业日常安全管理缺失,未建立消防安全责任制,消防安全管理制度和操作规程不完善;对维修人员进入杭州冰雪大世界场地实施消防管道维修、动火作业不闻不问,未查验资质,未安排专人进行现场监管;擅自关闭火灾自动报警系统;消防安全巡查、检查不到位,营业期间违规动火作业。
(二)杭州品越科技有限公司
未明确各岗位人员的消防安全责任;未建立事故隐患排查 治理制度;未按规定与杭州冰雪大世界签订专门的安全生产管理协议,也未在《房屋租赁合同》中约定各自的安全生产管理职责,未对杭州冰雪大世界的安全生产工作实施统一协调、管理;违反规定组织无消防设施维修职业资格和电焊操作资格人员进行消防管道维修;未落实动火审批手续,未指派人员进行现场看护,未采取任何防范措施,任由施工人员私自操作
(三)中德房产公司
违规在原建筑内天井位置搭建顶棚;将杭州湾建材装饰城 经营管理发包后,对杭州品越科技有限公司经营管理活动中的安全生产、消防安全监督、检查不到位;对杭州冰雪大世界违规在原建筑内天井位置搭建封闭吊顶的行为未督促整改。
(四)上海洪利消防工程有限公司

未按照住建部门消防设计审查合格的设计图纸进行施工, 擅自改变消防设计,降低施工质量;预作用自动喷水灭火系统未施工完成就交付投入使用。

(五)哲华设计有限公司

安全疏散、防排烟等消防设计违反《建筑设计防火规范》GB 50016-2014(2018 年修订版)等有关强制性条文要求;违法出借设计资质,允许他人随意使用相关资质出具设计图纸,且未履行设计质量管理责任;盗用他人的电子签名在其公司出具的设计图纸上使用。

(六)华阳图审中心
在施工图审查过程中把关不严格,第一次图审时未按规定将杭州冰雪大世界装修工程界定为特殊建设工程;在重大变更图审中审查不力,未发现设计图纸中违反国家工程建筑消防技术标准强制性条文的内容,未要求对重大变更重新进行设计复核。
(七)浙江新时代消防技术有限责任公司
未按规定安排人员实地开展消防设施检测,出具虚假《建筑消防设施检测报告》。
五、地方有关部门和地方党委政府主要问题
(一)临平区住建局
对杭州冰雪大世界违反规定未经消防设计审查擅自施工失管。未按规定开展消防验收,对杭州冰雪大世界现场消防设施与消防设计不一致、现场保温材料与检测报告不一致、安全疏散设置不符合规定、预作用自动喷水灭火系统不具备正常使用条件等问题失察。对图审单位未按规定开展建设工程施工图审查的问题监督指导不力。未按规定督促杭州冰雪大世界办理建设施工许可证。
(二)余杭区消防救援大队

对杭州冰雪大世界开展公众聚集场所投入使用、营业前消防安全核查不细致不全面,对现场保温材料与检测报告不一致、安全疏散设置不符合规定、预作用自动喷水灭火系统不具备正常使用条件等问题失察未按规定将杭州冰雪大世界列入消防安全重点单位。在核查群众举报时,对杭州冰雪大世界采用不符合相应燃烧性能等级保温材料的情形失察
(三)临平区文化和广电旅游体育局
未积极、主动履行行业安全监管职责,指导、督促杭州冰雪大世界落实消防安全管理责任不到位。
(四)临平区东湖街道办事处
未深入贯彻落实安全生产、消防安全等法律法规,未认真履行属地消防安全责任和消防工作职责,组织开展消防安全隐患排查治理不深入,现场检查走过场,未发现杭州冰雪大世界存在的问题隐患。对消防工作重视程度不够,指导督促辖区单位落实消防安全隐患排查工作存在死角和盲区。对杭州冰雪大世界楼上居民大量的投诉举报事件重视不够,对杭州湾建材装饰城内天井违规搭建顶棚、违规封闭吊顶、违规占用消防通道等违章建筑查处不力。
(五)临平区人民政府
贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不扎实。未认真吸取国内重大火灾事故教训,对所属住建部门未认真履行消防设计审查、验收管理职责,消防救援机构未认真开展开业前消防检查、未将杭州冰雪大世界纳入消防安全重点单位管理,所属文广旅体部门未认真履行行业安全监管职责,东湖街道办事处未认真履行属地消防安全管理、违章拆除职责等问题失管失察。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡,免予追究责任人员
*珍珍,男,1998 年出生,系事发时违规电焊切割操作人员,对事故发生负有直接责任。
(二)司法机关已采取措施人员
1、*小娃,男,1979 年出生,系事发时违规电焊切割操作人员。2022611日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
2、*洪,男,1979年出生,系杭州冰雪大世界事发时无证电焊作业包工头。2022611日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
3、*文充,男,1982年出生,系杭州品越科技有限公司物业经理。2022 611日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
4、*醉叶,男,1962年出生,系杭州湾建材装饰城消控室负责人。2022 611日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
5、*国森,男,1964年出生,系杭州冰雪大世界股东、负责人。2022 611日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
6、*云鹏,男,1997年出生,系杭州冰雪大世界现场安全主管。2022 611日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
7、*慧超,男,1997 年出生,系杭州冰雪大世界电工。2022618日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。 
8.*谊,男,1982年出生,系杭州冰雪大世界股东、实际控制人。2022年6月18日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。
(三)对有关公职人员问责处理
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门等公职人员在履职方面存在的问题,移交浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查,对有关人员的党政纪处分,由省纪委省监委依规依纪依法作出处理。
(四)对有关单位问责及处罚建议
1、建议责成临平区向杭州市委、市政府作出深刻检查,并抄报省应急管理厅。
2、依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,建议杭州市应急管理部门对杭州互动冰雪文化旅游发展有限公司、杭州品越科技有限公司及其主要负责人依法予以处理。
3、建议杭州市住建部门依法对上海洪利消防工程有限公司、哲华设计有限公司、华阳图审中心,杭州市消防救援机构依法对浙江新时代消防技术有限责任公司,杭州市应急管理部门依法对中德房产公司予以处理。
七、事故防范措施建议
(一)深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神,进一步健全消防安全监管责任体系
各级党委政府特别是杭州市要迅速组织党政领导干部、部门监管人员及企业负责人,深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产、消防安全有关重要论述 和重要指示批示精神,进一步树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念,强化“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线意识, 以“抓铁有痕、踏石留印”的作风,切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各级各部门要深入贯彻落实国务院 15条、我省25条安全生产重要举措要求,进一步健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“业务相近”原则,建立健全安全生产分级分类监管机制,全面厘清各行业领域安全监管责任和边界,层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任,不断强化消防安全监管责任落实。
(二)深刻吸取杭州冰雪大世界“6·9”火灾事故教训,严格落实生产经营单位消防安全主体责任

各级各部门要紧紧抓住 企业法定代表人、董事长、总经理、实际控制人这个关键,严格督促企业主要负责人依法落实“第一主体责任”,切实执行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》赋予安全生产、消防安全的法定工作职责;要改进消防安全监管方式, 全面落实以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础、互联网+监管为支撑的监管模式。各类商贸、服务类生产经营单位要以案为鉴,坚持安全自查、隐患自除、责任自负,法定代表人要切实肩负起第一责任人责任,全面推进消防安全主体责任落实,认真履行法定消防安全义务。要对经营场所的安全出口、楼梯、疏散通道等位置配齐应急疏散指示和安全警示标志,严格落实隐患排查治理制度,定期做好各类安全设备设施、消防器材、电气系统的隐患排查和维护保养,及时消除事故隐患。
(三)健全完善建设工程消防设计审查验收管理制度,强化建设工程消防安全源头管控

建设工程消防审查验收,是加强建设工程消防安全源头管控、保证建筑安全的重要环节。加强建设、设计、施工、监理单位监督管理,项目负责人在工程设计使用年限内,承担相应的质量终身责任。认真落实政府购买施工图审查服务制度,加强审查机构监督管理,规范审查行为,提高审查质量。要完善建设工程消防设计审查验收管理制度,提高审查、验收人员业务能力。要完善建设工程施工许可管理办法,防止恶意规避施工许可办理。住建部门、消防部门要健全部门信息共享和协同配合工作机制,狠抓建设工程消防设计审查验收和公众聚集场所投入使用、营业前消防安全核查工作,不断提升消防监管合力,切实把好建设工程消防安全源头管控关。
(四)紧盯重点行业领域和重点场所,开展全省消防安全大排查大整治行动

一是立即开展室内冰雪活动场所消防安全大排查大整治行动,摸清底数,掌握产业安全风险,建档立案开展专项整治。二是深入开展消防安全“遏较大”整治行动,针 对高层建筑、地下空间、大型商业综合体、危化企业,落实“一地一案”“一企一策”,确保发生风险和事故时,能够科学施救。进一步规范民宿、农家乐日常消防安全管理。三是深入开展自建房消防安全整治行动,重点排查整治用于生产经营租住的村居民自建房,排查整治为劳动密集型企业、物流公司、配送平台配套的员工集体宿舍以及客运枢纽等重点单位。四是立即开展控亡人消防安全整治行动,重点整治用火不慎、违规用电、违章操作等违法违规行为。全面开展小型变压器、配电柜等室外输电配电设备隐患的排查,加强电器产品及其线路使用管理检查,推进电气线路改造提升。严厉打击无消防设施维修职业资格人员进行消防管道维修和违规动火作业行为。五是扎实开展工矿领域消防安全整治行动,对重点工业园区、重点行业、重点工业企业、厂房仓库进行集中整治,指导园区和企业加大消防安全设施的投入,重点打击企业违章搭建,违法改变厂房使用性质等行为,筑牢高质量发展经营本质安全屏障。
(五)广泛开展消防安全宣传教育,不断增强全民防范意识和自救互救能力

要突出抓好消防安全、安全生产宣传教育工作,并将其纳入各级各部门安全生产和消防工作目标责任考核体系,扎实开展消防安全、安全生产“进企业、进农村、进社 区、进学校、进家庭”活动,全面提升社会参与能力、全民安全 素质和社会整体安全水平。要组织开展事故现场警示教育,以案说法、现身说法,用身边事教育身边人,进一步强化属地党委政府及部门和有关企业法律意识、责任意识和安全意识。要发动群众参与基层消防的巡防、打更、宣传等活动,引导群众使用浙里办“隐患随手拍”应用,推动全社会参与清剿火患的行 动。要督促各人员密集场所切实加强安全生产教育培训,以消防控制室操作人员、电焊电气作业人员以及企事业单位一线员工为重点,经常性开展应急救援演练,强化从业人员安全意识、 岗位技能和自救互救能力。要充分利用各类媒体,大力宣传普及消防安全知识和自救逃生常识,全面提高社会公众安全素质。