绥化安达市海纳贝尔化工有限公司“12·19”乳化釜较大爆炸事故

2020年12月19日0时46分，位于绥化市安达市万宝山镇的安达市海纳贝尔化工有限公司发生一起爆炸事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失2405万元。

发生事故的格雷车间生产噻吩乙醇。

（一）主要设备

乳化釜、噻吩高位罐、反应釜、混液高位罐、甲醇高位罐、甲苯高位槽以及蒸汽分气缸等设备。

乳化釜、甲苯高位槽和反应釜主要技术参数和管理情况如下:

1.主要设备技术参数

乳化釜:设计单位是杭州华诺热力工程设计有限公司;制造单位是安徽索维机电设备制造有限公司;设计标准是GB/T 150-2011;设计压力釜内是-0.1～0.35MPa，夹套内是0.45MPa;工作压力釜内是-0.09~0.3MPa，夹套是0.4 MPa;设计温度釜内140℃，夹套150℃；工作温度为釜内130℃,夹套140'C；物料(介质)釜内是甲苯、钠，夹套内是导热油。甲苯高位槽：直径1200mm，高度1500mm，材质为不锈钢；物料(介质) :甲苯，工作温度为常温，工作压力为常压。反应鉴:直径1900mm,高度2780mm,材质为不锈钢;物料(介质) :噻吩、四氢呋哺、异戊二烯、金属钠、甲苯、环氧乙烷、噻吩乙醇，工作温度: 15~20C,工作压力为常压。

2.设备管理情况

格雷车间负责车间乳化釜、蒸汽分气缸等特种设备日常管理和故障后报修，车间主任负责对车间班长和岗位工人进行设备操作培训，岗位工人负责操作使用。机修车间负责设备维修。公司技术部负责编制设备工艺操作规程。公司设备部设备员负责每月对设备进行巡检。

（二）事故涉及工艺情况

噻吩乙醇乳化阶段正常的生产工序如下:

一是投料，先通过乳化釜(R0601，下同)人孔向乳化釜投入金属钠，再通过甲苯高位槽(位号V0601，下同)向乳化釜注入甲苯。

二是升温，通过蒸汽加热乳化釜夹套使乳化釜内温度达到103至104C。

三是保温，在关闭蒸汽加热的情况下，静置保温2小时。

四是搅拌乳化，在搅拌乳化阶段乳化釜内压力正常会升高，当超压(超过工艺要求0.06MPa)时，按《格雷项目标准操作规程》应打开乳化釜和甲苯高位槽连接管路上的甲苯注料(泄压)阀，向空置负压的甲苯高位槽进行泄压。

(一）事故发生经过

2020年12月18日晚19时,格雷车间甲班班长张春锋、操作工王志鹏等在与前班交接后，对乳化釜、反应签、甲苯高位槽等设备进行了检查并填写工作记录，将新甲苯注入甲苯高位槽备用并取样，然后对乳化釜进行反复氮气置换、投金属钠作业等操作。

21时30分左右，王志鹏对乳化釜注入新甲苯;

22时左右，王志鹏将精馏车间回收甲苯注入甲苯高位槽并对反应釜进行盐水冷却;19日0时30分，王志鹏将甲苯高位槽中的回收甲苯注入主反应釜;

0时32分，王志鹏关闭甲苯高位槽向主反应釜注料的阀门;

0时39分，王志鹏启动乳化器搅拌机;0时45分，王志鹏对乳化器搅拌机进行减速后紧急停车;

0时46分44秒，王志鹏反复调节甲苯注料（泄压）阀;

0时46分50秒，由张春锋打开乳化釜对外放空阀，王志鹏调节甲苯注料（泄压）阀，大量可见汽化物料由人孔密封处高速喷出，迅速在空气中扩散达到爆炸极限，摩擦产生静电导致瞬间闪爆，并引发乳化釜内延爆，爆炸冲击波致使乳化釜人孔盖飞出，甲苯和钠等物料燃烧物飞落至相邻车间内引燃可燃物导致火灾迅速蔓延。

(二）应急救援情况

12月19日0时48分，刘国锋、孙思佳、张凯分别逃出事故车间，刘国锋、孙思佳有不同程度烧伤，张凯腿部骨折。

0时58分，安达市消防救援大队接到报警后，立即出动指战员18人，消防车6台前往救援。

1时4分，安达市医院120急救中心接到报警电话后，立即赶往现场参与抢救。

1时20分，被困人员于宝庆从事故车间防爆间外逃生梯逃离。

2时0分，冯井龙被救出，经120急救人员确认已无生命体征。

11时20分，张春锋和王志鹏在2楼乳化釜和主反应装置附近分别被找到，经公安法医现场确认两人已无生命体征。

1时49分，安达市应急局接到安达消防救援大队报告；

2时20分，安达市政府启动《危险化学品专项应急预案》Ⅲ级应急响应。

(一）直接原因

经事故调查组现场勘查、检验检测后认定，在格雷车间噻吩乙醇生产准备阶段，乳化液（甲苯和金属钠）制备过程中，由于操作人员违章操作，造成甲苯高位槽中低沸点物料噻吩和四氢呋喃窜入乳化釜，瞬间汽化，导致乳化釜内压力急剧升高;乳化釜内汽化物料从密封失效的人孔处高速喷出，迅速在空气中扩散达到爆炸极限，摩擦产生静电导致瞬间闪爆，并引发乳化釜内延爆，爆炸冲击波致使乳化釜人孔盖飞出，甲苯和钠等物料燃烧物飞落至相邻车间内引燃可燃物导致火灾迅速蔓延，是这起事故发生的直接原因。

(二）间接原因

1.海纳贝尔公司

（1） 安全生产法律意识淡薄。

对危险化学品危险性认识不足，贯彻执行危险化学品法律法规不到位;未认真落实危险化学品安全生产专项整治三年行动、安全生产“大体检大执法大培训大曝光”行动(以下简称“四大”行动）工作要求，重生产、轻安全思想严重。

（2）未按设计施工。

未将设计单位出具的施工图变更设计图纸交付施工单位和监理单位，导致未按设计在乳化釜连接管道上安装安全阀;未按《安全设施设计专篇》要求，进行施工图设计和设备选型，将两台乳化釜减少为一台，乳化釜未安装温控系统，乳化釜人孔密封面结构由凹凸面改为人孔法兰为凹面和人孔盖为平面。

（3）变更管理严重缺失。

未严格执行公司《变更管理制度》，在格雷车间乳化工艺的反应釜甲苯物料改为精馏车间回收甲苯、注入乳化釜甲苯物料重量从520kg变为440kg等变化后，未及时修订《.格雷项目标准操作规程》。

（4）设备设施维护管理不到位。

未落实设备完好性和安全运行管理的要求，开展特种设备预防性维修不到位。乳化釜人孔螺柱螺纹严重磨损但未及时维修、更换，造成乳化釜人孔密封效果不佳;定期监（检）测生产装置动静密封点不到位，未及时消除乳化釜人孔盖密封安全隐患;乳化釜搅拌装置维修后未与乳化釜本体有效固定。

（5）操作工人岗位培训不到位。

违反《安全生产法》第二十五条规定，未按照岗位技术特点和技能要求制定培训计划，培训内容缺少工况异常偏差处理、机械完整性维修等岗位具体要求，培训学时不足，新入职员工未经有效安全教育培训即上岗作业，从业人员专业素质低，应急处置能力不足。

（6）安全生产管理不到位。

违反《安全生产法》第四条、第十九条规定，未制定格雷车间主任和反应操作岗安全职责;违反《安全生产法》第三十八条规定，事故隐患排查不深入、不彻底，部分自查出事故隐患未形成事故隐患整改清单，隐患整改不及时。

（7）应急救援管理不到位。

违反《生产安全事故应急预案管理办法》第八条、第二十一条、第三十一条、三十五条，应急救援预案编制缺乏针对性、可操作性，未经过评审、评估，日常应急预案培训、演练流于形式，事故发生后，现场人员未按应急预案进行应急处置;违反《生产安全事故应急条例》第十一条3，应急救援队伍不具备应急救援能力，未开展过系统性培训和训练。

（8）违法延长工人工作时间。

违反《劳动法》第三十六条”、四十三条4，公司实行“三班两倒”制度，工人每班工作12小时，每日工作时间超过八小时、平均每周工作时间超过四十四小时。

2.安达市市场监督管理局

督促海纳贝尔公司落实特种设备安全管理责任不到位，未及时督促企业负责人取得特种设备安全管理人员资格证书;督促企业按照“四大”行动要求开展“大体检”工作不到位。

3.安达市应急管理局

督促海纳贝尔公司按照危险化学品安全生产专项整治三年行动部署开展隐患自查自改工作不到位;对国家和省化工专家服务组检查发现的隐患问题督促整改不到位。

4.安达市开发区管委会

贯彻落实上级安排部署安全生产专项整治三年行动和“四大”行动工作不到位;日常安全监管不到位，对国家和省化工专家服务组检查发现的事故隐患，监督企业整改不到位。

5.安达市人民政府

贯彻落实上级安排部署安全生产专项整治三年行动工作、“四大”行动工作重视不够，督促开发区管委会、相关部门推进落实相关工作不到位;未按照《实施意见》规定为安达市开发区管委会设置独立的安全生产监管机构，未开展安全生产委托行政执法工作。

(三）事故性质

(一）进一步强化安全生产红线意识，推动化工行业安全发展。

绥化市各级政府及有关部门要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步落实地方属地安全管理责任和部门监管贵任。安达市作为全国53个危险化学品重点县之一，要按照《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》和我省《实施意见》，针对本地化工行业快速发展实际，加强属地监管，按规定为安达市开发区管委会设置独立的安全生产监管机构，配齐配强专职化工专业安全监管人员，授予开发区管委会委托执法权限。严格按照《化工园区安全风险排查治理导则(试行)》要求，开展安全风险排查治理，落实风险管控措施，立即整改园区内未按规定配备“双电源”问题，有效提升企业和化工园区本质安全水平。

(二）切实强化责任意识，落实行业安全监管责任。

绥化市各级市场监管部门要认真贯彻落实《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》，依法加强对特种设备使用单位尤其特种设备数量多的化工企业的安全监管。要结合本地实际，督促特种设备使用单位扎实开展安全生产整治三年行动，依法加强对特种设备使用单位安全监管，强化企业主要负责人和特种设备管理人员资质管理，通过开展行政执法检查、日常督导检查和专项整治行动等措施，督促企业及时消除特种设备安全隐患。绥化市各级应急管理部门要按照危险化学品三年专项整治行动实施方案，认真排查整治化工企业隐患问题,依法责令整改，督促企业实现隐患问题闭合管理。对涉及有关部门执法权限的，要及时移交有关部门依法处理。要加大安全生产行政执法力度，对违法违规和不落实整改措施的企业要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施。

(三)深入开展安全生产专项整治三年行动,推动企业安全生产主体责任落实。

绥化市各级政府及有关部门要结合危险化学品专项整治三年行动和“四大”行动，对辖区内各类化工企业深入开展全面整治。

一查事故企业，督促海纳贝尔公司全面排查治理事故隐患，经政府及有关部门组织验收合格后方可恢复生产。

二查安全生产责任制，督促企业严格落实法定代表人、实际控制人安全生产责任。

三查安全生产教育培训，督促企业落实特种作业人员持证上岗，坚决杜绝未参加培训或考核不合格人员上岗问题。

四查高危工艺自动化控制，督促企业加大投入，提升高危工艺自动化控制水平，有效防范误操作事故。

五查设备管理，督促企业强化特种设备和重点设备的检验检测、日常检查和维修保养，建立设备管理档案。

六查应急救援管理，督促企业科学编制、评审、评估应急预案，按规定建立应急救援队伍、配齐应急救援装备和物资、开展应急演练，加强值班值守。

七查变更程序管理,督促企业建立健全变更程序管理制度，严格履行变更管理程序。

八查精细化工企业安全风险，严格按照《精细化工反应安全风险评估导则试行)》开展风险评估。

九查试生产期间落实“三查四定”工作。

十查一线工人工作时间，防止工人疲劳作业。

(四）深刻吸取惨痛教训,深入开展事故警示教育活动。

绥化市和安达市政府要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出企业管理和政府监管存在的问题，举一反三，深入查找同行业企业问题。要召开事故现场警示教育会议，组织全市重点地区、重点企业分管安全工作负责人、化工园区负责人及重点化工企业负责人参观现场，实地感受“12-19”爆炸事故带来的严重危害。要组织制作观看事故警示教育片，播放事故现场画面，邀请相关人员现身说法，深刻剖析事故暴露出的问题和教训，增强警示教育效果。绥化市应急管理部门应当督促事故责任单位和同类企业将事故教训纳入全员安全培训重要内容，督促同类企业深刻吸取血的教训，使每位员工安全生产意识真正入心、入脑,提示警示教育同类企业杜绝同类事故重蹈覆辙。