山西省云州区（原大同县）“12·31”较大非法生产爆炸事故调查报告
2017年12月31日23时22分，云州区（原大同县）周士庄镇后铺村一从事非法生产的土炼油窝点发生爆炸事故，造成3人死亡，1人受伤。
现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)非法土炼油窝点情况
非法土炼油窝点位于云州区（原大同县）周士庄镇后铺村西、水峪路东侧的蔬菜大棚院内东北角处，占地面积约1600平方米，该蔬菜大棚院由当地村民孙天柱于2012年1月17日和后铺村签订用于发展养殖业承包合同，经营期限30年（自2012年1月17日至2042年1月17日止）。孙天柱承包后自己投资打了自备井，2013年6月12日由后埔村村委会提出申请，周士庄镇批复，报请云州区（原大同县）供电公司同意，在孙天柱承包的蔬菜大棚院内东北角安装了电容量200KVA变压器一台，型号为:S11-M-200/10。2017年8月30日孙天柱私自和非法土炼油窝点负责人杨小刚以每年5万元人民币签订转租合同，使用时间为1年（自2017年9月1日至2018年8月31日止）。
(二)非法土炼油窝点装置情况
该装置于2017年10月开始建设，2017年12月10日建成开始生产。该窝点建设有两套土法炼油设备和一套粗柴油洗涤设备，设备布局纵轴呈东西向。主要工艺为利用明火加热蒸煮油罐内废机油，使其催化、裂化、冷凝生产劣质柴油，年加工处理废机油能力约6000吨，产出劣质粗柴油约4000吨。属国家明令禁止使用的典型的非法土法炼油装置。
(三)非法土炼油窝点装置工艺情况
将外购的废机油原料储存于废机油贮槽中，按蒸煮罐容积大小一次性将废机油加入蒸煮罐中。蒸煮罐位于加热炉上部，加热炉使用原煤和蒸煮罐催化、裂化产生的不凝油气燃烧直接加热蒸煮罐。蒸煮罐中废机油加热到沸点后产生的油气进入位于蒸煮罐上部的催化、裂化塔，在催化剂及热能的作用下，发生催化、裂化反应，生成的气体产物从冷却水箱的盘管中通过，由冷却水箱中低温水冷却成液相粗油（尾）柴油，粗（尾）柴油流入贮槽储存。粗（尾）柴油贮槽中的粗（尾）柴油通过输入泵送至带有搅拌装置的粗柴油洗涤罐中，利用酸和碱进行洗涤，洗涤后静置使柴油与杂质分层，下层的杂质排放到柴油渣贮槽中，上部的柴油通过输送泵送至柴油板框压滤机中压滤，过滤后的柴油流入到柴油成品罐中外销。
(四)事故现场查勘情况
1、依据询问笔录:事故发生时现场5人。事故导致3人死亡，1人烧伤（目前正在医院治疗）。其2人死亡时位于半地下式加热炉膛南部西侧，1人死亡时位于加热炉膛南部偏东侧地面上。
2、现场共有废机油蒸煮罐4个。其中2#废机油蒸煮罐因罐内压力超限发生爆炸，卧罐两侧封头、罐底焊缝撕裂，整个罐体严重变形，罐顶部催化、裂化塔与卧罐撕裂分离，蒸煮罐内壁附着有燃烧的残渣。与蒸煮罐连接的管线撕裂、变形。蒸煮罐爆炸后向东南方向发生位移，一头在地上，一头在半地下式炉膛处。
3、为废机油蒸煮罐提供热源的燃煤、燃气炉膛全部坍塌。
4、4个废机油蒸煮罐上部敞开式简易铁罩棚坍塌。
5、1#、3#、4#废机油蒸煮罐在事故发生时未生产，罐内无废机油；事故后罐体受外力影响局部变形并轻度位移，部分相关连接管道撕裂或变形。
6、废机油蒸煮罐的部分构件、轻质屋顶面板等物品在爆炸后散落至现场东侧、北侧内及窝点围墙外约100米范围内，窝点南侧部分蔬菜大棚塑料薄膜被飞溅的火星损坏。
7、2#废机油蒸煮罐爆炸后喷溅出的物料引燃装置区周边和窝点外部东、北侧的地面枯草地着火。
8、东侧建筑面积约100平方米的简易彩钢板房屋主要用于操作人员居住、吃饭，爆炸后基本未受损坏。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故经过
2017年12月31日18时非法土炼油窝点交接班时，2#蒸煮罐内约有20立方米废机油，装置运行正常，已产出粗（尾）柴油。22时左右，2#蒸煮罐压力升高，现场操作人员打开粗柴油储罐顶部的排气口排气降压，但排气降压效果不明显，随后2#蒸煮罐内部压力急剧增高并导致爆炸事故发生。
(二)先期处置情况及事故信息接收、流转与报送情况
2017年12月31日23时22分，周士庄镇接到村干部报告，后铺村西发现火光。镇政府立即派人于2018年1月1日0时30分到达事故现场，在救火过程中发现是非法土炼油引起爆炸着火，于1月1日1时25分向县政府办公室进行了报告。县政府接到事故报告后，立即启动了应急响应，县委书记、县长立即带领安监、公安、消防、环保等部门迅速赶赴现场，进行先期处置，并于1时50分向市政府进行了报告。市政府接到事故报告后，市政府立即启动了应急响应，副市长尚建军、荆虎及安监、公安、环保、消防、商务等相关部门和专家立即赶赴现场，并于1时51分向省委、省政府、省安监局进行了报告
(三)应急救援情况
由于该起事故是一起个人非法组织的土炼油黑窝点，在生产过程中发生爆炸火灾事故，事故发生后，非法生产经营单位所有负责人及员工逃离事故现场。
指挥部决定:一是由副市长尚建军组织部分公安人员全力抓捕在逃人员，并对事故现场进行布控，实施交通管制；二是由副市长荆虎按照应急预案全力展开救援行动。并指示，抢险组全力抢险，治安警戒组要加强对事故现场安全管控和交通管制，医疗救护组，全力做好遇难人员和受伤人员救治工作，云州区（原大同县）政府全力做好后勤保障和善后工作，宣传报道组要密切关注社会舆情，专家技术组迅速对现场进行勘测，制定合理的处置方案，坚决防止次生灾害发生。在事故处置过程中，现场指挥组认真听取了专家意见建议，防止次生灾害发生，指挥市消防支队采取缓温灌注冷却法进行处置，即对爆炸点下方隐患的着火点进行冷却灌注。
现场救援行动组依据现场侦察情况，行动分两个阶段展开:
一是首战到场、迅速展开、控制灾情、救助伤员。
按照救援方案，救援组迅速作出如下救援部署:
1、做好现场警戒工作，划定爆炸点半径500米范围内警戒区域；
2、灭火组迅速将场区周围明火扑灭；
3、冷却组对分馏罐进行不间断冷却；
4、搜救组全力搜寻被困人员；
5、在罐区4个方向上设置4名观察哨并明确撤离信号，一旦发现爆炸征兆，立即撤离现场。
二是调集力量、科学研判、消灭残火。14时20分，指挥部根据现场情况，及时调整方案部署，调集2台大型机械对现场进行清理，搜寻被困人员、冷却小组继续对分馏罐进行不间断冷却。并将分馏罐转移到安全位置。经过近10多个小时的艰苦奋战，16时30分，指挥部发布，现场救援结束。环保部门依据《中华人民共和国固定废物污染环境防治法》和《危险废物转移联系管理办法》的相关规定，对现场残留物进行了处理，其中粗柴油8。73吨，劣质油22。5吨，废酸1121。49公斤，废碱112。5公斤，劣质油渣20。02吨。现场设备设施和非法建筑物，聘请有资质的第三方公司进行拆解，最终拆解废铁101。55吨，于2018年1月23日拆除完毕，恢复了现场原貌。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
2#废机油蒸煮罐由于加温温度过高且持续时间长，罐内废机油产生的大量油蒸气不能及时排出，整套装置无合理、有效排气泄压装置，导致2#废机油蒸煮罐内压力急剧增高，超过2#废机油蒸煮罐所能承受的压力，引发罐体发生爆炸破裂。
(二)间接原因
1、非法窝点情况
(1)管理情况
①该窝点没有按照相关的法律、法规、规定，向当地政府及相关管理部门进行申报，非法自筹、自建、组织生产。
②无任何安全生产意识，侥幸心理、盲目生产。没有建立任何安全生产管理制度和安全生产责任制度等；生产工艺为国家明令禁止使用的淘汰工艺，整套装置及设备未经过有资质的设计单位设计和验收；设备未经过有资质的单位制造（发生的2#废机油蒸煮罐为利旧油罐，为非压力容器）；设备未经过有资质的单位安装、施工，无任何工程施工、验收资料。
③安全生产培训教育制度不建立、不落实，管理人员、安全管理人员和技术人员无证上岗。管理人员、现场操作人员未经过相应的管理、技术培训，上岗操作人员对事故装置无明确的安全风险意识，凭口头传授经验操作，工艺指标控制随意性大。职工安全技术素质低，缺乏自救互救能力。
④没有建立健全安全生产事故应急预案和事故应对措施。
(2)技术和设计情况
①技术和设计上缺陷。该土法炼油装置使用原煤、不凝油气做为燃料的加热炉明火直接加热废机油蒸煮罐，罐内废机油受热挥发、催化、裂化产生劣质柴油，工艺上存在加热温度不宜控制的安全隐患。
②蒸煮罐无安全阀、防爆膜等应急泄压装置，只设置了2只压力表，装置上本身存在安全隐患。
③废机油蒸煮罐无应急状态性的水喷淋降温装置，当蒸煮罐超温时无应急处置措施。
④蒸煮罐热源由原煤、不凝油气燃烧提供，当装置出现超温异常情况时未及时撤离燃烧物，不能短时间内使装置降温。
⑤该装置无工艺流程、安全操作规程、操作纪录等，操作指标随意性大。
2、监管单位云州区（原大同县）人民政府、云州区（原大同县）周士庄镇政府、云州区（原大同县）周士庄镇后埔村和云州区（原大同县）经信局、安监局、国土资源局、环保局、市场局（原工商局）、云州区（原大同县）供电公司等相关部门没有严格按照法律法规规定的相关职能职责进行督促监管，日常监管不到位；隐患排查治理不彻底；非法窝点发现、取缔不及时。造成3人死亡，1人受伤。
(三)事故性质
经调查认定，云州区（原大同县）“12。31”较大非法生产事故是一起非法组织生产的较大生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和单位的处理
(一)事故中免于追究责任人员（4人）
1、郭新利，男，云州区（原大同县）人，非法窝点组织者之一，在爆炸事故中死亡。
2、2、邓长升，男，山东德州人，非法窝点从业人员，在爆炸事故中死亡。
3、孔祥朋，男，山东德州人，非法窝点从业人员，在爆炸事故中死亡。
4、孙天柱，男，云州区（原大同县）人，土地转租人，经公安局调查认为，其行为未构成重大责任事故同案犯；2017年4月4日，经解放军322医院诊断:①右肺癌（中央型肺癌），②肺门纵膈淋巴结转移，2017年4月17日转入广州医科大学附属第一医院诊断为:右肺小淋巴瘤。事故发生时，已进入癌症晚期（于2018年6月因病死亡）。
(二)司法机关已采取措施人员（8人）
1、杨小刚，男，汉族，大同市南郊区人，非法土制炼油厂投资人。2018年1月2日因涉嫌重大责任事故罪被大同市公安局刑事拘留。
2、韩殿祥，男，汉族，山东省滨州市博兴县人，非法土制炼油厂技术人员。2018年1月6日因涉嫌重大责任事故罪被大同市公安局刑事拘留。
3、孙启泉，男，汉族，山东省泰安市岱岳区人，非法土制炼油厂技术人员。2018年1月6日因涉嫌重大责任事故罪被大同市公安局刑事拘留。
4、杨春晨，男，汉族，大同市南郊区人。2018年1月2日因涉嫌窝藏罪被大同市公安局刑事拘留。
5、李素军，男，汉族，大同市南郊区人。2018年1月2日因涉嫌窝藏罪被大同市公安局刑
事拘留。
6、范建军，男，汉族，大同市南郊区人。2018年1月2日因涉嫌非法经营罪被大同市公安局刑事拘留。
7、李福录，男，汉族，大同市城区人。
2018年1月6日因涉嫌非法经营罪被大同市公安局刑事拘留。
8、范启军，男，汉族，大同市南郊区人。2018年1月6日因涉嫌掩饰、隐瞒犯罪所得、犯罪所得收益罪被大同市公安局刑事拘留。
(三)大同市纪委监委移送司法机关、给予党纪、政纪处分的人员（14人）
1、涉嫌职务犯罪，移送检察机关提起公诉的人员（2人）
(1)张国栋，男，汉族，大学本科学历，山西省云州区（原大同县）人。2007年7月加入中国共产党，2014年9月至2018年6月任云州区（原大同县）周士庄镇国土资源管理所所长。张国栋作为云州区（原大同县）周士庄镇国土资源管理所所长，负责国土巡查职责，但其在工作中不认真履行自己的职责，造成严重后果，涉嫌玩忽职守罪。依据大同市云州区（原大同县）纪委（云州纪[2018]5号）及大同县监察委员会（大监[2018]5号）文件，给予张国栋开除党籍、开除公职处分，其涉嫌职务犯罪问题移送大同县人民检察院提起公诉。
(2)吴科，男，汉族，大学本科学历，山西省云州区（原大同县）人。2012年7月加入中国共产党，2016年5月至2018年6月任云州区（原大同县）周士庄镇武装部部长（副科级），期间:2016年12月至2018年6月分管周士庄镇安全生产工作，2017年1月至2018年6月周士庄镇安全生产委员会办公室主任、周士庄镇安全监督管理站站长。吴科作为云州区（原大同县）周士庄镇武装部部长、镇安全生产委员会办公室主任、镇安监站站长，负有组织全镇综合性专项督查职责，但其在工作中不认真履行自己的职责，造成严重后果，涉嫌玩忽职守罪。依据大同市云州区（原大同县）纪委（云州纪[2018]6号）及大同县监察委员会（大监[2018]6号）文件，给予吴科开除党籍、撤职处分，其涉嫌职务犯罪问题移送大同县人民检察院提起公诉。
2、给予党纪、政纪处分的人员（8人）
(1)袁丙平，男，汉族，初中文化，山西省云州区（原大同县）人，1995年7月加入中国共产党，2017年12月至今任云州区（原大同县）周士庄镇后铺村村委会主任，周士庄镇第十七届人民代表大会代表。袁丙平作为云州区（原大同县）周士庄镇后铺村党支部委员、村委会主任，负有管理村委会全部日常工作的职责，但其在工作中不履行自己的职责，造成严重后果。依据大同市云州区（原大同县）纪委（云州纪[2018]7号）文件，给予袁丙平开除党籍处分。
（2）许云斌，男，汉族，大学本科学历，山西省大同市人，1993年8月加入中国共产党，2005年3月至今任大同市湖东开发技术总公司副总经理（副处级），期间:2015年8月兼任市委组织部派驻周士庄镇东水峪村第一书记，2017年1月兼任周士庄镇后铺村党支部书记，中国共产党周士庄镇第十五次代表大会代表。许云斌作为云州区（原大同县）周士庄镇后铺村党支部书记，负有贯彻党的路线方针政策、督促村委会开展工作的职责，但其在工作中不履行自己的职责，造成严重后果。依据大同市纪委（同纪[2018]38号）及大同市监察委员会（同监[2018]8号）文件，给予许云斌留党察看一年、撤职处分。
（3）朱华，男，汉族，大学本科学历，山西省阳高县人，1994年7月加入中国共产党，2016年12月任云州区（原大同县）周士庄镇党委书记（正科级），周士庄镇第十七届人民代表大会代表。朱华作为云州区（原大同县）周士庄镇党委书记，按照安全生产党政同责的要求，对全镇安全生产工作负总责，但其在工作中不正确履行自己的职责，造成严重后果。依据大同市云州区（原大同县）纪委（云州纪[2018]8号）文件，给予朱华党内警告处分。
（4）翟云，男，汉族，大学本科学历，山西省南郊区人，2001年1月加入中国共产党，2016年12月至今任云州区（原大同县）周士庄镇党委副书记、镇长、镇安全生产委员会主任，中共云州区（原大同县）第十二次人民代表大会代表，中共云州区（原大同县）第十二届纪律检查委员会委员，周士庄镇第十七届人民代表大会代表。翟云作为云州区（原大同县）周士庄镇党委副书记、镇长、镇安全生产委员会主任，是该镇安全生产工作第一责任人，对全镇安全生产工作负总责，但其在工作中不正确履行自己的职责，造成严重后果。依据大同市云州区（原大同县）纪委（云州纪[2018]9号）及大同县监察委员会（大监[2018]7号）文件，给予翟云党内严重警告、记大过处分。
（5）王海山，男，汉族，大专学历，山西省云州区（原大同县）人，1998年7月加入中国共产党，2004年10月至今任云州区（原大同县）周士庄镇计划生育助理员，2017年5月至今任云州区（原大同县）周士庄镇后铺村包村干部。王海山作为云州区（原大同县）周士庄镇后铺村包村干部，负有督促和指导所包的村按照镇党委、政府开展各项工作的职责，但其在工作中不履行自己的职责，造成严重后果。依据大同市云州区（原大同县）纪委（云州纪[2018]10号）文件，给予王海山党内警告处分。
（6）靳志江，男，汉族，山西省云州区（原大同县）人，大专学历，2012年9月加入中国共产党，2016年1月至今任云州区（原大同县）周士庄镇电业所所长。靳志江作为云州区（原大同县）周士庄镇电业所所长，是该镇供电工作第一责任人，对全镇供电工作负总责。但其在工作中不正确履行自己的职责，造成严重后果。依据《中国共产党纪律处分条例》第六十六条、一百二十五条以及《国家电网公司员工奖惩规定》第十二、十三条之规定，国家电网大同供电公司（同供电发[2018]8号）文件，给予靳志江党内严重警告，记大过处分。
（7）王强，男，汉族，山西省灵丘县人，大学本科学历，2000年11月加入中国共产党，2016年12任云州区（原大同县）经济和信息化局（商务局）党组书记、局长（正科级）、云州区（原大同县）打击侵犯知识产权和制售假冒伪劣商品工作领导小组办公室主任，中共云州区（原大同县）第十二次人民代表大会代表，云州区（原大同县）第十六届人民代表大会代表。王强作为云州区（原大同县）经济和信息化局（商务局）党组书记、局长（正科级）、云州区（原大同县）打击侵犯知识产权和制售假冒伪劣商品工作领导小组办公室主任，负有对全县成品油行业管理、打击侵犯知识产权和制售假冒伪劣商品的职责，但其在工作中不正确履行自己的职责，造成严重后果。依据大同市云州区（原大同县）纪委（云州纪[2018]11号）及大同县监察委员会（大监[2018]8号）文件，给予王强党内警告，记过处分。
（8）李培强，男，汉族，山西省云州区（原大同县）人，大学专科学历，1986年10月加入中国共产党，2004年9月任云州区（原大同县）安全生产监督管理局党组书记、局长（正科级）、云州区（原大同县）安全生产委员会办公室主任，中共云州区（原大同县）第十二次人民代表大会代表，云州区（原大同县）第十六届人民代表大会代表。李培强作为云州区（原大同县）安全生产监督管理局党组书记、局长、云州区（原大同县）安全生产委员会办公室主任，负有全县安全生产综合监管和落实安委会日常工作的职责，但其在工作中不正确履行自己的职责，造成严重后果。
依据大同市云州区（原大同县）纪委（云州纪[2018]12号）及大同县监察委员会（大监[2018]9号）文件，给予李培强党内警告，记过处分。
3、问责的人员（4人）
（1）牛生文，男，汉族，山西省云州区（原大同县）人，研究生学历，1985年6月加入中国共产党，2009年4月至今任云州区（原大同县）国土资源局党组书记、局长（正科级）、云州区（原大同县）党代表。牛生文作为云州区（原大同县）国土资源局党组书记、局长，负有贯彻执行国家关于国土资源工作政策法令的职责，但其在工作中没有将云州区（原大同县）国土资源局的土地巡查工作督促到位，对云州区（原大同县）“12•31”非法土炼油爆炸事故负重要领导责任。已由云州区（原大同县）纪委对其诫勉谈话。
（2）孙革，男，汉族，山西省浑源县人，大学本科学历，1988年9月加入中国共产党，2016年8月至今任云州区（原大同县）环境保护局党组书记、局长（正科级）、云州区（原大同县）人大代表。孙革作为云州区（原大同县）环境保护局党组书记、局长，负有贯彻执行国家环境保护工作的职责，但其在工作中没有将云州区（原大同县）环境保护工作落实到位，对云州区（原大同县）“12•31”非法土炼油爆炸事故负重要领导责任。已由云州区（原大同县）纪委对其诫勉谈话。
（3）白贵君，男，汉族，山西省广灵县人，本科学历，1989年9月加入中国共产党，2015年1月至今任云州区（原大同县）供电公司经理，县政协委员。白贵君作为云州区（原大同县）供电公司经理，负有贯彻落实国家电工作的职责落实到位，但其在工作中没有将云州区（原大同县）电力工作落实到位，对云州区（原大同县）“12•31”非法土炼油爆炸事故负主要领导责任。依照《中国共产党问责条例》第五条、第六条、第七条以及《国家电网公司员工奖惩规定》第十二、十三条之规定，已由国家电网大同供电公司对其诫勉谈话。
（4）苗泽田，男，汉族，山西省大同市人，大学本科学历，1991年5月加入中国共产党，2016年8月至今任云州区（原大同县）人民政府党组成员、副县长（副处级）、云州区（原大同县）人大代表。苗泽田作为云州区（原大同县）人民政府党组成员、副县长，负有协助县长分管的全县安全生产工作职责，但其工作中没有将云州区（原大同县）安全生产工作和相关部门的安全监管工作督促到位，对云州区（原大同县）“12•31”非法土炼油爆炸事故负重要领导责任。已由云州区（原大同县）纪委对其诫勉谈话。
4、建议责成云州区（原大同县）人民政府向大同市安委会作深刻检查。
五、事故防范和整改措施
（一）进一步强化安全生产红线意识。
云州区（原大同县）人民政府、市直部门、各生产经营企业要深入汲取事故的沉痛教训，举一反三，要认真贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，牢固树立安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，健全完善安全生产责任体系，严格落实企业主体责任和地方政府监管责任，坚决打击各类非法违法生产经营建设行为，认真开展安全生产大排查、大整治行动，要继续按照《大同市标本兼治遏制重特大事故工作方案》）要求，积极构建风险分级管控和隐患排查治理“双重预防机制”坚决避免此类事故再次发生。
(二)进一步加大打非治违力度。
各县区，市直有关部门要进一步加大打非治违的力度，形成高压态势，突出乡村、突出城乡结合部，突出安全监管的“盲点”部位，充分发挥群众监督举报的作用，进行“拉网式”排查和整治，对非法建设、非法生产的“黑窝点”、“小作坊”要坚决取缔，对不具备安全生产条件，存在重大隐患的企业要坚决停产整顿，并强化现场管控，落实专人盯守，严防明停暗开、假停真开，严防死灰复燃。要加大执法检查力度，对非法、违法违规等行为，严格落实停产整顿、上限处罚、关闭取缔、追究法律责任“四个一律”等执法措施。
(三)认真落实安全生产责任制。
进一步完善安全监管责任体系，压实安全生产责任，充分发挥乡镇安全监管作用，落实乡镇安全监管责任，加强源头管控和安全准入，认真开展“知责，履责”活动，严格失职追责，形成安全监管体系全覆盖。有效防范和坚决遏制非法违规行为导致的生产安全事故，切实维护人民群众生命财产安全。