曲靖市沾益区“9·03”较大起重伤害事故调查报告
曲靖市沾益区“9·03”较大起重伤害事故调查报告
2022年9月3日9时49分，沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段施工工地发生1起较大起重伤害事故，造成4人死亡，直接经济损失514.58万元。
事故发生后，省委常委常务副省长刘非、省委常委曲靖市委书记李石松、市委副书记市长李先祥高度重视，分别作出了批示指示，要求全力救治伤员，处理好善后，查清事故原因，举一反三，全面排查治理建筑领域安全隐患，坚决确保人民生命财产安全。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经曲靖市人民政府批准（曲安事故查处字〔2022〕第1号），成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住建局、市市场监管局、沾益区人民政府等部门有关人员，聘请专家3名组成的曲靖市沾益区“9·03”较大起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委市监委、市人民检察院派人参加，开展事故调查有关工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位情况
（一）项目概况
项目名称：沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段，工程地址位于曲靖市沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村。
该项目建筑总面积12121.66㎡，造价为1497.5万元，地上17层，一层为非机动车库，二层为商业用房，三层至十七层为住宅，共计90户，建成后可安置300余人，建筑高度为56.8m，框架剪力墙结构。
（二）建设单位
建设单位为沾益区龙华街道龙泉社区居民委员会，负责人李永胜，项目负责人张海昆。单位地址为云南省曲靖市沾益区龙泉社区。城乡分类代码为112，为城乡结合部。
（三）设计单位
智诚建科设计有限公司，法定代表人乔跃军，项目负责人魏建波，企业地址为贵州省铜仁市万山区仁山街道办事处大众创业万众创新产业园主楼B栋10楼B1006，成立于2018年4月4日，注册资本伍仟万元整，经营范围为法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营，法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的、经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营，法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的、市场主体自主选择经营，建设工程设计，工程咨询，工程勘察，工程施工，工程监理，建设工程项目管理，城乡规划，人防设备生产、销售、安装，园林绿化工程施工，安全评价报告、职业卫生报告、环境影响评价报告的编制，涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营，营业期限为2021年1月22日至长期。企业资质为“建筑行业（建筑工程）甲级”，可承担建筑装饰工程设计、建筑幕墙工程设计、轻型钢结构工程设计、建筑智能化系统设计、照明工程设计和消防设施工程设计相应范围的甲级专项工程设计业务，可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务，发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期为2019年11月5日，证书编号为A152007610-6/6，有效期至2024年11月5日。
（四）勘察单位
云南省曲靖市设计研究院有限责任公司，法定代表人沈先衡，项目负责人秦庆旺，企业地址为云南省曲靖市麒麟区麒麟西路193号，成立于1980年4月9日，注册资本为叁佰伍拾肆万元整，经营范围为工程总承包乙级、建筑行业（建筑工程）甲级、工程勘察专业类（岩土工程）甲级、工程勘察劳务类和市政行业（道路工程）专业乙级、市政行业（给水工程）专业丙级、城乡规划编制乙级、建筑工程及相应的工程咨询和装饰设计乙级（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为1998年1月1日至2054年11月8日。企业资质为“工程勘察专业类（岩土工程）甲级”，可承担本专业资质范围内各类建设工程项目的工程勘察业务，其规模不受限制，发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期为2016年2月4日，证书编号为B153010615，有效期至2021年2月4日。企业已通过ISO9001国际质量体系认证。
（五）监理单位
云南国开建设监理咨询有限公司，法定代表人黄平，总监阙仁洪，企业地址为云南省昆明市东风东路169号，1997年7月3日成立，注册资本为叁佰万元整，经营范围为工业与民用建筑工程的建设监理及技术咨询服务（以上范围中涉及国家专项审批的，凭有效的《许可证》、《资质证》开展生产经营），营业期限为2006年9月14日至2027年7月2日。企业资质为“房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级”（发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部，发证日期为2019年7月3日，证书编号为E153003683，有效期至2024年7月3日），可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；“机电安装工程专业资质乙级、冶炼工程专业资质乙级、化工石油工程专业资质乙级（发证机关为云南省住房和城乡建设厅，发证日期为2020年4月24日，证书编号为E253003680，有效期至2025年1月3日），可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；“人民防空工程建设监理乙级”（发证机关为云南省人民防空办公室，发证日期为2020年5月7日，证书编号为云防工监字（015）号，有效期延期至2025年5月11日），承担本行政区域内抗力等级5级及建筑面积2万平方米以下的人防工程监理业务；“设备监理甲级”（发证机关为云南省设备管理协会，发证日期为2018年12月1日，证书编号为ysx532018003，有效日期至2023年11月30日），具备石油化工工业工程设备（油气储运及管道设备）、轻工工业工程设备（食品设备）、环保工业工程设备（污水处理设备和环保基础设施设备）、水利工程设备（水资源设备）监理甲级资质。企业已通过ISO9001：2008质量体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系认证。
（六）总承包单位
云南省南江建工有限责任公司，法定代表人王红顺，项目负责人杨鸿贵，项目经理子晓宏，企业地址为云南省曲靖市沾益区龙华街道珠江源大道东侧云珠苑小区6幢，成立于1998年5月13日，注册资本为贰仟柒佰肆拾贰万零陆佰元整，经营范围为房屋建筑工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、公路工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、装饰装璜工程承包、房屋租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为2014年7月10日至长期。企业资质为建筑工程施工总承包贰级资质、水利水电工程施工总承包叁级资质、公路工程施工总承包叁级资质、市政公用工程施工总承包叁级资质、预拌混凝土专业承包不分等级、公路路面工程专业承包叁级资质、公路路基工程专业承包叁级资质，发证机关为曲靖市住房和城乡建设局，证书编号D353016161，发证日期为2021年9月6日，有效期至2022年6月30日。
（七）专业承包单位
宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司，为塔式起重机产权、安装单位，法定代表人黄娅洲，项目负责人董家华，公司地址为云南省曲靖市宣威市双龙街道文化路延长线（红星美凯龙斜对面），成立于2015年6月1日，注册资本为伍佰万元整，经营范围为工程机械购销及租赁，塔式起重机、施工升降机、物料提升机的租赁及安装拆卸，土石方工程，机电工程、地暖工程，起重设备安装工程、房屋建筑工程、市政工程、公路工程、水利水电工程、装饰装修工程、模板脚手架工程，劳务服务，园林机械设备、苗木、花卉、草种、花肥、石材销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为2015年6月1日至2025年5月31日。企业资质为起重设备安装工程专业承包叁级资质，发证机关为曲靖市住房和城乡建设局，证书编号为D353583780，发证日期为2021年3月25日，有效期至2025年11月23日。
（八）塔式起重机设备制造厂
徐州建机工程机械有限公司成立于2006年7月10日，注册地址为徐州经济技术开发区徐海路80号，法定代表人孙建， 经营范围为建筑工程机械制造、安装、维修、销售，起重机械、矿山机械制造、安装、维修、销售，电子产品销售，自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定或禁止企业进出口的商品和技术除外）。
(九)事故塔式起重机设备情况
事故设备为普通塔式起重机，型号为QTZ80（5610），生产厂家为徐州建机工程机械有限公司，有合格证书、准予出厂证明，出厂日期为2013年06月11日，出厂编号为2013062008，高度40米，最大起重量6吨。该设备最后一次交易是由宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司于2022年5月21日从曲靖市振黎建筑机械有限公司购买投入使用。
（十）检验检测单位
湖南兆鑫检验检测有限公司，法定代表人李和清，企业地址为湖南省娄底市经济开发区吉星安置基地53栋3楼，成立于2013年9月29日，注册资本为贰佰万整，经营范围为QJ2塔式起重机监督检验、QD2塔式起重机定期检验、QJ5施工升降机监督检验、QD5施工升降机定期检验、高空作业吊栏检验、起重机械安全评估、附着式升降脚手架检测，印刷服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为2013年9月29日至2043年9月28日。企业资质为综合检验机构甲类资质，获准从事以下项目的特种设备检验工作（限“两工地”QD2塔式起重机和QD5施工升降机定期检验，限“两工地”QJ2塔式起重机和QJ5施工升降机监督检验），发证机关为湖南省市场监督管理局，证书编号为TS7543005—2026，发证日期为2022年3月21日，有效期至2026年3月29日。湖南兆鑫检验检测有限公司于2022年8月20日出具事故塔式起重机检测合格报告，宣威市欣福建筑机械租赁有限公司于2022年9月2日回复整改照片。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过
2022年9月3日7时45分，宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司塔式起重机驾驶员龙再俊、信号工刘蓉进入沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段施工工地，7时57分，塔式起重机驾驶员龙再俊登上型号为QTZ80（5610）塔式起重机；8时31分，宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司3名安装拆卸工夏弄、雷红、张跃楠进入沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段施工工地，8时33分，登上型号为QTZ80（5610）塔式起重机，对型号为QTZ80（5610）塔式起重机进行顶升加高作业（塔式起重机高度53.2米）；9时49分，在顶升过程中，该塔式起重机发生平衡块、引进平台上一节标准节、上下支座、塔帽、平衡臂、起重臂、顶升套架及已安装的4个标准节先后坠落，塔身从距地面40米处折断的情形，安装拆卸工夏弄、雷红、张跃楠及驾驶员龙再俊随塔式起重机倾翻，坠落地面，现场被大量灰尘笼罩。
（二）事故应急救援情况
9月3日9时50分左右，云南国开建设监理咨询有限公司项目总监阙仁洪，云南省南江建工有限责任公司安全员袁定波、临时工易江洪听到响声后立即赶到事故现场，现场塔式起重机的塔帽掉落在地上，塔式起重机前臂已经倒塌，并且有人员受伤，9时51分，袁定波、易江洪分别拨打120、119、110报告事故情况并请求救援，同时向云南省南江建工有限责任公司项目部有关负责人和宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司负责人报告。9时52分，云南省南江建工有限责任公司办公室工作人员梁停电话向云南省南江建工有限责任公司项目经理子晓宏报告，子晓宏随即安排梁停向沾益区住建局质安站相关负责人及公司安全部门报告，10时7分，梁停向沾益区住建局质量安全监督管理站副站长念中强报告，念中强叮嘱项目部赶快向行业主管部门负责人报告，并尽快组织救援，梁停于10时39分向沾益区住建局质量安全监督管理站站长顾开昆报告。在接到项目部报告前，区住建局梅国稳副局长（主持工作）已接到常务副区长孔令德的事故救援通知。10时37分，梅国稳副局长（主持工作）向区委、区政府报告事故情况，同时沾益区住建局质量安全监督管理站站长顾开昆电话向上级主管部门曲靖市住建局安监站站长彭双勇报告事故情况。
10点20分左右，袁定波等现场人员将龙再俊救出，经120急救车辆护送至曲靖市第一人民医院进行救治。与此同时，事故塔式起重机负责人沙坤林也赶到现场，被龙华派出所民警带走配合调查。10时25分子晓宏到达现场，并找了两辆吊车进行现场救援。云南省南江建工有限责任公司项目负责人杨鸿贵从位于沾益区玉林小区家中赶往现场，协调吊车前来参与救援。
9月3日9时52分龙华派出所接到报警，接警后龙华派出所立即赶到现场进行处置，9时57分沾益消防大队指挥中心接到报警，10时11分沾益消防大队到达现场，大队指挥员第一时间向支队指挥中心、区委、政府及区总值班室报告，并要求区总值班室调集公安、应急、住建、交通、卫健、医疗等部门到场联合开展救援行动。
接到报告后，沾益区委、区人民政府立即启动沾益区生产安全事故应急预案III级响应，区委、区人民政府主要领导、分管领导迅速赶到现场，及时组织120急救中心、应急、住建、消防救援、公安、卫健、人社、龙华街道等部门开展救援处置工作，同步成立了由区委书记和区人民政府区长任双组长的事故救援处置工作领导小组，组织开展救援工作。领导小组下设现场救援、医疗救治、事故调查、善后维稳、舆情管控、责任追究、后勤保障7个工作组，按职责分工有序开展救援和善后处置各项工作。
现场工作组坚持科学施救、有序施救、安全施救，公安负责现场管控，主要负责现场安全警戒和舆情管控，卫健部门负责疫情管控和现场消杀，应急部门负责协调相关部门调集吊车等现场救援需要的其它装备，医疗部门负责伤员的救治。10时11分沾益大队调派3车15人到场，通过外部侦察后成立6个救援小组，曲靖消防支队指挥中心收到情况报告后，第一时间调派紫云路特勤站4车16人前往增援，支队带班首长代红波副支队长、值班领导董学仕副支队长带领全勤指挥部2车7人遂行出动。10时20分，第1名被困人员龙再俊被救出，10时35分至11时左右，分别救出第2名、第3名被困人员夏弄、雷红。11时05分，支队全勤指挥部2车7人和紫云路特勤站4车20人到场，支队指挥员重新调整力量和部署战斗任务，由特勤站成立6人的攻坚小组对最后1名被困人员实施抢救。11时20分，吊车到达现场。11时30分，吊车对现场倒塌的塔式起重机进行吊升作业。12时05分，最后1名被困人员张跃楠被救出。
救出的夏弄、雷红、张跃楠3人经抢救无效死亡，龙再俊受伤后被送往曲靖市第一人民医院救治，于2022年9月18日救治无效死亡。此次事故造成4人死亡。
沾益区应急管理局9月3日12时5分在国家应急指挥综合业务系统上报事故情况，曲靖市应急管理局9月3日12时49分在国家应急指挥综合业务系统上报事故情况。接到事故报告后，市委、市政府领导高度重视，主要领导就事故救援处置和汲取教训等工作分别作出批示和要求。随即市人民政府分管领导率应急、住建、公安、工会、市场监管等部门负责同志，陆续赶到事发现场指导和参与救援处置工作。
（三）善后处置情况
沾益区人民政府成立善后维稳工作组，围绕4名死者家属，协调当事人公司（云南省南江建工有限责任公司、宣威市欣福建筑机械租赁有限公司）与4名死者家属分别签订了《人民调解赔偿协议书》，赔偿款于2022年9月30日全部赔偿到位。4名死者均已火化安葬，家属思想情绪稳定，社会舆情平稳。
（四）应急处置评估结论
经事故调查组评估，该起事故发生后，应急响应启动及时，信息接收、流转与报送畅通，沾益区公安、应急、住建、消防、医院120等相关职能部门协调联动密切，处置迅速；应急救援指挥得当，调动有序，应急救援队伍（消防）训练有素、技能过硬，救援装备物资储备充分，保障到位，应急处置方案制定科学、规范，针对性强；市、县两级党委、政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，争取了第一时间快速有效处置，现场处置得当，确保了救援人员绝对安全，杜绝了次生事故发生。
事故现场如下图：
图1 事故现场全景图
图2 事故现场地面图
图3 事故现场地面图
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况（死亡4人）
1.夏弄，男，26岁，身份证号532224199612083176，户籍为宣威市倘塘镇旧堡村委会夏家箐村123号。
2.雷红，男，35岁，身份证号码530326198708164634，户籍为会泽县待补镇金牛村委会分水岭1组311号。
3.张跃楠，男，25岁，身份证号码530302199709170917，户籍为曲靖市麒麟区越州镇和平村委会舟上一村021号。
4.龙再俊，男，34岁，身份证号码530381198807101959，户籍为沾益区菱角乡旧屋鲁村民委员会簸卡10号附1号。
（二）直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）》等标准和规定统计，该事故造成直接经济损失514.58万元。其中塔式起重机损坏价值8.1万元，附属设施（脚手架、遮雨棚等）损坏价值3.05万元，死亡4人赔偿476.43万元，医疗救治费27万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
由于事故塔式起重机顶升横梁与顶升油缸连接销轴在顶升前已存在部分移位，销轴不能有效与顶升横梁左右连接板相连接，在活塞杆伸出约1.1米、把塔式起重机上部（重量约32吨）顶升约1.1米高时，顶升横梁与顶升油缸连接销轴突然滑移，活塞杆支撑点发生变化，伸出的活塞杆支撑力随即改变，使活塞杆瞬间产生弯曲，顶升横梁左端（面对顶升油缸）支撑轴由于活塞杆的弯曲随后从标准节踏步支撑面滑脱，失去支撑的塔式起重机上部起重臂、平衡臂等部件沿塔身下滑，平衡臂向下倾斜；塔式起重机上的7块配重（约15.23吨）向后移动，冲断端部横梁后坠落地面；配重坠落产生的反冲击力使平衡臂又立即向上翘起，在前后两次弯曲应力的强力冲击下，造成从上往下第四节标准节上部折断，导致上部结构全部向前倾翻坠落。
（二）间接原因
1.第三方检验机构湖南兆鑫检验检测有限公司到现场对塔式起重机进行检验检测时，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等较大事故隐患存在漏检，无检验照片、也无整改要求的情形，存在检测报告与塔式起重机设备实际状况不符的情形下就出具合格报告的情形。
2.安装单位宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司未认真履行塔式起重机出租单位安全生产主体责任，安全生产制度不健全，未在安装现场对作业人员进行安全技术交底，擅自在建筑起重机械上安装非原制造厂制造的标准节（起重机生产厂派人到现场检测确认），未配备专业技术人员和专职安全生产管理人员进行现场监督，在未编制塔式起重机顶升安装施工方案又缺乏现场安全监理监护等情况下，指派公司塔式起重机作业人员实施塔式起重机顶升安装作业，在顶升加高前未对顶升系统及连接部位进行认真检查，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴移位、止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效未及时发现，导致塔式起重机顶升过程中从上往下第四节标准节上部全部折断向前倾翻。
3.总承包方云南省南江建工有限责任公司未认真落实施工单位安全生产主体责任，尤其对租赁塔式起重机公司在安装作业施工现场的安全协调管理缺失，未严格按照相关规定，要求安拆单位配备足够的特种作业人员，对现场作业人员未按操作规程作业监督检查督促不到位。
4.监理单位云南国开建设监理咨询有限公司未认真落实监理单位安全生产主体责任，履行安全监理职责不力，未督促安拆单位配备足够的特种作业人员，对塔式起重机安装、拆卸、顶升等过程中存在的安全隐患未及时检查发现和督促整改到位，未到现场监督安装单位按操作规程作业，未对检测单位的检测行为进行过程监督，且事发时也未安排监理人员在顶升作业现场监理旁站。
5.曲靖市沾益区龙华街道龙泉社区居委会作为建设单位，该事故工地复产后，未认真履行安全生产监管主体责任，未严格督促施工单位、监理单位等按照各自的安全管理责任，进行安全责任明确和细化。检查督促项目参建单位安全生产现场协调管理和安全隐患排查治理不力。
6.沾益区龙华街道办事处未按照“党政同责、一岗双责”的要求，认真落实属地安全监管责任，责任压实不到位。存在重危险化学品、非煤矿山、工矿商贸等领域的安全监管，轻建筑安全监管的认识差异，对建筑行业安全监管责任检查督促不力，只限于打招呼、发文件、打电话告知等，缺乏实际有效的监管手段，安全隐患排查不到位，对建筑行业安全隐患排查不深入、不细致，尤其对建筑行业的特种设施设备、重点危险区域等检查督促不力。
7.沾益区住房和城乡建设局及沾益区建设工程质量安全监督管理站未认真按照“三管三必须”要求，严格履行建筑行业安全监督管理责任，对事故塔式起重机在使用登记环节中的安装、检测、验收和登记资料审核把关不严，未针对实际情况制定建筑起重机械产权告知、备案登记等工作制度和工作流程，特别是现场核查存在疏漏；在建设工程质量安全监督管理中，也仅依赖建筑起重机械产权单位对申报资料真实性的承诺，对该事故施工工地的塔式起重机作业存有重大安全设备隐患监督检查执法不到位。
（三）事故性质
经调查认定，此事故是一起较大起重伤害生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）对有关责任单位的处罚建议
1.宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司。该公司是沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区一标段施工工地的专业分包方（塔式起重机租赁和安装单位）。该公司未认真落实塔式起重机出租单位安全生产主体责任，安全生产制度不健全，承建的塔式起重机安装、顶升现场组织混乱，在未编制塔式起重机顶升专项施工方案和施工单位安全员、监理单位监理员没有到场监督实施的情况下，指派公司塔式起重机驾驶员及安拆人员进场从事塔式起重机顶升作业，致使操作人员在作业过程中引发塔式起重机倾翻事故。对事故的发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予罚款49万元（肆拾玖万元整）。
2.云南省南江建工有限责任公司。未认真落实项目总承包施工企业的安全生产主体责任，未认真审核事故塔式起重机安装单位的资质文件、施工组织设计以及塔式起重机安装等施工方案，对租赁公司缺乏有效的监管，对事故塔式起重机安装、顶升、使用等情况监督管理不力。对事故的发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予罚款49万元（肆拾玖万元整）。
3.湖南兆鑫检验检测有限公司（第三方检验机构）。派出曲靖分支机构检测员倪春芳、李炫剑和资料员张丽艳3人到现场对事故塔式起重机进行整体检测检验中，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等事故隐患点漏检，对已检验检测出的隐患整改情况未进行确认，就出具检验检测合格报告（在主检栏签字的是倪春芳和李炫剑）。属情节严重。对事故的发生负有直接检测责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局商请发证机关依法吊销机构资质。
4.云南国开建设监理咨询有限公司。未认真履行监理单位安全生产主体责任，履行安全监理职责不力，监理制度落实不到位，管理手段弱化；监理旁站管理不规范，特别对事故塔式起重机作业安全监理旁站不到位；对施工单位提供事故塔式起重机安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员操作证以及事故塔式起重机的安装、拆卸、顶升专项施工方案等相关资料审查把关不严；对塔式起重机安装、拆卸、顶升等过程中存在的安全隐患未及时巡查发现和督促整改到位，并采取有效措施；且事发时未安排监理人员在顶升作业现场监理旁站。属情节严重。对事故的发生负有主要监理责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法降低资质等级。
（二）对有关责任人的处理建议
1.宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司塔式起重机司机龙再俊，安装拆卸工夏弄、雷红、张跃楠在事故当天进入工地，于7时57分至8时33分陆续登上型号为QTZ80（5610）塔式起重机进行安装作业，在云南国开建设监理咨询有限公司监理员和云南省南江建工有限责任公司安全管理员未到现场的情况下，按公司要求进场从事塔式起重机顶升作业，导致该塔式起重机于9时49分发生倾翻。对事故的发生都负有直接责任，鉴于4人均已在此次事故中死亡，建议不再追究相关责任。
2.董家华，男，宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司法定代表人黄娅洲授权委托董家华为宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司全权代表，行使公司所有权、承担公司所有责任，为公司实际主要负责人，未认真履行塔式起重机出租单位安全生产主体责任，塔式起重机安装、顶升现场组织管理不到位，在未编制塔式起重机顶升专项施工方案和施工单位安全员、监理单位监理员没有到场监督实施的情况下，指派公司塔式起重机驾驶员及安拆人员进场从事塔式起重机顶升作业。对事故的发生负有主要领导责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关立案查处。
3.沙坤林，男，宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司事故塔式起重机施工负责人，未认真履行出租单位安全生产主体责任，对塔式起重机顶升现场组织管理缺位，在塔式起重机租赁、安装、顶升等过程中未认真贯彻落实安全生产管理职责，在未编制塔式起重机顶升专项施工方案和施工单位安全员、监理单位监理员没有到场监督实施的情况下，指派公司塔式起重机驾驶员及安拆人员进场从事塔式起重机顶升作业。对事故的发生负有直接领导责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关立案查处。
4.倪春芳，男，湖南兆鑫检验检测有限公司曲靖分支机构检测员（经理），对事故塔式起重机进行整体检测检验中，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等事故隐患点漏检，对已检验检测出的隐患整改情况未进行确认，就签字出具检测合格报告（在主检栏签字的是倪春芳和李炫剑）。属情节严重。对事故的发生负有直接检测责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局商请发证机关依法吊销其起重机械检验检测资格。同时，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关立案查处。
5.李炫剑，男，湖南兆鑫检验检测有限公司曲靖分支机构检测员，对事故塔式起重机进行整体检测检验中，对顶升横梁与顶升油缸连接销轴止退挡板固定螺栓断裂脱落、止退挡板失效等事故隐患点漏检，对已检验检测出的隐患整改情况未进行确认，就签字出具检测合格报告（在主检栏签字的是倪春芳和李炫剑）。属情节严重。对事故的发生负有直接检测责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十三条之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局商请发证机关依法吊销其起重机械检验检测资格。同时，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关立案查处。
6.王红顺，男，云南省南江建工有限责任公司法定代表人，未严格落实主要负责人安全管理职责，安全生产工作安排部署不力。对事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。
7.杨鸿贵，男，云南省南江建工有限责任公司项目负责人，对现场事故塔式起重机租赁和安装过程监管不力；未认真审核事故塔式起重机安装单位的资质文件、施工组织设计和安装、顶升专项作业方案。对事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。
8.子晓宏，男，云南省南江建工有限责任公司项目经理，对塔式起重机联合验收和资料审核把关不严；未指派专职设备管理人员和专职安全管理人员对事故塔式起重机安装、顶升、使用等情况进行现场监督管理和检查。对事故的发生负有直接领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（二）项之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法给予处上一年收入40%的罚款。
9.袁定波，男，云南省南江建工有限责任公司安全员，履行安全生产管理责任不到位，落实安全教育培训、安全督查检查等工作不到位；组织塔式起重机联合验收时，对联合验收不合格的项目内容没有采取有效措施整改到位。对事故的发生负有管理责任，建议由曲靖市住房和城乡建设局督促云南省南江建工有限责任公司按照公司内部有关规定进行处理。
10.阙仁洪，男，云南国开建设监理咨询有限公司法定代表人黄平（董事长兼总经理）授权委托担任沾益区龙华街道龙泉社区椒树上村安置小区工程项目的项目负责人，以委托方名义履行监理职责，对该工程项目实施组织管理，依照国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对涉及使用年限内的工程质量承担相应终身责任，其法律后果由授权方云南国开建设监理咨询有限公司承担，为云南国开建设监理咨询有限公司项目总监理工程师。对施工单位提供事故塔式起重机制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等文件，安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员操作证以及事故塔式起重机安装、拆卸、顶升专项施工方案等相关资料审查把关不严；事发时未安排监理人员在顶升作业现场监理旁站。属情节严重。对事故的发生负有监理直接领导责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法吊销其执业资格证书。
11.刘建海，男，云南国开建设监理咨询有限公司监理工程师，对事故塔式起重机安装、顶升情况在监理日志上记录不详实；对塔式起重机安装、拆卸、顶升等过程中存在的安全隐患未及时巡查发现和督促整改到位，并未采取有效措施；监理旁站不到位，事发时未在顶升作业现场监理旁站。属情节严重。对事故的生发负有监理直接责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由曲靖市住房和城乡建设局依法吊销其执业资格证书。
（三）建议给予党政纪处分的责任人员
1.孔令德，男，中共党员，沾益区区委常委、常务副区长，对全区建筑施工安全生产工作领导不力，对沾益区住房和城乡建设局建筑起重机械安全监督管理工作监督不到位。对事故的发生负有一定领导责任，建议给予谈话提醒，并作出深刻书面检查。
2.梅国稳，男，中共党员，沾益区住房和城乡建设局党组成员、副局长（主持工作），对全区建筑施工安全生产监管工作领导不力，落实行业监管责任有差距。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予书面诫勉问责。
3.张七保，男，中共党员，沾益区住房和城乡建设局党组成员、副局长，分管建筑施工安全工作，未认真贯彻落实《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）及相关规范标准，对全区建筑起重机械安全监督管理工作领导不力，对分管质安站的建筑起重机械安全监督工作指导不到位、监督检查不力；分管期间没有组织分管科室人员对事故发生工地进行安全检查，只是要求分管科室对每个工地进行安全检查。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。
4.顾开昆，男，中共党员，沾益区建设工程质量安全监督管理站站长，负责辖区内建筑行业质量安全监督管理，对辖区建筑行业的安全监管如何管、怎么查缺乏有效的监管手段；执行落实建筑行业安全监管、督促检查、备案审核审批工作不到位，对椒树上村安置小区一标段项目查出的安全隐患没有跟踪监督落实并采取有效整改措施。对事故的发生负有重要监管责任，建议给予党内警告处分。
5.念中强，男，中共党员，沾益区建设工程质量安全监督管理站副站长、监督一组组长，负责椒树上村安置小区一标段项目的安全监督管理，未认真执行落实《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）、《建设工程安全生产管理条例》及相关规范标准，2022年9月1日检查椒树上村安置小区一标段项目期间，对检查出的安全隐患虽下达了《隐患限期整改通知书》，但因施工单位项目经理及现场管理人员不在现场，下达的《隐患限期整改通知书》被检查单位负责人没有签收，只是现场口头告知建设单位张东明和监理单位刘建海，叫其组织各参建单位下周一（9月5日）进行约谈，也没有对下达的《隐患限期整改通知书》进行跟踪监督落实并采取有效整改措施，导致9月3日发生事故。对事故的发生负有直接监管责任，建议给予党内严重警告处分。
6.范育园，男，中共党员，沾益区建设工程质量安全监督管理站副站长、监督一组组员，协助监督一组组长念中强负责椒树上村安置小区一标段项目的安全监督管理，未认真执行落实《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）、《建设工程安全生产管理条例》及相关规范标准，对2022年9月1日椒树上村安置小区一标段项目查出的安全隐患没有跟踪监督落实并采取有效整改措施。对事故的发生负有直接监管责任，建议给予党内警告处分。
7.杨家斌，男，群众，沾益区建设工程质量安全监督管理站监督一组组员，协助监督一组组长念中强负责椒树上村安置小区一标段项目的安全监督管理，未认真执行落实《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）、《建设工程安全生产管理条例》及相关规范标准，对2022年9月1日椒树上村安置小区一标段项目查出的安全隐患没有跟踪监督落实并采取有效整改措施。对事故的发生负有直接监管责任，建议给予政务警告处分。
8.赵学华，男，中共党员，沾益区龙华街道党工委副书记、办事处主任，负责街道党政工作，属地安全生产监管主要负责人，对辖区内建筑起重机械安全监督管理工作领导不力，对街道城乡建设规划服务中心建筑起重机械安全监督管理工作监督不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予书面诫勉问责。
9.王珽，男，中共党员，沾益区龙华街道办事处副主任，分管经济、安全生产、住建、自然资源等工作，对分管街道城乡建设规划服务中心建筑行业安全监督管理工作督促检查落实不到位，椒树上村安置小区项目复工后，对项目施工安全督查检查、隐患排查不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。
10.王宏飞，男，中共党员，龙华街道办事处城乡建设规划服务中心办公室主任，执行落实辖区内建筑行业领域安全生产监督管理工作不到位，对辖区内建筑行业安全检查、隐患排查不到位，特别是对椒树上村安置小区项目安全检查、隐患排查不到位。对事故的发生负有直接监管责任，建议给予党内严重警告处分。
11.李永胜，男，中共党员，沾益区龙华街道办事处龙泉社区居民委员会总支书记、主任，作为建设单位主要负责人，对本社区拆迁安置小区建设项目的安全监管缺乏足够的思想认识和有效的监管手段，对本社区拆迁安置小区复工期间安全问题，大多采取口头交代，督促整改不力。对事故的发生负有监管责任，建议给予批评教育。
12.桂腾欢，男，群众，沾益区龙华街道办事处龙泉社区居民委员会副主任兼安全员，作为建设单位安全生产负责人，对本社区拆迁安置小区复工期间存在的安全隐患排查不到位，督促整改不力。对事故的发生负有监管责任，建议给予批评教育。
13.张海昆，男，中共党员，沾益区龙华街道办事处龙泉社区居民委员会椒树上村居民小组组长，主要负责本小组拆迁安置小区建设的项目安全监管，对本小组拆迁安置小区复工期间存在的安全隐患排查不到位，督促整改不力。对事故的发生负有监管责任，建议给予批评教育。
（四）建议作出书面检查的单位
1.沾益区委、区人民政府向曲靖市委、市人民政府作出深刻书面检查。
2.沾益区住房和城乡建设局、沾益区龙华街道党工委、办事处向沾益区委、区人民政府作出深刻书面检查。
3.沾益区龙华街道龙泉社区居民委员会向龙华街道党工委、办事处作出深刻书面检查。
六、事故防范和整改措施
为深刻汲取事故教训，举一反三，切实加强建筑施工安全生产管理，严格落实企业安全生产主体责任，促进全市建筑施工行业安全发展，严防同类事故再次发生，提出如下防范和整改建议：
（一）强化政府属地安全生产管理责任。沾益区各级政府要深刻汲取事故教训，认真学习习近平总书记关于安全生产重要指示和省、市领导对此次事故的重要批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，强化安全生产底线思维和红线意识，充分认识到建筑行业的高风险性，把安全生产工作摆在更加突出的位置，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，按照《地方党政领导安全生产责任制规定》和“三管三必须”工作要求，加强辖区建筑企业危大工程专项方案编制、审核、论证、审批、验收等各环节的监督管理，抓实建筑企业建筑起重机械、深基坑、高支模、脚手架、高处作业、有限空间作业等高风险作业环节隐患排查整治。进一步强化组织协调、监督检查和问题整改，进一步压实行业监管责任、属地管理责任和企业主体责任，采取强有力措施，强化建筑企业的安全管理和安全培训、隐患排查治理和施工现场管理整治。以安全生产专项整治三年行动为契机，保持“打非治违”高压态势，全面开展建筑行业“打非治违”工作，及时化解重大隐患和问题，切实做好建筑施工安全生产工作。
（二）强化行业主管部门安全生产监管责任。沾益区住建部门要严格落实行业监管责任，督促建筑施工相关企业落实主体责任。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，严格要求建筑工程建设、勘察、设计、施工、监理等参建单位遵守法律法规，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续，督促全区建设行业相关单位加强建筑企业危险性较大的分部分项工程安全教育、安全培训、安全管理。要深刻汲取事故教训，强化建筑起重机械使用和监管，深入开展建筑起重机械的安全隐患排查治理。重点检查建筑起重机械安装拆卸前的专项施工方案编制、审批和组织实施以及安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案编制情况；正在使用的建筑起重机械办理备案和使用登记情况；建筑起重机械安装、拆卸安全施工技术交底、现场安装后的检测报告及安装工程验收情况；各项安全防护装置符合产品标准、安全使用要求情况和定期检查、维护及保养情况；建筑起重机械安装拆卸资质、安全生产许可证以及安装拆卸工、司索信号工、司机等特种作业人员持证上岗、上岗前接受针对性的安全教育情况等。同时，要严格督促落实施工现场安全管理，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，强化对本行业本领域企业的督查工作，突出建筑起重设备的备案、安拆、顶升、交底、维保、检验检测等过程的监督管理，加强高支模、深基坑、脚手架、高边坡等重点部位的巡查排查，确保施工现场安全风险降到可控范围，坚决遏制建筑行业领域类似事故的发生。要以此次事故教训为契机，加强《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定的宣传力度，建立完善安全宣传长效工作机制，加强对建筑企业安全教育培训的监督检查，尤其是加强对施工单位、监理单位等重点单位、重点人员安全教育培训的监督检查，及时组织开展全区建筑企业的安全生产警示教育，采取会议、小视频、宣传展板、观看事故案例等多种形式，督促指导全区所有在建工地参建单位进一步加强对建筑施工作业人员的安全生产警示教育，提高建筑企业和作业人员的安全意识和防范技能。
（三）落实企业安全生产主体责任。建筑企业参建单位要进一步落实安全生产主体责任，要建立健全安全生产管理制度，将安全生产责任落实到岗位，落实到个人，用制度管人、管事。沾益区龙华街道龙泉社区居委会和建设工程项目管理单位要切实强化安全责任，督促施工单位、监理单位和各参建单位加强施工现场安全管理。云南省南江建工有限责任公司要依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全管理，尤其要强化对起重机械设备安装、使用和拆除全过程安全管理；要组织开展建筑起重机械的安装、顶升、拆卸等作业进行专项检查，严把方案编审关、严把方案交底关、严把方案实施关、严把工序验收关；要进一步健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对起重机械、模板脚手架、深基坑等环节和部位应重点定期排查巡查，发现隐患及时消除；要和参建单位强化协作，明确安全责任和义务，确保生产安全有人管、有人负责。云南国开建设监理咨询有限公司要严格履行现场安全监理职责，按规定配备足够的、具有相应从业资格的监理人员，强化对起重机械设备安装、使用和拆除等危险性较大的分部分项工程监理；要严格审核建筑起重机械安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；要严格审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，并监督安装单位执行建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案情况；要定期开展监督检查建筑起重机械的使用情况，发现存在生产安全事故隐患的，应当要求限期整改或要求停止施工，拒不执行的应及时向住建部门报告。宣威市欣福建筑机械租赁有限责任公司要认真总结此次事故教训，举一反三对作业现场和机械设备的安全隐患进行全面排查，细化起重机械作业等危险工种专项操作规程，健全完善企业安全管理规章制度、安全管理台账、安全操作规程；要按照规范要求对建筑起重机械设备进行维修保养，按规定定期开展检测并积极配合专业检测机构出具符合规范要求的检验报告，确保机械设备状况完好；按要求编制建筑起重机械安装、顶升、拆卸工作专项施工方案，并严格履行审核、批准及告知程序，完善建筑起重机械安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案；建立健全全员安全生产责任制，督促作业人员严格执行操作规程，加强对现场作业人员安全技术交底和特殊作业人员持证上岗培训。
（四）强化建筑企业安全教育培训。施工、监理、安装等建筑企业参建单位要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》等有关法律法规规定，组织开展建筑从业人员和安全管理人员经常性安全教育培训，落实“三级”安全教育培训，重点针对建筑施工人员流动性大的特点，强化从业人员和安全管理人员安全技术和操作技能教育培训，注重岗前安全教育培训，做好施工过程安全交底。要加强从业人员和安全管理人员尤其是从事建筑企业特殊工种、危大工程作业人员和安全管理人员的针对性安全教育培训，切实增强建筑从业人员和安全管理人员安全意识，提高企业本质安全管理水平。