四川省爱众能源工程有限公司“8·3”较大中毒和触电事故调查报告

2022年8月3日15时16分，四川省爱众能源工程有限公司在凉滩电站3号机组恢复专用冲砂通道项目施工作业时发生一起较大中毒和触电事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失408.1万元。事故发生后，省委书记王晓晖，省长黄强，副省长罗强、胡云，市委书记张彤、市长赵波等领导先后作出批示，要求全力救治伤员，做好善后工作，查明事故原因，依法从严追责问责，举一反三开展安全生产大排查、大整治，坚决杜绝各类生产安全事故。2022年8月4日，省安委会对本事故查处实行挂牌督办。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，广安市人民政府成立了以副市长文阁任组长，市应急局、市公安局、市总工会、市水务局、市住房城乡建设局、市市场监管局和前锋区人民政府相关同志参加的四川省爱众能源工程有限公司“8·3”较大事故调查组，同时聘请危化、水利、建筑施工等方面专家参与事故调查，并邀请广安市检察院派员参加。广安市纪委监委同步成立事故追责问责审查调查组，开展追责问责审查调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故发生单位情况。

四川省爱众能源工程有限公司（以下简称“爱众能源工程公司”）是四川广安爱众股份有限公司（以下简称“爱众股份公司”）全资子公司，成立于2007年4月28日，注册资本4600万元，统一社会信用代码：91511602660288919Y，法定代表人：夏某友，公司地址：广安市广安区渠江北路44号。公司主要经营范围：建设工程设计、施工、勘察，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验，工程管理服务等。

爱众能源工程公司下设机电维修部、工程管理部、安全环保部等10个职能部门，夏某友为董事长，主持全面工作；张某为总经理，主持公司生产经营全面工作；李某勇为副总经理，分管工程管理部、机电维修部；吴某为总经理助理，分管安全环保部；张某为机电维修部经理；刘某峰为工程管理部经理；陈某为党群纪检部经理、安全环保部负责人。

（二）事故相关单位情况。

1.凉滩电站

凉滩电站是爱众股份公司电力事业部（以下简称“爱众电力事业部”）下属单位，为非独立法人单位。电站位于与渠县交界的广安市前锋区广兴镇境内渠江河畔，建于1982年，距广安市区65公里。周某云、王某峰为电站副站长，周某云主持电站全面工作。电站设有安全生产领导小组，周某云为组长，王某峰为副组长。

2.爱众电力事业部

爱众电力事业部是爱众股份公司下属事业部，成立日期：2002年11月19日，统一社会信用代码：91511600744687327X，类型：股份有限公司分公司，营业期限：长期，负责人：黄某华，地址：四川省广安市广安区渠江北路44号。经营范围：供电、电力仪表校验、安装等。电力事业部负责水力发电、变电和供电业务。电力事业部设有安全管理部、工程管理部、发电售电部等14个职能部门，由发电售电部对凉滩电站、四九滩电站2个直营电站实行专业化管理。黄某华为党委书记、总经理；欧某修为副总经理，分管凉滩电站、发电售电部；何某为发电售电部经理。

3.爱众股份公司

爱众股份公司成立于1993年3月23日，公司统一社会信用代码：91511600711816831P。类型：股份有限公司；营业期限：长期；法定代表人：余正军；地址：四川省广安市广安区渠江北路；注册资本12.32亿元。公司内设11个部门，下设水电气3个事业部，拥有32家一级子公司，在册员工2267名，主营水力发电、供电、天然气供应、生活饮用水、新能源开发、股权投资。

（三）工程项目基本情况。

1.工程项目立项情况

凉滩电站因鱼评要求需恢复3号机组冲砂功能。

2021年7月25日，凉滩电站向爱众电力事业部提出“凉滩电站3号机组恢复冲砂功能工程”（以下简称“3号机组恢复冲砂工程”）申请，爱众电力事业部评审、立项，审议同意直营单元委托爱众能源工程公司按照EPC模式（含设计）组织实施，完工时间定于2022年4月30日前，由生产技术部按程序上报爱众股份公司纳入2022年直营单元资本性投资计划。

根据爱众股份公司《关于认真做好2022年度经营计划编报工作的通知》（爱众企管〔2021〕32号）安排，爱众电力事业部报送了2022年固定资产投资计划，其中3号机组恢复冲砂工程计划投资130万元。

2.工程设计审批情况

2022年2月16日，爱众股份公司将该项目纳入2022年度生产类工程投资计划，并经六届董事会第29次会议审议通过。

2022年2月22日，爱众能源工程公司市场营销部收到爱众电力事业部《凉滩电站3号机组恢复专用冲砂通道工程投资计划通知单》，2月23日将该项目实施审批表（施工任务下发）传至工程管理部。

2022年5月7日，爱众能源工程公司委托智诚建科设计有限公司承担“3号机组恢复冲砂工程”的设计任务，并签订设计合同。3号机组恢复冲砂工程设计主要内容为：1.冲砂闸门启闭机控制柜更换；2.冲砂闸检修闸门、工作闸门防腐；3.冲砂闸检修闸门水封更换；4.拆除3号水轮发电机组；5.3号机组油、水、气管路拆除及孔洞封堵；6.3号机组尾水闸门拆除。

期间，爱众电力事业部未将该项目报有管辖权的水行政主管部门备案。

3.工程施工组织情况

工程管理部收到项目实施审批表后，分管副总李某勇、工程管理部刘某峰、陈某均和机电维修部张某、顾某权多次碰头商议，于2022年6月6日达成初步意见，3号机组恢复冲砂工程由公司自建，公司机电维修部组织实施。项目分机组拆除部分工程（设计内容4、5项）和建筑部分工程（设计内容1、2、3、6项）两部分。机组拆除部分由张某直接组织工人实施，2022年6月7日开工，7月6日竣工移交。建筑部分工程由谯某忠班组实施，7月24日至8月3日，谯某忠班组进场完成了拆除墙砖地砖、清除垃圾等工作。由于井底油污较多，清洗难度大，班组现场负责人陈某荣决定使用通用稀料清洗油污。

（四）通用稀料相关情况

1.通用稀料的主要成份及理化特性

通用稀料的主要成分为二氯甲烷，无色透明液体，有芳香气味，沸点39.8℃；微溶于水，溶于乙醇、乙醚。对人体有麻醉作用，主要损害中枢神经和呼吸系统。急性中毒：轻者可有眩晕、头痛、呕吐以及眼和上呼吸道粘膜刺激症状；较重者则出现易激动、步态不稳、共济失调、嗜睡，可引起化学性支气管炎；重者昏迷，可有肺水肿。

2.通用稀料的购买过程

涉事批次通用稀料的源头来自重庆天原化工有限公司（以下简称天原公司）生产的二氯甲烷，重庆勤舟化工产品有限公司从天原公司进货后，转卖给重庆瑞泊莱制药有限公司（以下简称瑞泊莱公司），在转卖时检验结果均显示合格。

瑞泊莱公司对使用二氯甲烷清洗制药罐体后的液体物质进行蒸馏分离，得到主要成分为二氯甲烷（含量约为92%）和水的回收溶剂。瑞泊莱公司吕某强等人直接将回收溶剂卖给个体户周某江，周某江又将回收溶剂出售给廖某岗，廖某岗应广安区“三峡油漆门市”老板许某贵的要求，在重庆市巴南区花溪新村14附40号的门市里自行用桶分装后，发货给许某贵。

2022年7月27日下午，陈某荣从许某贵处购买3桶外包装为光华涂料的通用稀料并带回凉滩电站用于施工现场的油污清洗，8月3日使用该通用稀料时，发生事故。

（五）事发地气象情况

8月3日白天，前锋区晴间多云，当日最高气温普遍超过40℃，局地超过42℃。

（六）现场勘验和司法鉴定情况

1.现场勘验情况

现场位于凉滩电站厂房区3号机房。机房入口位于天桥上竖井顶部，由铁栅栏门进入竖井，为平行双跑楼梯，由此楼梯可下至机房值班层东侧。

3号机房分为上中下三层，上层为值班层，中层为发电机

凉滩电站厂房区3号机房概貌图

层,下层为低位油箱层。值班层地面距竖井顶部天花板高为2566cm,发电机层地面距值班层高度为340cm,低位油箱层距发电机层高度为238cm。

值班室位于值班层东侧平台上,值班层西侧下方为发电机层和低位油箱层。值班室西侧过道摆放有一台落地扇(勘验时运行中),西侧走廊东端摆放有一台落地扇(呈关闭状)。值班室外墙临时配电箱下地面有两根电缆线头,一根电缆线穿过值班室由栏杆处下垂至低位油箱层蓄水池内的潜水泵上,一根电缆线由值班层西侧走廊栏杆下垂至发电机层放置的焊机上。值班层西侧走廊栏杆中段有一根电缆线下垂至低位油箱层,从水轮机下面穿过接到发电机层地面排插上,该电缆线插头处墙面安装有插座。该排插进线口绝缘皮破损,铜线裸露,线头与排插连接处焦黑。排插的电缆线上有多处电工胶布缠绕和破口。

3号机房机构剖面图及死(伤)者位置图

低位油箱层整体呈“凸”字形,向北侧凸出。西北角蓄水池内水外溢至整个低位油箱层地面,水池内有一潜水泵。地面倒有一台落地扇,落地扇电源插头完好,底座配重块缺失,电扇保护罩和电机保护罩上有变形,其电源线上有一处破口。地面散落有落地扇配重块碎片等物。

3号机房机构平面图及死(伤)者位置图

                                                               落地扇电缆线概貌                   落地扇电缆线上破口概貌

                                                           排插进线口概貌                      排插正面概貌

事故落地扇现场3m范围内无开关箱(一机一闸、一漏一箱),未起到漏电安全保护作用;3号发电机外壳保护接地零线端子扁铁没有进行安全接地;施工环境潮湿。

2.尸体解剖检验情况

重庆法医验伤所对陈某荣、陈某平、顾某术血液进行检测,分别于8月16日、19日、22日出具3份《司法鉴定意见书》:从3人血液中均未检出巴比妥类、吩噻嗪类、苯二氮䓬类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊酯及毒鼠强、有机磷农药、丙酮;检出二氯甲烷含量分别为8.9mg/100mL、7.4mg/100mL、20.1mg/100mL;检出乙醇含量分别为180.6mg/100mL、20.6mg/100mL、5mg/100mL。

结论为:死者顾某术、陈某平、陈某荣3人二氯甲烷仅达中毒量,尚不足以引起死亡;乙醇血浓度分别为低、轻度升高、升高,不足以造成中毒和致死,与死亡无直接关系。尸检主要发现3人均存在电击伤,结合实验室检查,3人均系在二氯甲烷中毒的基础上因电击伤引起的死亡。

3.现场水样、气样检测情况

四川新绿洲环境检测有限公司对爱众能源工程公司“8·3”较大事故现场水样、气样进行检测,于8月19日出具检测报告显示:液体检测出丙酮(327~373mg/L)、二氯甲烷(184~320mg/L)、甲苯(6.25~6.51mg/L)、甲醛(0.05mg/L)。气体检测出非甲烷总烃(2.70~8.24mg/m³)、三氯甲烷(0.185~0.544mg/m³)、四氯化碳(0.0045~0.0151mg/m³)、四氯乙烯(0.0179~0.0533mg/m³)、二氯甲烷(3.3~18.3mg/m³)。

4.事故通用稀料鉴定情况

成都产品质量检验研究院有限责任公司对事故现场发现的通用稀料主要成分进行鉴定:样品主要成分为二氯甲烷、丙酮和乙醇等,其中二氯甲烷含量为66.7%,丙酮含量为27.7%,乙醇含量为4.8%。

(七)人员伤亡情况。

1.死亡人员情况

(1)陈某荣,男,户籍地:广安市广安区护安镇沙坪社区5组134号。

(2)顾某术,男,户籍地:广安市前锋区广兴镇六堡村2组28号。

(3)陈某平,男,户籍地:广安市前锋区广兴镇六堡村1组50号。

2.受伤人员情况

(1)刘某成、顾某生、顾某长,均为男性,户籍均在前锋区广兴镇刘堡村。

(2)彭某荣,男,户籍地:广安区建南路。

二、事故发生经过及处置情况

(一)事故发生经过。

7月7日,张某安排谯某忠班组准备进场实施3号机组恢复冲砂工程建筑部分,7月24日谯某忠班组进入3号机组恢复冲砂工程施工作业。班组现场负责人为陈某荣,后勤人员谯某,水电工彭某荣,钢筋工刘某禄、周某浩,施工作业人员顾某术、陈某平、顾某长、顾某生、刘某成。8月3日上午10时许,刘某成、陈某平、顾某术3人将两桶通用稀料开封后,洒在事故现场地面用于去除油污,半小时后离开。15时12分,施工人员进入作业区域继续开展清洗工作。15时16分,顾某术在低位油箱层进行清洗作业时中毒晕倒,现场作业人员发现后相继到低位油箱层施救。陈某荣、陈某平、顾某生、顾某长中毒晕倒在低位油箱层,刘某成中毒后爬上发电机层随后晕倒。15时20分,彭某荣听到呼救声后下到发电机层西侧搭接排插使用事故风扇对低位油箱层通风。15时29分,电站副站长王某峰率领房某俊等7名电站员工到达发电机层进行救援,房某俊从彭某荣手中接过事故风扇并继续对低位油箱层进行通风。彭某荣因中毒站立不稳,窜向水轮电机外壳并触碰到事故风扇被电击,随后跌倒在水轮电机外壳和墙壁之间,房某俊伸手拉彭某荣时触电,致使事故风扇及排插坠落至低位油箱层,引发中毒晕倒的陈某荣、顾某术、陈某平触电。16时22分,遇险7人被救出平台,120急救医生现场进行紧急施救后,立即将刘某成、顾某生、彭某荣、顾某长4人送往广安市人民医院救治,目前已全部出院;将顾某术、陈某平、陈某荣3人送往前锋区人民医院救治,经抢救无效,顾某术、陈某平于8月3日20时10分死亡,陈某荣于8月4日3时16分死亡。

(二)应急处置情况。

8月3日15时33分,119平台接凉滩电站中控室员工曾某报警称3号机组恢复冲砂工程施工现场发生事故。15时50分,广兴派出所接119转报称:凉滩电站有工人发生事故,消防和120已经赶往现场,接警后,派出所立即组织人员赶赴现场开展处置。

事故发生后,市委书记张彤立即对处置工作作出安排,并迅速赶往现场处置。市长赵波第一时间赶赴前锋区人民医院看望伤者,并带领相关市领导和部门负责人赶赴现场,指导应急处置救援工作。应急厅副厅长王峰、水利厅副厅长王华、河湖保护中心主任刘锐当晚也赶赴现场指导事故调查和处置。市政府在事故前线成立了由市委常委、副市长李韶旭任指挥长的应急指挥部开展事故处置工作。前锋区成立了“8·3”事故处理工作领导小组,开展遗体安置、伤者关心慰问和后续治疗、家属安慰疏导等工作。

事故应急处置过程中,广安市、前锋区党委政府及相关部门反应迅速,先期处置得当、应急响应及时。凉滩电站工作人员积极施救,及时将被困人员转运至安全区域。省、市、区、企业统筹协调,组织指挥有序。舆情管控得当,未发生舆情事件。善后工作处理迅速,死者伤者家属情绪稳定。社会稳控较好,整个事故应急处置工作妥善有序。

三、事故原因及事故性质认定

(一)事故原因。

1.直接原因

作业人员在低位油箱层使用回收加工后的通用稀料去除油污,通用稀料中二氯甲烷等有害物质挥发后在低位油箱层积聚,导致一名作业人员出现中毒症状,多名现场作业人员在没有采取防护措施的情况下冒险施救,相继中毒;在施救过程中,用于通风的事故风扇及排插坠落至低位油箱层漏电,导致3名人员中毒后触电死亡,4名人员中毒受伤。

2.间接原因

(1)风险辨识和隐患排查治理不到位。作业前未按规定开展安全风险辨识,盲目将危险废物作为通用稀料使用;现场隐患排查治理不到位,未发现施工现场临时用电不规范,致使作业区域已中毒晕倒的施工人员触电死亡。

(2)施工组织管理混乱。在实施该项目时,未成立项目管理机构,施工现场安全监管缺失。

(3)安全教育培训不到位。未对作业人员开展与该项目有关的安全知识和安全规程的教育培训,未组织施工班组进行施工安全技术交底,造成工人违章作业。

(4)应急救援不规范。施工现场缺乏相应的救援物资;现场处置不当,在未佩戴应急救援装备的情况下盲目施救,导致救援人员中毒,事态扩大。

(5)属地政府及相关部门安全监管不到位。属地政府属地监管不到位,相关部门未严格按照安全生产“三管三必须”要求,全面履行行业安全生产监督管理职责。

(二)事故性质认定。

经事故调查组认定:爱众能源工程公司“8·3”较大中毒和触电事故是一起生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题

(一)事故发生及相关单位。

1.爱众能源工程公司

(1)未落实安全生产责任制,对项目现场作业(临时用电)管理缺失。在实施该项目时,未成立项目管理机构,未在施工现场配备专职安全管理人员。未编制该项目的应急救援预案并组织演练。未对施工现场作业(临时用电)进行监督检查,现场隐患排查治理不到位,施工现场临时用电缺乏漏电保护。

(2)未按规定开展安全教育培训。未组织施工人员进行施工安全技术交底、风险告知;未对作业人员开展与该项目有关的安全知识和安全规程的培训教育,作业人员在未佩戴劳动防护用品的情况下在危险区域进行现场作业(施救)。

(3)未按规定开展安全风险辨识,盲目使用危险废物,未对其进行风险辨识,且化学成分不明的非法回收加工的通用稀料。

2.爱众电力事业部

未履行项目业主单位监督管理责任,以包代管,安全监管缺失,对施工单位的安全生产责任落实监督不到位。

(1)未有效督促施工单位成立项目管理机构,配备专职安全管理人员,开展风险辨识,按规定开展安全教育培训,对现场作业(临时用电)进行规范管理。

(2)未及时与施工单位签订项目施工合同,未严格按照公司规定审批施工项目。

(3)对项目现场隐患排查治理不力,未对施工人员进行安全风险告知。

(二)相关部门。

前锋区水务局。一是未严格按照安全生产“三管三必须”要求全面履行水利水电行业安全生产监督管理职责,督促检查指导不力,对企业存在的安全风险和事故隐患失管失察。二是在贯彻落实上级决策部署和制定本级文件时,存在以文件转发和文件部署代替“真抓落实”的情况。三是传达学习安全生产典型事故通报不及时、不全面,2022年仅对甘孜州丹巴县关州水电站“1·12”较大透水事故进行了专项学习,未组织学习泸州龙马潭“7·9”中毒淹溺等典型事故。

(三)地方党委政府。

1.广兴镇党委政府。贯彻落实国家和省、市有关专项整治工作不力,在2022年虽然配合有关部门对凉滩电站监督检查5次,但均未深入水电站施工现场实地查看,未全面了解其生产现状,对辖区内3号机组恢复冲砂功能工程实施情况不清楚。未及时向上级反馈凉滩电站拒绝乡镇工作人员检查的情况,对凉滩电站属地监管不到位。

2.前锋区委区政府。安排部署国家和省、市有关专项整治工作不力,安全发展理念树得不牢,对水利水电行业安全生产形势研判不足,未将安全生产责任压紧压实到末端。今年以来,区委区政府虽然多次召开专题会议研究部署安全工作,开展了甘孜州丹巴县关州水电站“1·12”较大透水事故和泸州龙马潭“7·9”中毒淹溺事故举一反三的专项检查,但发现问题能力不足,吸取教训不深刻、不彻底,督促有关部门对水利水电工程安全风险隐患进行辨识管控及乡镇落实属地监管职责不到位。

(四)调查发现的其他问题。

1.爱众电力事业部

未将该项目保证安全生产的措施方案报有管辖权的水行政主管部门备案。

2.事故通用稀料经销商

事故所用通用稀料属于《国家危险废物名录》中的危险废物,瑞泊莱公司、周某江、廖某岗、许某贵等单位(个人),违反国家规定非法处置有害物质,且数量巨大。

五、事故责任认定及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定,事故调查组在认真分析事故原因、性质的基础上,对相关责任人员和责任单位提出如下处理建议。

(一)移送司法机关处理人员。

(1)谯某忠,男,1974年6月出生,事故发生项目施工班组负责人。未与爱众能源工程公司及班组现场负责人陈某荣有效衔接施工相关情况,导致项目进场施工现场安全监管缺失,作业现场管理不规范,临时用电缺乏漏电保护,现场人员盲目施救引起触电,导致人员伤亡。对此次事故的发生负有直接责任,涉嫌犯罪,建议移送公安机关立案调查。

(2)张某,男,1976年7月出生,爱众能源工程公司机电维修部经理,3号机组恢复专用冲砂通道工程项目负责人。未有效履行安全生产管理职责,造成项目管理缺失、施工组织混乱;未编制应急救援预案并演练;未对建筑施工部分的开工报审表、施工方案等进行严格审批并按公司程序上报;未组织作业人员开展安全教育培训、安全交底;作业前未进行风险辨识,未督促作业人员佩戴劳动防护用品;未安排安全管理人员到作业现场监督管理,造成作业现场管理不规范,临时用电缺乏漏电保护,应急措施缺乏,作业人员中毒后,现场人员盲目施救引起触电,导致人员伤亡扩大。对此次事故的发生负有主要管理责任,涉嫌犯罪,建议移送公安机关立案调查。

(3)刘某峰,男,1976年8月出生,中共党员,爱众能源工程公司工程管理部经理。未审批施工单位在施工过程中的组织、技术和安全措施方案;未深入项目施工现场监督、检查和指导安全生产工作,未了解该项目用工情况,未督促项目劳动用工进行安全培训,对现场施工组织存在的问题掌握不准,督促现场管理人员落实安全措施和开展隐患排查不到位。对此次事故的发生负有主要管理责任,涉嫌犯罪,建议移送公安机关立案调查。

(4)李某勇,男,1973年1月出生,中共党员,爱众能源工程公司副总经理,分管工程管理部、机电维修部。履行安全生产管理职责不到位,对工程管理部和机电维修部监管不力,未督促分管部门严格落实安全管理规章制度,施工项目未组建项目管理机构,未配备施工现场专职安全管理人员,未编制该项目的安全生产应急预案并组织演练,未对作业人员开展安全教育培训,项目施工组织混乱、安全监管缺失。对此次事故的发生负有主要管理责任,涉嫌犯罪,建议移送公安机关立案调查。

(5)张某,男,1981年9月出生,中共党员,爱众能源工程公司总经理,主持公司生产经营全面工作。未全面履行安全生产管理职责,对事发项目负责人以及公司相关部门人员履职不到位,安全监管缺失、施工组织混乱,在未按照公司规定进行开工审批的情况下依然开工建设等问题失管失察。对此次事故的发生负有重要管理责任,涉嫌犯罪,建议移送公安机关立案调查。

(6)夏某友,男,1969年10月出生,中共党员,爱众能源工程公司法定代表人、董事长,安全生产第一责任人,主持公司全面工作。未全面履行主要负责人安全生产管理职责,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,对事发项目负责人以及公司相关部门人员履职不到位,项目开工前未组织作业人员开展安全教育培训、安全技术交底,作业前未进行风险辨识,未督促作业人员佩戴劳动防护用品等违法违规行为失管失察。对此次事故的发生负有重要管理责任,涉嫌犯罪,建议移送公安机关立案调查。

(二)建议不追究刑事责任人员。

陈某荣,1968年11月出生,事发项目班组现场负责人。未有效履行安全生产管理职责,对现场作业监督管理不到位,作业前未进行风险辨识,盲目购买非法回收加工的通用稀料;项目开工前,未对作业人员开展安全教育培训、安全技术交底;施工现场临时用电不规范,作业人员中毒后,盲目施救导致人员伤亡扩大。对此次事故的发生负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,建议不追究刑事责任。

(三)对相关责任企业的处理建议。

1.爱众能源工程公司。未履行安全生产主体责任,未落实现场安全管理人员,对项目现场作业管理缺失,施工组织管理混乱,临时用电缺乏漏电保护;作业前未按规定开展安全风险辨识,现场隐患排查治理不到位;未按规定开展安全教育培训,未组织施工人员进行施工安全技术交底;未制定应急救援措施,事故发生后应急处置不当。对本次事故的发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规,建议由广安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

2.爱众电力事业部。未履行项目业主单位监督管理责任,以包代管,安全监管缺失,对施工单位的安全生产责任落实监督不到位。未有效督促施工单位成立项目管理机构,配备专职安全管理人员,开展风险辨识,按规定开展安全教育培训,对现场作业(临时用电)进行规范管理;未及时与施工单位签订项目施工合同,未严格按照公司规定审批施工项目;对项目现场隐患排查治理不力,未对施工人员进行安全风险告知。对本次事故的发生负有重要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规,建议由广安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

(四)对企业相关责任人员的处理建议。

1.陈某,男,1982年10月出生,爱众能源工程公司党群纪检部经理、安全环保部负责人。履行安全生产岗位职责不到位,对机电维修部、工程管理部执行安全生产要求督促、检查不到位;未督促事发项目报送施工方案和安全预案,未按规定审核该项目开工报告和施工方案;督促检查安全教育培训、应急预案制定、劳动防护用品佩戴等工作不到位。对此次事故发生负有重要管理责任,建议由广安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

2.吴某,男,1987年9月出生,中共党员,爱众能源工程公司总经理助理,负责公司安全生产、质量环保监督管理,分管安全环保部。吴某作为电力事业部下达项目时指定的安全负责人,履行安全生产管理职责不到位,对本单位安全生产工作督促检查不力,未组织对事发项目开展工程施工风险管理,并督促落实管控措施;未严格督促安全环保部的工作人员落实岗位职责,对施工现场进行安全质量检查,对施工班组的安全教育培训不到位;未督促项目责任部门编制专项应急救援预案。对此次事故发生负有重要管理责任,建议由广安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

3.周某云,男,1971年10月出生,中共党员,爱众电力事业部凉滩电站副站长(主持工作)。未有效履行安全生产管理职责,对施工项目开工程序审批不严,导致施工方未认真落实安全生产教育培训和安全技术交底;风险辨识和隐患排查治理不到位,未发现临时用电缺少漏电保护,未分析识别施工现场可能存在的安全隐患。对此次事故发生负有重要管理责任,建议由广安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

4.何某,男,1966年9月出生,中共党员,爱众电力事业部发电售电部经理。督促检查施工单位现场管理、安全生产教育培训、风险辨识和隐患排查治理等不到位;对事发项目安全隐患排查不全面、现场安全监管不力。对此次事故发生负有重要管理责任,建议由广安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

5.欧某修,男,1978年6月出生,中共党员,爱众电力事业部副总经理,分管凉滩电站、发电售电部,为公司安全生产第二责任人。履行安全生产管理职责不到位,未及时督促发电售电部和凉滩电站对事发项目进行安全隐患排查;对发电售电部和凉滩电站履行甲方监督管理职责不到位失管失察。对此次事故发生负有重要管理责任,建议由广安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

6.黄某华,男,1971年2月出生,中共党员,爱众电力事业部党委书记、总经理,安全生产第一责任人。履行主要负责人安全生产管理职责不到位,对公司以包代管,未履行项目业主单位监督管理责任;未及时与施工单位签订施工项目合同、严格审批施工项目开工程序等违法违规行为失管失察。对此次事故发生负有一般管理责任,建议由广安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

(五)问责处理建议。

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门、企业的中共党员和公职人员履职方面的问题线索及相关材料,已移交广安市纪委监委。对有关人员党纪政务处分、组织处理的处置意见,由广安市纪委监委提出。

(六)企业自行处理人员。

爱众电力事业部技术总监周某、总经理助理卞某雏、安全管理部经理蒋某林、工程管理部经理余某龙,凉滩电站副站长王某峰,爱众能源工程公司工程管理部副总经理陈某均等人员对“8·3”事故的发生负有责任。以上人员由所在单位按照企业内部安全管理规定作出处理,并于收到事故调查批复之日起30日内将处理结果报送广安市应急管理局。

(七)调查发现的其它问题处理建议。

1.爱众电力事业部。未将该项目保证安全生产的措施方案报有管辖权的水行政主管部门备案,建议由广安市水务局依法依规进行处理。

2.通用稀料经销商。涉事通用稀料属于《国家危险废物名录》中的危险废物,瑞泊莱公司、周某江、廖某岗、许某贵等单位和个人,违反国家规定非法处置有害物质且数量巨大,根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理环境污染刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条第二项和《中华人民共和国刑法》第三百三十八条第一款之规定,瑞泊莱公司、周某江、廖某岗、许某贵等单位和个人涉嫌违法犯罪,建议由广安市公安局前锋区分局立案侦查。

六、事故防范和整改措施建议

爱众能源工程公司“8·3”较大中毒和触电事故损失严重,教训深刻。为进一步压实安全责任,细化工作措施,坚决避免类似事故再次发生,提出以下防范措施建议:

(一)树牢安全发展理念,压紧压实监管责任。

1.前锋区委区政府。一要坚决树牢安全发展理念,将安全生产摆在重要位置,始终绷紧安全生产这根弦,切实增强“时时放心不下”的责任感和“如履薄冰、如临深渊”的危机感,强化组织领导,层层压实责任,采取有效措施,坚决避免类似事故发生。二要严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》,采取行之有效的手段解决当前水利水电领域存在的突出问题。配齐配强安全监管专业力量,认真做好事故警示教育,坚决整治安全执法检查“宽、松、软”,健全安全监管常态长效机制,切实堵塞监管漏洞,补齐工作短板。三要压实水利水电行业主管部门安全监管职责,扎实开展安全生产大检查,防范化解安全风险,强力整治问题隐患。四要压实乡镇属地管理职责,切实将安全压力和安全生产责任传导至神经末梢,做到安全检查全覆盖、无死角。

2.前锋区水务局。一要认真贯彻落实上级安全生产工作的决策部署和相关文件要求,及时、准确、全面传达学习安全生产典型事故通报要求,扎实开展典型事故警示教育。二要严格履行监管职责,全面掌握水电站的安全生产情况,特别是水电站在建工程状况,深入开展安全生产监督检查,严查重处安全生产违法违规行为,倒逼企业严格落实安全生产主体责任。三要压实企业主体责任,督促企业加强安全教育培训,加大安全投入,配齐应急救援装备,加强现场安全管理,提高安全管理水平和救援能力。

3.广兴镇党委政府。一要严格落实属地管理责任,及时研究解决安全生产人、财、物等重大问题,整合工作力量,配强安全监管人员,提升基层监管水平。二要全面摸排辖区内生产经营单位底数,准确掌握辖区内工程项目实施情况,组织开展在建工程安全专项整治,按照“清单制+责任制+销号制”,建立问题隐患台账,形成闭环管理。三要持续深入开展安全生产大检查,深入水电站施工现场进行实地查看,加大日常检查力度,不断提高排查隐患的能力和专业化水平。

(二)夯实安全生产基础,严格落实主体责任。

1.爱众能源工程公司。一要落实安全生产责任制,履行项目安全监管责任。根据立项情况及时成立项目管理机构,并按要求配备专职安全管理人员负责施工现场安全管理工作。二要结合工程项目实际情况,有针对性地制定项目安全管理规章制度,编制应急救援预案并组织演练。三要督促现场安全管理人员严格履职尽责,对现场临时用电、安全防护用品等进行规范管理。四要开展安全风险辨识,严格落实安全防范措施,并及时与施工班组、施工人员进行安全技术交底。五要加强安全教育培训,强化现场安全管理人员和作业人员安全技能考核。

2.爱众电力事业部。一要严格履行项目业主单位责任。按要求签订项目合同,明确施工单位的安全生产责任。二要及时通知甲方代表任命情况,将项目的监管责任落实到末端。三要严格执行项目开工审查机制,坚决做到先审查后进场施工。四要加强对项目施工单位的监督管理力度,督促施工单位成立项目管理机构,配备专职安全管理人员,严格现场施工监督管理,安全用电,科学施救。五要严格执行危险区域作业有关规定,事先进行安全技术交底,并要求承包方制定安全防范措施,经工程项目部审查合格后监督实施。

(三)深刻汲取事故教训,强化水利水电行业安全和危险废物处置管理。

1.强化水利水电行业安全管理。各水电站要深刻汲取此次事故教训,针对本次事故暴露的突出问题,按照《关于进一步加强水电站安全管理工作的紧急通知》(广市安委〔2022〕24号)要求,全面加强水利水电工程安全生产工作,持续开展专项整治。各水利水电工程项目法人要全面梳理项目立项和招标等环节的合法性,加强外包作业安全管理,坚决杜绝以包代管行为。及时与承包单位、承租单位签订安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责,切实加强对施工单位监督检查。各水利水电工程施工单位要落实项目法人安全职责,坚决杜绝层层转包和违法分包行为;依法依规成立项目部,明确项目安全生产责任人,落实全员安全生产责任制,建立健全风险管控和隐患排查整治双重预防机制,加强安全风险研判,强化隐患排查整治,定期对电气设备和供电线路进行检查维护,杜绝不安全用电行为,确保用电安全。制定应急预案,开展应急救援演练,配齐安全防护用品,提升自救互救能力;切实加强施工现场监管和一线施工人员安全教育培训,提升一线员工安全水平。

2.强化危险废物处置管理。各级危废处置相关监管部门要督促产废单位加强危险废物的管理,规范处置危险废物。一是产生危险废物的单位必须向所在地相关部门申报危险废物的种类、产生量、流向、储存、处置等有关资料并指定专人负责危险废物管理工作,建立健全危险废物内部安全管理制度。二是禁止将危险废物提供或者委托给无经营许可证的单位从事收集、贮存、利用、处置的经营活动。三是加强危险废物跨区域转移监管,严格落实危险废物转移过程监控和信息追溯,严格执行危险废物转移电子联单制度,建立市际危险废物转移互联互通、信息共享、联合执法等协同机制,强化市级危险废物转移实时监控平台建设,推动实施危险废物转移轨迹全程实时监控。

(四)举一反三,抓牢抓实全市安全生产工作。

1.扎实开展安全生产大检查。各级各有关部门要以此次事故为警醒,以防范化解重大安全风险为核心,持续深化安全生产大检查,结合本地本行业领域实际,精准研判安全风险,突出监管重点,加强督导检查,压实安全教育培训和隐患整改责任,不断增强安全意识,深入推进安全生产隐患排查整治,全面提升安全管理水平和应急处置能力。

2.突出高危行业领域安全监管。聚焦煤矿、危险化学品(危险废物)、水电站、道路交通、建筑施工、城镇燃气、自建房、消防等重点行业领域,严格落实“三管三必须”的要求,加大执法检查力度,严厉打击安全生产违法违规行为,坚决消除事故隐患,坚决杜绝较大及以上生产安全事故发生。

3.全面开展问题隐患“回头看”。各地各部门要针对今年以来中、省、市检查、督查、巡查发现的问题隐患,全覆盖开展问题隐患“回头看”,确保所有问题隐患整改到位,防止隐患回潮、问题反弹。同时,各地各部门要总结好的经验和做法,建立健全问题隐患整治长效机制,牢牢守住安全底线。