6·4”绥佳线42109次货运列车与作业人员相撞铁路交通较大事故调查处理意见

国家铁路局网站7月31日发布“6·4”绥佳线42109次货运列车与作业人员相撞铁路交通较大事故调查处理情况公告。全文如下：

2024年6月4日1时54分，42109次货运列车运行至黑龙江省佳木斯市境内绥佳线汤原站330公里599米处，与正在进行线路整理作业人员相撞，造成6人死亡，构成铁路交通较大事故。

事故发生后，国务院领导同志高度重视，何立峰、张国清副总理分别作出批示，要求认真调查、严肃问责，认真吸取事故教训，强化安全教育和防范工作，防范类似事故发生。交通运输部部长李小鹏、国家铁路局局长费东斌，黑龙江省省委书记许勤、省长梁惠玲分别作出批示，应急管理部、国家铁路局派员赶赴现场指导应急救援和事故调查处理。

沈阳铁路监督管理局依据有关法律法规组织成立事故调查组，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故的性质、责任，提出了事故整改和防范措施建议。

现将有关情况公告如下：

一、事故基本情况

1.事故概况

2024年6月4日1时25分，哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间工长温某某、班长薛某组织3名安全防护员（劳务人员）、14名作业人员（劳务人员）到达汤原站内绥佳上行线330公里700米封闭网内路肩处等候施工作业；1时45分接到施工封锁命令通知后，错认作业位置，作业组19人越过上行线路，在未封锁的下行线上道进行线路整理作业。

1时54分28秒，由南岔开往佳木斯站的42109次货运列车以75公里/小时的速度通过汤原站Ⅰ道，司机发现运行前方线路有作业人员后采取紧急制动措施。1时54分31秒，列车在制动过程中在330公里599米处与正在作业的人员相撞，造成6人死亡。

2.相关单位情况

哈尔滨工务机械段隶属中国铁路哈尔滨局集团有限公司，是施工主体单位；中铁二十三局集团第二工程有限公司与哈尔滨工务机械段签订道床大修配合作业项目铁路营业线施工合同，是工程施工配合作业承包单位；佳木斯工务段隶属中国铁路哈尔滨局集团有限公司，是施工处所铁路线路设备管理单位。

3.事故发生经过

2024年6月4日，哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间按照施工计划，在绥佳上行353公里363米至311公里518米范围内进行线路整理施工。1时10分，清筛一组19人于停留在汤原站4道的驻地宿营车前集合，分别领取并携带工具后前往施工地点，1时25分到达上行线330公里700米路肩处等待施工开始。

1时45分，清筛一组接到施工封锁命令后，在未确认核对线路行别的情况下跨越上行线，错误在未封锁的下行线上道作业。

作业开始后，工长温某某自330公里700米至330公里589米，使用粉笔在轨枕上依次标记“1-7”号数字，按2人/组逐一为14名作业人员分配道床整理工作。

1时54分，42109次列车通过汤原站Ⅰ道后司机发现前方线路有人，在距离第一撞击点77米处采取紧急制动，列车在制动过程中与6名作业人员发生相撞。

在车站办理42109次接发车作业过程中，驻站联络员和相邻作业组安全防护员先后向安全防护员王某某共通报、转达4次列车运行情况，王某某均进行了应答。

4.相撞过程分析

（1）错认线路行别的原因分析

一是工长、班长及安全防护员未履行岗位安全职责，在跨越上行线路时没有按照规定与驻站联络员进行联系确认，在未辨别确认线路行别的情况下盲目组织上道作业；其他作业人员均为劳务人员且年龄结构偏大，安全防范意识薄弱、主动防范能力不足，盲从工长指挥。

二是负责线路整理的作业组常态为乘坐轨道车进入封锁线路后参加作业，本次改为步行去往作业现场，且发生事故的作业组为第一次到该地点进行作业，对线路设备不熟悉；哈尔滨工务机械段对作业现场上道位置和径路交底不彻底，未安排熟悉现场情况的人员跟班盯控；佳木斯工务段也未安排人员对此处作业进行施工监护。

三是清筛作业组以往常态为跟随大型养路机械的方式进行线路整理作业，有明显参照物，本次施工原本的大型养路机械“线路破底清筛”项目较原计划提前完成，车间临时变更施工计划后，作业组改为单独到事故发生地段进行线路整理作业，失去参照物。

（2）未及时发现来车情况的原因分析

一是参加作业的人员在错认施工线路行别，并认为线间距符合不停止作业条件的情况下，虽然多次通过联控得到下行列车接近信息，并听到机车鸣笛，但都以为是邻线来车且不需下道避车。

二是安全防护员违反《普速铁路工务安全规则》（铁工电〔2023〕54号）第2.5.6条“现场防护员应根据作业现场地形条件、列车运行特点、作业人员和机具布置等情况确定站位及移动路径，并做好自身防护。”及“现场防护员应以瞭望防护为主，……；垂直天窗、单线天窗点内无作业车辆时，防护员应加强瞭望，……”的规定，在作业人群中进行安全防护，且未认真坚持瞭望，臆测来车情况。

三是42109次列车通过汤原站XⅠ信号机至10号岔后的右转曲线前，机车灯光照射方向偏向下行线外侧，难以提前通过机车灯光辨识来车线别。

四是现场作业人员采取佩戴头灯的方式进行现场作业照明，视线、视距受头灯灯光干扰，对机车照明光线不敏感。

二、应急处置情况

事故发生后，汤原站值班员接到42109次货运列车司机关于撞人停车的报告后，立即将情况通知相关单位赶往现场开展应急救援，并拨打120急救电话。经现场处置后，于3时31分恢复绥佳线汤原站至望江站区间下行线行车，42109次列车开车。

中国铁路哈尔滨局集团有限公司接到事故报告后，及时报送了事故信息。哈尔滨铁路公安局，黑龙江省应急管理厅，佳木斯市、汤原县委县政府相关负责人带领有关人员赶赴事故现场开展应急处置和善后处理。

三、人员伤亡情况

事故造成6人死亡，无人员受伤。

四、事故发生原因和性质、责任认定

（一）事故原因

1.直接原因

（1）错认施工作业位置。哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间工长温某某、班长薛某，安全防护员王某某、李某某、张某某违反《安全生产法》《铁路营业线施工安全管理办法》《普速铁路工务安全规则》等法律法规和铁路安全生产规章制度，没有落实岗位安全责任，在跨越上行线路时未与驻站联络员进行联系确认，在未辨别线路行别、未确认作业位置的情况下违规组织、带领作业人员违章上道。

（2）误判列车运行线路行别。哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间工长温某某、班长薛某违反规定，未督促安全防护员认真瞭望，对安全防护员站位不当问题未及时纠正；安全防护员王某某、李某某、张某某违反《普速铁路工务安全规则》规定，盲目认为作业组处于已封锁的线路，未坚持认真瞭望，未认真确认所在线路的列车运行情况。

（3）施工作业管理缺失。中铁二十三局集团第二工程有限公司未按照合同约定指派安全管理人员组织施工作业，未将施工作业内容、范围和注意事项传达到每名从业人员，未在作业前组织劳务人员进行分工。

2.管理原因

（1）施工负责人责任不落实。施工负责人机械化清筛一车间副主任刘某某违反《安全生产法》第五十七条，未落实对施工作业全面负责的安全生产职责，未认真履行施工现场组织指挥职责。

（2）哈尔滨工务机械段施工组织混乱。变更事发当日的施工日计划和作业内容后，未研判安全风险，未制定管控措施，在线路设备不熟悉的地段作业，施工作业方案中缺失上下道位置、跨线位置等关键内容，不认真组织召开安全技术交底会和施工点前布置会，施工安全交底不彻底，送培并安排不符合任职资格的劳务人员担任安全防护员，作业现场失管失控。

（3）中铁二十三局集团第二工程有限公司不履行职责。未认真执行相关法律规定和合同约定，违反《国铁集团铁路营业线施工管理办法》（铁调〔2021〕160号）第一百一十七条之规定，违规转包且未落实对劳务人员的安全生产教育培训和管理职责。

（4）佳木斯工务段营业线施工监护责任未落实。没有委派熟悉业务的人员对施工涉及行车安全的各方面实行全程监督检查，未安排人员对发生事故的作业班组进行施工监护。

（二）事故性质和责任认定

依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》第十一条和《铁路交通事故调查处理规则》第十条、第六十八条之规定，该事故是一起责任铁路交通较大事故。

依据《铁路交通事故调查处理规则》第五十四条、第六十八条、七十一条之规定，认定中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段负该起事故的主要责任，中铁二十三局集团第二工程有限公司负该起事故的次要责任；追究中国铁路哈尔滨局集团有限公司佳木斯工务段管理责任。

五、对事故相关责任人员的处理建议

（一）追究刑事责任的人员（4人）：

施工负责人机械化清筛一车间副主任刘某某，清筛一组班长薛某，安全防护员李某某、张某某，已被公安机关依法执行逮捕。

鉴于工长温某某、安全防护员王某某在事故中遇难，免于追究责任。

（二）给予行政处分人员（21人）

1.中国铁路哈尔滨局集团有限公司党委副书记、董事、总经理行政记过处分。

2.中国铁路哈尔滨局集团有限公司党委委员、副总经理（分管工电供）行政记大过处分。

3.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段段长行政撤职处分。

4.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段党委书记行政撤职处分。

5.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段主管生产副段长行政撤职处分。

6.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段主管安全副段长免职、行政记大过处分。

7.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部主任免职、行政记大过处分。

8.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部副主任免职、行政记大过处分。

9.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间主任行政撤职处分。

10.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间支部书记行政撤职处分。

11.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段机械化清筛一车间主管清筛副主任行政撤职处分。

12.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段技术科科长行政撤职处分。

13.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段安全科科长行政撤职处分。

14.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段技术科工程师行政记大过处分。

15.中国铁路哈尔滨局集团有限公司哈尔滨工务机械段安全科工程师行政记大过处分。

16.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部施工科科长行政撤职处分。

17.中国铁路哈尔滨局集团有限公司工务部安全道口科副科长（科长空缺）行政撤职处分。

18.中国铁路哈尔滨局集团有限公司佳木斯工务段普速维修副段长行政警告处分。

19.中国铁路哈尔滨局集团有限公司建设部主管工程管理副主任行政警告处分。

20.中铁二十三局集团第二工程有限公司副总经理行政警告处分。

21.中铁二十三局集团第二工程有限公司总经理助理兼项目经理行政记过处分。

（三）对事故责任单位和有关人员的行政处罚

由沈阳铁路监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》《铁路安全管理条例》等有关法律法规，对负有事故责任的相关单位和人员予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

1.树牢安全发展理念，落实安全生产法定职责。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，进一步提高政治站位，牢固树立安全发展理念，强化底线思维、红线意识；深刻汲取事故教训，查摆反思事故暴露的深层次管理原因，制定并落实针对性的防范措施；加强安全生产教育和培训，督促指导从业人员不断提高自我保护意识、不断提升避险逃生能力。相关单位和部门要以“时时放心不下”的责任感，狠抓安全责任和措施落实，坚决防范遏制重特大事故发生。

2.强化营业线施工安全排查整治。科学分析研判铁路营业线施工管理方面的薄弱环节，进一步优化施工组织管理，及时组织开展营业线施工安全专项整治，从施工组织领导、施工方案审核、施工计划编制与审批、安全协议签订、人员培训等方面全过程对规对标，逐级负责、逐级审核，严格按方案组织施工。同时要强化各级干部履职，加强干部现场盯控，加大对作业标准落实情况的监督考核；认真落实设备管理单位的施工监督检查责任，制定有效措施对施工进行全过程监督检查；建立健全作业安全卡控制度，提高作业班组自控能力和全员安全防范水平。

3.进一步提升现场安全防范能力。通过增设线路标志标识、采取封连手段确认作业区域、加强作业区域物理隔离措施、构建多方联控的防控体系等“人防、物防、技防”手段，构建完善综合防范体系，补全现场安全管理短板、提升安全防范能力；通过深入推动双重预防机制有效运行，紧盯重点问题、关键环节，加强施工安全风险研判和管控，排查整治施工事故隐患，切实推动本质安全水平提升。

4.规范外包人员管理。健全完善劳务用工管理制度，严格任职资格把关，强化劳务用工的过程监管和动态监督；加强施工业务外包管理，进一步明确相关单位责任划分、完善“限制业务外包清单”、健全过程监督检查程序及标准，认真落实各方安全生产责任。