嘉峪关市2019年棚户区改造(二期)项目楼本体施工第十四标段(迎宾三小区)20楼发生一起天然气爆炸事故

2019年94日上午1005分左右,嘉峪关市2019年棚户区改造(二期)项目楼本体施工第十四标段(迎宾三小区)20#楼发生一起天然气爆炸事故,造成5人受伤,其中1人死亡, 96户居民房屋不同程度受损,直接经济损失325万元。 
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燃气行业生产安全事故案例分析与预防

作者:伍荣璋 金国平 等编著

当当
  根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,市政府成立了由市住建局局长侯金森为组长,市政府办、市住建局、市应急局、市纪委监察委、市检察院、市公安局、市总工会等单位工作人员为成员的嘉峪关市迎宾三小区9·4”天然气爆炸事故调查组。 
  事故调查组按照“科学谨慎、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人处理建议,针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将事故调查处理情况报告如下: 
  一、事故地点 
  嘉峪关市迎宾三小区20#楼。 
  二、伤亡人员基本情况 

姓名
性别
年龄
籍贯
伤害程度
张秀珍
68
甘肃武威
抢救无效死亡
王  康
22
甘肃定西
受伤已出院
杜兰英
85
甘肃酒泉
受伤已出院
任丽霞
36
甘肃酒泉
受伤已出院
田  明
30
甘肃武威
受伤已出院

三、工程概况及事故相关单位情况 

  (一)工程概况 
  嘉峪关市2019年棚户区改造(二期)项目楼本体施工第十四标段(迎宾三小区)工程,主要施工内容为对原住宅建筑进行外墙保温、屋面防水、楼梯间门窗改造,总造价1446.4万元,工程建设单位:嘉峪关市房地产管理局(现嘉峪关市房产服务中心);施工单位:嘉峪关市第四建筑安装工程公司;监理单位:四川四强建设项目管理有限责任公司;该区域燃气生产经营管理单位:嘉峪关市汇能天然气有限责任公司。该工程于2019722日取得施工许可证并开工建设。 
  (二)事故相关单位概况 

1、建设单位:嘉峪关市房地产管理局(现嘉峪关市房产服务中心),为嘉峪关市2019年棚户区改造(二期)项目楼本体施工第十四标段(迎宾三小区)工程项目实施单位,单位法定代表人:陈学军,项目负责人:龚占斌,单位地址:新华中路1559号。 

2、施工单位:嘉峪关市第四建筑安装工程公司于1993225日在嘉峪关市市场监督管理局登记注册。法定代表人:闫进勇。单位地址:甘肃省嘉峪关市河口西路859号。公司类型:集体所有制。建筑业企业资质证书编号:D26200734,资质等级:建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装饰装修工程专业承包贰级。安全生产许可证编号:(甘)JZ安许证字[2005]620200218-01。项目负责人:党永兵,建造师证书编号:6212784,注册编号:甘262111416043,项目负责人安全生产考核合格证编号:甘建安B20150238998 

3、监理单位:四川四强建设项目管理有限责任公司于19971017日在成都市武侯区市场和质量监督管理局登记注册。法定代表人:袁褚。单位地址:成都市武侯区晋阳路184号金雁大厦71号。公司类型:有限责任公司。建筑业企业资质证书编号:E151001777。资质等级:综合资质。总监理工程师:雷国成,证书编号:00459818,注册编号:51007947 

4、燃气生产经营管理单位:嘉峪关市汇能天然气有限责任公司于20061113日在嘉峪关市市场监督管理局登记注册。法定代表人:付艳霞。单位地址:甘肃省嘉峪关市阳关路2367号。公司类型:有限责任公司。燃气经营许可证编号:甘201202020003GT,经营范围:嘉峪关城区居民、商业供气和汽车加气。 

  四、事故经过及救援情况 

201994日上午7  30许,施工单位嘉峪关市第四建筑安装工程公司职工王转平、杜金贵、杨立柱进场到嘉峪关市2019年棚户区改造(二期)项目楼本体施工第十四标段(迎宾三小区)20#楼使用施工升降吊篮进行外墙保温安装和涂料粉刷施工作业。8  30许,王转平、杜金贵操作吊篮在下降过程中,吊篮碰撞20号楼三单元二楼天然气围楼管,导致天然气管道破损,燃气泄漏。 

  燃气泄漏发生后,施工单位向建设、监理单位进行了报告,并使用吊篮安全绳对事故现场进行警戒。相关人员分别于842许,向嘉峪关汇能天然气有限责任公司电话报警抢修,845许,接通天然气公司维修电话。由于抢修人员没有到位,853许,相关人员再次拨打天然气公司报警电话,903许,天然气公司抢修人员仅1人到现场对事故进行应急处置,但其未携带任何维修设备、材料及检测设备,907许,天然气公司第2名抢修人员到达现场,确认了泄漏发生部位,但其也没有携带维修工具,通过借用现场施工单位工具,将位于20号楼东侧的楼栋调压箱内的天然气总阀关闭。同时,该楼三单元住户在外出时于907许,拨打119报警电话报警。910许,天然气公司抢险人员2人达现场,共4人在现场对泄漏事故进行抢修。此时,20号楼天然气总阀已关闭,抢修人员对现场(不含室内)可燃气体浓度进行了检测,经检测现场可燃气体浓度为零,抢险人员其中1920许离开现场。 
  市消防应急救援机构920分左右到达现场,在现场询问天然气公司工作人员并提供警戒带后于932许离开现场。935分左右新疆广汇液化天然气发展有限公司甘肃西区域公司相关管理人员到达现场,并电话通知嘉峪关天然气公司中心站管理人员到达现场进行处置。940许,嘉峪关天然气公司中心站相关管理人员陆续到达现场并将整个小区天然气阀门进行了关闭。同时,该单元201住户张秀珍(死亡)外出于940左右到达家中。9501004左右参加应急处置抢险工作的剩余3名维修抢险人员全部离开现场。 

1005分左右20号楼三单元201室内发生爆炸,爆炸发生后,施工单位及现场群众及时拨打了 110120119报警电话,天然气公司、建设、施工、监理单位立即开展救援工作,抢救并疏散楼内住户。同时,消防、医疗、公安、社区等部门人员及时赶赴现场开展应急救援工作,现场5名伤者均得到及时救援和妥善救治,20号楼三单元201室住户张秀珍受重伤,于2019925日凌晨230分因烧伤、多脏器功能衰竭,抢救无效死亡,其他4名伤者王康、任丽霞、田明、杜兰英均未造成重伤,接受治疗后出院。 

  五、事故原因分析 
  (一)直接原因 
  在天然气泄漏后,现场应急处置不力是导致发生天然气爆炸事故的直接原因。 
  事故发生后,住建、房管、天然气公司工作人员对爆炸事故现场进行了勘验,勘验发现室内天然气管道螺纹连接处丝扣呈脱开状态。经技术分析,由于室内通风条件不足,没有及时采取应对措施,大量天然气泄漏气体在室内长时间淤积,最终达到爆炸极限,在遇到明火的情况下发生闪爆。 
  事故调查组依据事故调查情况认定:天然气发生泄漏后,燃气生产经营单位抢修抢险作业人员未严格依据相关法律法规技术标准及企业安全生产事故应急预案开展应急处置工作,未全面排查事故现场次生、衍生事故安全隐患,导致在天然气泄漏后,发生了更严重的燃气爆炸次生事故。 
  (二)间接原因 
  事故相关单位安全生产主体责任不落实,安全管理体系、制度不健全,应急处置能力不足,重点部位安全防护措施缺失,未按相关法律、标准规定履行生产经营场所重大危险源安全管理职责,安全教育培训工作不到位,是导致此次事故发生的间接原因。 

1、嘉峪关市汇能天然气有限责任公司,作为该小区燃气生产经营单位,企业主要负责人未落实企业安全生产管理责任,企业安全生产管理制度不健全,企业燃气管理及运行、维护和抢修从业人员教育培训工作缺失,安全生产意识缺乏。 

2、嘉峪关市第四建筑安装工程公司,作为该工程施工单位,没有对吊篮作业范围内可能存在的施工设备与燃气管道发生碰撞的重大安全风险进行辨识并排查,没有结合现场存在天然气管道安全隐患的实际制定吊篮施工作业方案及燃气设施防护方案,没有对现场建筑物周边天然气入户管道采取防护和保护措施,管理人员、作业人员安全教育培训工作不到位。 

3、四川四强建设项目管理有限公司作为项目监理单位,未严格审查施工单位吊篮施工等安全生产专项施工方案,未严格审查施工现场安全作业环境,未及时排查出施工现场存在外墙保温施工作业可能对天然气围楼管造成损害的安全隐患并督促施工单位进行整改。 

4、嘉峪关市房地产管理局(现嘉峪关市房产服务中心)作为该工程建设单位,在工程施工作业前,未会同施工单位与管道燃气经营者共同制定燃气设施保护方案,针对外墙保温施工作业可能对天然气围楼管造成损害的安全隐患,未采取相应的安全保护措施。 

  (三)事故性质 
  鉴于上述原因分析,根据国家有关法律法规的规定,事故调查组认定,该起事故是一起一般安全生产责任事故。 
  六、事故责任分析及处理建议:  
  (一)嘉峪关市汇能天然气有限责任公司。企业安全生产责任体系不健全,事故应急救援准备工作不充分,抢险作业人员教育培训工作缺失。在天然气发生泄漏后,企业应急救援迟缓、处置程序不规范,现场处置措施不力,在应急处置过程中未对次生、衍生事故隐患进行全面排查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条、第四十一条,《生产安全事故应急条例》第十七条第(一)、(二)、(三)、(四)、(五)、(七)款的规定,对燃气爆炸的发生负有主要责任。建议由市住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)款、第九十四条的规定对其给予行政处罚。 
  (二)付艳霞,嘉峪关市汇能天然气有限责任公司法定代表人、经理。没有严格履行企业安全生产管理职责,未按法规要求制定完善企业安全生产责任制及安全生产管理制度,未对本企业安全生产工作进行检查督促落实,未组织制定并实施本单位安全生产事故应急救援预案,企业运行、维护和抢修人员部分未接受专业培训并取得考核合格证。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(二)、(三)、 (五)、(六)款的规定,对燃气爆炸的发生负有主要领导责任。建议由市住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、第九十二条第一款的规定,对其给予行政处罚。 
  (三)彭华龙,嘉峪关市汇能天然气有限责任公司中心站站长。做为嘉峪关市汇能天然气有限责任公司嘉峪关区域燃气安全生产管理实际负责人,安全生产管理责任不落实,未及时督促、检查本单位负责区域内燃气供气安全生产工作,在发生燃气泄漏事故后,现场应急处置不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(三)、(五)款的规定,对燃气爆炸的发生负有直接领导责任。建议由市住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,对其给予行政处罚。 
  (四)嘉峪关市第四建筑安装工程公司。施工企业安全隐患排查治理责任未落实,没有对吊篮作业范围内可能存在的施工设备与燃气管道发生碰撞的重大安全风险进行排查辨识;施工现场重点部位安全防护措施缺失,对现场建筑物周边天然气入户管道可能受到碰撞的安全风险没有采取有效防护和保护措施;安全教育培训工作未落实,管理人员、作业人员未能有效辨识现场存在安全风险隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第二十五条,《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第三十条,《城镇燃气管理条例》第三十七条的规定,对燃气泄漏的发生负有主要责任。建议由市住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款,《城镇燃气管理条例》第五十二条的规定,对其给予行政处罚。 
  (五)党永兵,2019年棚户区改造(二期)项目楼本体施工第十四标段(迎宾三小区)工程项目部经理。作为施工单位该工程项目安全生产第一责任人,对施工现场安全隐患监督检查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)、(六)款,《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十八条的规定,对燃气泄漏的发生负有管理责任。建议由市住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条,《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条的规定,对其给予行政处罚。    
  (六)刘增谋,嘉峪关市2019年棚户区改造(二期)项目楼本体施工第十四标段(迎宾三小区)工程安全负责人;党天俊、李鑫,嘉峪关市2019年棚户区改造(二期)项目楼本体施工第十四标段(迎宾三小区)工程专职安全员。履行安全员工作职责不到位,对现场安全隐患排查不力,工作失职。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)、(六)款,《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第二十条的规定,对燃气泄漏的发生负有管理责任。建议由市住建局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条,《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十三条的规定,对其给予行政处罚。 
  (七)四川四强建设项目管理有限公司。未严格审查施工单位吊篮施工等安全生产专项施工方案,未严格审查施工现场安全作业环境,未及时排查出施工现场存在的重大安全隐患并督促施工单位进行整改。违反了《甘肃省建设工程质量和建设工程安全生产管理条例》第三十一条第(二)、(四)、(五)款的规定,对燃气泄漏的发生负有管理责任。建议由市住建局依据《甘肃省建设工程质量和建设工程安全生产管理条例》第五十一条第(一)款的规定,对其给予行政处罚。 
  (八)嘉峪关市房地产管理局(现嘉峪关市房产服务中心),未会同施工单位与管道燃气经营者共同制定燃气设施保护方案,未采取相应的安全保护措施。违反了《城镇燃气管理条例》第三十七条的规定,对事故发生负有管理责任。建议由市住建局依据《城镇燃气管理条例》第五十二条的规定,对其给予行政处罚。 
  七、防范和整改措施 
  (一)嘉峪关市汇能天然气有限责任公司,要深刻吸取事故教训,严格执行《安全生产法》、《城镇燃气管理条例》、《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》等法律、法规及标准规范,认真履行企业安全生产主体责任,完善、落实安全生产责任制、安全生产规章制度和各种操作规程;完善事故应急预案,加强应急处置教育培训工作,规范应急处置流程,加强应急处置措施,明确、细化岗位责任制。 
  (二)嘉峪关市第四建筑安装工程公司,要深刻吸取事故教训,严格执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规,认真履行总承包单位安全管理责任,进一步完善、落实安全生产责任制和安全生产规章制度,加强重大危险源的辨识和安全管理工作,在工程施工过程中根据工程特点及施工范围,进行安全分析,对重大危险源进行公示,并制定相关安全监控措施,指定专职安全生产管理人员对可能发生的安全隐患的进行辨识排查。同时加强对各类从业人员的安全教育培训工作,切实提高从业人员安全意识,及时落实各项安全生产防护措施,坚决杜绝“三违”现象发生。 
  (三)四川四强建设项目管理有限公司要认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》和建设部《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》,完善监理规划及监理实施细则,并严格执行,切实履行好监理职责。认真汲取事故教训,加大对施工现场落实各项安全生产措施的监督检查力度,及时发现施工现场存在的安全隐患并要求施工企业予以消除,切实履行好监理的安全职责。 
  (四)嘉峪关市房产服务中心,要认识到对发包工程负有的安全管理责任,建立健全安全生产责任制,明确发包工程安全管理责任与责任人员,加强对工程承包单位的安全生产统一协调、管理,对建设工程施工范围内有地下及架空敷设的燃气管线等重要燃气设施的,要会同施工单位与管道燃气经营者共同制定燃气设施保护方案,并采取相应的安全保护措施,确保燃气设施运行安全。 
  (五)嘉峪关市住房和城乡建设局,作为我市建筑行业和燃气主管部门,要认真贯彻“安全第一,预防为主,综合治理”的安全生产方针,始终把人民群众生命财产安全放在第一位,坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管,全面加强全市建筑施工领域及燃气设施运行的安全管理,狠抓各项安全防范责任措施落实,有效防范遏制各类安全生产事故发生。  
  
  嘉峪关市迎宾三小区9·4”天然气爆炸事故调查组 
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