山东济南市钢城区“3·9”莱芜市国泰经贸有限公司一般起重伤害事故调查报告

2020年3月9日8时20分，莱芜市国泰经贸有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，3月9日，济南市钢城区人民政府批准成立了由区应急管理局、区市场监管局、市公安局钢城区分局、区总工会、钢城高新区等部门（单位）组成的“济南市钢城区‘3·9’莱芜市国泰经贸有限公司一般起重伤害事故调查组”（以下简称“调查组”）。应区政府邀请，钢城区人民检察院派员参加事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场进行勘察，调取查阅有关资料，对有关人员进行调查、询问、取证；对有关设备设施、劳动组织和安全管理等方面进行全面分析，查明了事故发生经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任者和责任单位的处理意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

莱芜市国泰经贸有限公司（以下简称“国泰经贸公司”），成立于2012年9月6日，统一社会信用代码：91371203053415728C，注册资金100万元，公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人魏开仁，公司实际负责人为郝发钢。公司注册地址为钢城区莱钢大道以西、里辛街道郑王庄以北（鲁中大厦1609号房），经营地址在钢城高新区管委会以西，泰达路与钢城南外环交汇东北角。公司经营范围包括钢材、通用机械设备及零部件的加工及销售；普通货物道路运输、装卸、搬运、仓储服务等。公司现有员工15人，主要从事钢材的卸车、存放、装车等作业，主要作业人员有李永实、王自平、赵发坤等人。

国泰经贸公司设有钢材存放场，安装一台行车。该行车无设备铭牌。该行车原归莱芜汇邦经贸有限公司所有，由于与国泰经贸公司存在债务关系，自2014年7月份，该行车由国泰经贸公司使用。该行车原为“驾驶室”操作方式，后经国泰经贸公司聘请人员，将其改造为“地面遥控器”操作方式。行车有两个吊钩，“大钩”核定起重重量30吨，“小钩”核定起重重量10吨。其中，在该行车“小钩”下部，国泰经贸公司自行加工、安装一铁质横梁。该横梁两端各悬挂一卸扣（型号：WLL9T，系2015年4月11日购买，大约自2018年7月使用至今。WLL——在一般工况下，卸扣能承受的设计最大质量），卸扣上套挂钢丝绳，用于起吊钢捆。该行车未经申报、登记，未经年度检验合格。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年3月9日上午8时许，当满载钢捆的货车到达国泰公司院内后，按照平常惯例，李永实、赵发坤和王自平自行开始进行钢捆卸车、堆垛作业，其中，赵发坤和王自平负责摘钩，李永实负责用遥控器操作行车。8点20分，李永实操作行车，用该行车的小钩，将吊运的两捆钢材（热轧H型钢，W8×18/13.11m，14pcs/4882kg，两捆理论重量9.764吨）下降到距离地面钢捆垛（垛高2.4米，宽3.2米，长13.2米）上方1.5米处时，行车“小钩”下挂的横梁一端的卸扣发生断裂，吊运的钢捆随即坠落至下方钢垛的边缘，连同被砸落的型钢一同向地面坠落，将正在钢垛下部清理铁钥子的赵发坤砸中。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员一方面迅速拨打120急救电话，同时用行车将压在赵发坤身上的钢捆吊起，将赵发坤抬出；一方面迅速拨打电话向公司负责人郝发钢汇报。郝发钢迅速赶至事故现场，立即拨打110报警电话，向钢城高新区管委会报告事故情况。120急救车进入现场后，将受伤人员赵发坤送往济南市莱钢医院救治。赵发坤因胸腹部多脏器损伤，于当日9点30分经济南市莱钢医院抢救无效死亡。

钢城区应急管理局接到事故报告后，立即向钢城区委、区政府以及市应急管理局汇报，并立即赶赴现场，指挥事故救援、伤员救治等工作。事故发生后，国泰经贸公司积极对死者家属进行赔偿。目前，事故善后工作已结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成赵发坤一人死亡。赵发坤，男，1963年9月20日出生，国泰经贸公司员工。

事故造成直接经济损失130万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

经调查认定，国泰经贸公司操作人员在进行钢捆卸车作业时，由于使用的吊具上的卸扣突然断裂，造成起吊的钢捆坠落，砸中吊物下方的操作人员，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1、国泰经贸公司对设备的管理混乱

国泰经贸公司对经营过程中涉及的行车及附属部件安全管理不到位：

（1）国泰经贸公司经营过程中所使用的行车卸扣，未在扣体上标注制造商的识别标记或符号，无追溯标记，极限工作载荷标示不规范，不符合《一般起重用D型和弓形锻造卸扣》（GB/T25854-2010）规定。所使用的卸扣从一般经销商购买，未向经销商索要产品合格证。国泰经贸公司经营过程中所用到的行车，未装设运行声光报警器，不符合《通用门式起重机》（GB/T14406-2011）规定，致使行车在运行过程中，操作人员无法向周边人员发出安全提醒信号。

（2）该行车未向市场监管部门申报并进行登记，未经具有专业资质的机构检测、检验合格，未进行自行检测和维护保养。

（3）国泰经贸公司私自对使用的行车进行改造，聘请的个人不具备与特种设备改造相适应的生产条件和检测手段，在改造施工前未将拟进行的特种设备改造情况告知市场监管部门，改造完成后未经检验检测机构按照安全技术规范的要求进行监督检验合格就投入使用，无法保证安全。

2、国泰经贸公司未制定安全操作规程

国泰经贸公司对经常进行的钢材卸车、堆垛、装车等作业，未制定相应的安全操作规程，未对相关作业人员的作业行为、作业顺序和安全注意事项进行明确的规定，致使人员在作业过程中的作业行为非常随意、无章可循。

3、国泰经贸公司对从业人员的教育培训不到位

钢捆卸车人员赵发坤、王自平、李永实，进入公司上岗作业前，国泰经贸公司均未对其进行“三级”安全教育；虽然日常对其进行简单安全生产口头教育，但未就教育培训情况进行考核，未建立员工的安全生产教育培训档案，未如实记录教育培训情况，致使作业人员安全意识不高，自我保护能力差，冒险作业。

（三）事故性质

经调查分析认定，济南市钢城区“3·9”莱芜市国泰经贸有限公司事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对企业相关责任人员的处理意见

郝发钢，国泰经贸公司负责人，未组织制定本单位的操作规程，未组织实施本单位的安全生产教育培训，未履行法定的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项规定，是事故发生的领导责任者，也是事故发生的主要责任者。建议钢城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，给予郝发刚处上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

（二）对事故单位的问责意见

国泰经贸公司对使用的行车安全设备的安装不符合国家标准，对从业人员的安全生产教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第一款，第二十五条第一款、第四款规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议济南市钢城区应急管理局对其处人民币30万元的罚款。

国泰经贸公司私自进行行车改造，行车使用前未向市场监管部门登记，未经定期对行车进行检验，继续使用该设备。建议济南市钢城区市场监督管理局依据相关法律法规进行调查处理，并将调查处理结果以书面形式报区安委会办公室备案。

六、事故防范和整改措施

针对事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实安全生产责任制，举一反三，防止类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施：

（一）莱芜市国泰经贸有限公司

1、加强对设备的安全管理。国泰经贸公司要深刻吸取本次事故教训，加强对公司各类设备的安全管理。要自觉按照法律法规规章的要求，对要求登记、法定检测的设备做好登记、检测。对有关设备的改造要按照规定的程序进行。要加强对涉及人身安全的设备的管理，做到勤维护、勤保养、勤检查，及时消除安全隐患，杜绝设备带病运行，确保公司的各台设备安全运行。

2、加强对作业人员的安全生产教育培训。国泰经贸公司要深刻吸取本次事故教训，高度重视对从业人员安全生产培训教育工作。要按照法律法规的要求，开展好对新入厂员工的“三级”安全教育和对所有员工的日常安全培训教育，围绕着提高员工的安全意识和安全技能，开展有针对性的安全培训活动。要注重安全培训的效果，不走过场，不搞虚功，确保员工掌握工作所需要的安全知识和技能，杜绝习惯性违章行为，严禁冒险作业。要完善员工的安全教育培训档案，如实记录培训的时间、内容、考核情况和参加人员。

3、制定并完善各项安全管理制度和操作规程。要科学制定各个作业活动的安全操作规程，并对员工开展安全操作规程教育培训，确保员工的操作有章可循、有规可依，确保公司的安全管理制度化、规范化。要加强对作业现场的安全管理，发现员工的违章行为及时制止，并进行严厉的批评和教育，确保各项规程的落实。

（二）属地监管单位和行业监管部门

钢城高新区管委会要加强对辖区内企业的安全监管。要按照目前正在开展的安全生产集中整治行动的要求，组织开展全覆盖的安全生产大检查、大排查、大整治。对检查发现有重大安全隐患的企业，要及时提出处理措施，及时向区政府有关部门提出暂时停产停业等处理意见，确保存在重大隐患的企业得到妥善处理。区市场监管部门要加强对特种设备的安全监管，要扩大抽查、检查的覆盖面，对检查发现的未经登记、未经检测合格的特种设备及时作出处理决定。