大亚湾大辣甲岛“8•3”死亡事故调查报告

2018年8月3日22时50分许，在大亚湾开发区大辣甲岛东湾背一卫生间内发生一起事故，造成1人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定大亚湾开发区管委会成立了大亚湾大辣甲岛“8?3”死亡事故调查小组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，成员由群团工作部、公安局、安监局、纪委监察局、人社局、旅游局、海洋渔业局、澳头街道办等单位人员组成，并聘请有关专家共同参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见及防范措施。

调查认定，大亚湾大辣甲岛“8?3”事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生地基本情况

事故卫生间的位置：事故发生地位于大亚湾开发区大辣甲岛东湾背，卫生间东面是沙滩和海，南面是烧烤场和铁皮房以及小卖铺，西面是山，北面是沙滩。中心现场为东侧第一间卫生间，出事的卫生间整个用铁皮搭建。

 小卖铺的设施情况：该经营点的实际负责人为朱李国（朱冯送儿子）。广东惠东人，1984年生，身份证号：441323198410213034。朱李国在大辣甲岛上开有一间小卖铺，主要卖水和游泳衣，配套有冲凉房、卫生间。事发卫生间的用电由放在小卖铺自备的一台发电机提供。

发电机的情况：柴油发电机型号R180，节能型柴油机，如皋市欧马机械制造有限公司，功率56KW，转速2600r/min。

经营收费情况：2018年8月3日18:40由“驴友”殷敏芳向朱李国老婆曾月如进行了微信支付每人15元，共90元，转帐单号：1000050301201808033010728478009。

（二）死者情况

    死者伍志兵，男，1988年9月26日出生，湖南安化县人，身份证号：430923198809260537，生前在广州立邦涂料有限公司工作。

二、事故情况

（一）事故发生的地点 

事故发生地位于大亚湾开发区大辣甲岛东湾背，卫生间东面是沙滩和海，南面是烧烤场和铁皮房以及小卖铺，西面是山，北面是沙滩。中心现场为东侧第一间卫生间，出事的卫生间整个用铁皮搭建。 

（二）事故经过、救援处置情况：

 1、事故发生经过

2018年8月3日下午14点，死者和几名“驴友”登船到大辣甲岛大东湾旅游，大约15点到达大东湾，在靠近树木旁的沙滩清理垃圾后，开始搭帐篷，摆放行李。随后在海边游玩。岸上冲凉所用淡水由朱李国进行经营的小卖铺提供，由其老婆曾月如收费，“驴友”团一行8人（6个大人，2名小孩），一人收费15元（大人收费），于2018年8月3日18:40由“驴友”殷敏芳进行了微信支付共90元。傍晚19点左右团队开始野餐，据同行驴友回忆，晚22点他和死者还聊天、吃东西，22点15分驴友小敏觉察死者不在，开始询问同伴，原以为在洗澡房但却在洗澡房未见到死者，22点30分开始打电话寻找死者，手机能通，无人接听，后在寻找过程中有人建议到厕所去找，大约在22点50分左右，“驴友”李浩杨和殷敏芳发现死者倒在东面第一个厕所里面，身体仰卧，头颈部位置顶住门，手脚伸直。

    2.应急处置情况

8月3日22时50分左右发现当事人倒在厕所当中，小敏不断呼救，叫人帮忙，驴友中有人拨打120求救。朱冯送（朱李国父亲）听说有人触电，随即关闭发电机进行断电，死者朋友进入到厕所中后，把当事人抬出来，驴友王先生帮忙做心肺复苏。朱冯送驾驶快艇送当事人到杨梅坑2号码头进行抢救，期间王先生一直都在进行心肺复苏和人工呼吸。120到码头后，医护人员接手做心肺复苏和人工呼吸，还接上仪器探测脉搏，经抢救无效宣布死亡。

   （三）死因司法鉴定情况

    据区公安局2018年10月16日给死者伍志兵家属的《鉴定意见通知书》（惠湾公（司）鉴（法尸）字〔2018〕08002号）。

死因鉴定，鉴定意见是“死者伍志兵符合生前因电击而死亡”。

    三、事故等级、性质和原因   

（一）事故认定

1、事故认定

经调查组调查认定，该起事故属于一起一般生产安全责任事故。

2、事故认定分析

朱李国小卖铺在未取得营业执照的情况下进行生产经营活动，由其老婆曾月如收费，“驴友”团一行8人（6个大人，2名小孩），一人收费15元（大人收费），于2018年8月3日18:40由“驴友”殷敏芳向曾月如进行了微信支付共90元。上述行为构成了实际上的生产经营活动行为，依法认定此事故是生产安全责任事故。

    3、事故损失

事故造成1人死亡。

（二）事故原因

1、事故直接原因

卫生间电路安装敷设不规范，卫生间带电导致死伍志兵触电死亡，是本次事故的直接原因。

2、事故间接原因

（1）“驴友团”安全意识淡薄

大辣甲岛为无人岛屿，尚未开发利用，不具备作为景区对外开放，大亚湾区旅游局在2017年初在岛上树立了3块安全提示牌，明确告知大辣甲岛系未开发的无人岛，不要上岛游玩。“驴友团”在明知风险的前提下，仍登岛露营，安全意识淡薄。

（2）朱李国违规进行生产经营活动

朱李国在未取得营业执照的情况下进行生产经营活动，向“驴友”提供冲凉房、卫生间及淡水等有偿服务，并由其老婆曾月如收费，“驴友”团一行8人（6个大人，2名小孩），一人收费15元（大人收费），于2018年8月3日18:40由“驴友”殷敏芳向曾月如进行了微信支付共90元。上述行为构成了实际上的生产经营活动。

（3）违规搭建临时设施，违规进行线路安装

大辣甲岛东湾背属于军事用地，岛上已经明确“军事用地，侵占违法”，朱李国在明知该岛属军事用地的前提下，擅自进行临时设施搭建，存在违法行为；同时，朱李国在未进行培训取证，持证上岗的情况下私自进行临时设施电气设备安装，存在违规行为。

（4）线路敷设不规范

从现场分析，冲凉房及卫生间的线路混乱，从发电机引出后未装设任何能够确保在发生漏电、过载、短路或者人员触电时能自动切断电源的措施，并且线路敷设简单，未进行穿管保护沿铁皮房顶梁（导体）敷设，线路漏电未及时断电导致铁皮房整体带电，最终导致事故的发生。 

四、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组作出如下认定和处理建议：

1、朱李国，大辣甲岛生产经营实际控制人，私自在尚未开发的岛屿且划为军事用地上搭建临时设施，安全生产设施不符合国家规定，未落实安全生产主体责任，对事故的发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由大亚湾经济技术开发区公安局进行立案侦查，并依法进行处理。

2、伍志兵，安全意识淡薄，在明知有风险的前提下，仍登岛露营，安全意识淡薄，对此次事故的发生负有责任，鉴于伍志兵已死，不再追究其责任。

六、事故防范措施及建议

为了充分吸取这起事故教训，针对事故暴露出的问题，需采取有效措施进行整改改进，避免同类事故发生。

1、建议海洋渔业局加强对无居民海岛开发、保护和管理工作，一是依法对擅自在无居民海岛的人员和违规设施的及时处理；二是牵头依法对擅自进入无居民海岛的人员的管理工作，建立长效管理机制，防止此类事故再次发生。

2、旅游部门要加强对无人岛游玩的安全宣传工作，认真履行职责，加大工作力度，将各种无人岛安全隐患从源头上杜绝。