大亚湾开发区西区街道“4·27”高坠死亡事故调查报告

2018年4月27日上午11:15许，中国联通惠州市分公司在建惠州西区永达路小站至响水盈丰基站新建光缆工程（2018新建基站）在施工中发生一起1人死亡事故。事故发生后，省、市、区安全监管部门及相关部门均未接到事故信息报告，后因死者家属处理死者遗体必需公安部门开具证明，经大亚湾开发区公安局初步核实后涉嫌生产安全事故，并报区管委会总值班室。

区管委会总值班室调度区安监分局核查，经初核涉嫌生产安全事故，并于5月5日上报市安监局。市局领导高度重视，于5月7日派出工作组对事故情况进行核查，核查事故情况基本属实，并存在瞒报行为。市安委办于5月7日发出《关于对大亚湾开发区“4.27”涉嫌瞒报事故调查处理工作挂牌督办的函》（惠安办函〔2018〕72号）并派出工作组，会同大亚湾开发区事故调查组共同开展事故调查。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和管委会授权,及市安委办督办意见，区安委办成立大亚湾开发区西区街道“4˙27”死亡事故调查小组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，区纪委监察局黄敏同志为副组长，成员由市安委办工作组、区总工会、公安局、安监局、人社局、西区街道办等单位人员组成，并邀请了区检察院参加；同时聘请有关专家参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。

调查认定，大亚湾开发区西区街道“4˙27”事故是一起一般生产安全责任事故，事故单位瞒报事故。

一、基本情况

（一）建设单位

中国联通惠州分公司（下称惠州联通公司），统一社会信用代码914413007265242687，属于分公司。住所：惠州市江北文昌一路华贸大厦2单元（26-27层）；  负责人：陈海阳；成立日期：2001年1月12日；营业期限：长期。经营范围：在本行政区域内经营固定网本地电话业务（含本地无线环路业务）、公众电报和用户电报业务、国内通信设施服务业务（略） 。

     惠州联通公司计划建设“惠州西区永达路小站至响水盈丰基站新建光缆工程（2018年新建基站）（下称微小站）”，位置在广东科翔电子科技有限公司（下称科翔厂内）。

     惠州联通公司任命戴幸平为项目经理，负责微小站传输建设管理工作。

（二）设计单位

中讯邮电咨询设计院有限公司（下称中讯公司），法定代表人傅强，成立日期1991年11月11日，经营范围：通信信息工程和建筑工程的咨询、勘察、设计、工程总承包；通信网络的设计、集成、软件开发；技术开发、技术咨询、技术服务；通信专用配套设备材料的研制、生产、销售（国家有专项专营规定的除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

中讯公司与中国联通广东分公司于2016年11月签订《通信建设工程委托设计框架合同》。承担惠州分公司通信建设工程的设计服务。

2018年3月7日，中讯院无线专业与第三方配套单位亿力工程到现场勘察选址。4月10日，中讯院无线专业完成设计出图并给到第三方配套单位广州亿力工程技术有限公司。

（三）支臂施工单位

广州亿力工程技术有限公司（下称亿力公司），法定代表人田升昌，成立日期2016年1月21日，经营范围：专业技术报务业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该公司未取得电信设施施工资质。

该公司根据与惠州联通公司口头约定，主要负责微小站的谈点（与科翔厂确认微小站的具体位置、补偿等）、支臂施工，工程完工后租赁给惠州联通公司（暂未签订合同）。

4月12日，亿力公司到科翔厂完成谈点确认并到现场进行支臂等配套设施施工，当天完工。

（四）传输管线施工单位

湖南美联通通信网络维护有限公司（下称美联通公司），统一社会信用代码91430000734778305U，属于有限责任公司。住所：长沙市天心区大托铺中意二路26号。法定代表人：李金罗；经营范围：通信管线施工、维护与优化；通信设备的安装、维护；综合布线工程的设计、安装、维护；通信电源动力设备和通信机房内电气设备维护；微波传输维护；计算机网络工程、通信信息系统集成工程的设计、安装、维护（略）。

美联通公司于2017年10月25日取得湖南省住建厅下发的《安全生产许可证》，于2018年3月取得住建部《建筑企业资质证书》通信工程施工总承包贰级资质，并在广东省通信管理局进行备案。    

美联通公司中标后，由惠州分公司于2017年4月17日与惠州联通公司签订《通信传输管线及客户接入工程施工框架合同》。工程名称：惠州联通2016年—2017年传输管线与客户工程施工招标项目。项目负责人：张艳强。

2018年4月23日，惠州联通公司通过微信工作群将《传输项目派单》发给美联通公司《惠州西区永达路小站至响水盈丰基站新建光缆工程》工单图纸。4月24日上午，美联通公司转发《惠州西区永达路小站至响水盈丰基站新建光缆工程》工单图纸给转包单位要求组织施工。2018年5月2日，惠州联通公司通过公司邮箱补发送《惠州西区永达路小站至响水盈丰基站新建光缆工程》施工派单给美联通公司，美联通公司于5月9日通过公司邮箱发送《传输项目派单》给转包单位。

（五）转包单位

惠州市巨澜实业有限公司（下称巨澜公司），统一社会信用代码91441302304050736N，属于有限责任公司。住所：惠州市江北26号小区盛丰大厦第10层1001号C区（仅限办公）。法定代表人：刘春芝，实际负责人：梁大才；经营范围：网络工程、通信工程的安装、设计及维护；通信设备、通信系统（略）。

资质：未取得电信施工相关资质。

巨澜公司于2017年4月17日与美联通公司签订美联通传输管线与客户工程施工合同。协议约定把惠州联通2016—2017年传输管线与客户工程委托给巨澜公司进行施工。

2017年2月1日，巨澜公司与吴懂化（个人）施工队签订“2017—2018年度线路施工框架合同”和施工生产安全协议书，由吴懂化负责巨澜公司从美联通公司承览的工程施工。

吴懂化未取得劳务分包资质。

巨澜公司于4月24日安排吴懂化施工队到现场施工，当天完成传输管线部分施工。4月25日，吴懂化施工队带队人员发现光缆布放位置不对，需布放至另外一栋楼上。施工队张耀明经与中讯院和亿力公司电话确认可改至另外一栋楼上，因当天材料不够，改期施工。4月27日，吴懂化施工队5人到到科翔厂内进行变更光缆线路施工，中午11点15分发生事故。

（六）监理单位

深圳市都信建设监理有限公司（下称都信公司），法定代表人：黄望清；有限责任公司（法人独资）；营业执照注册号为：91440300192338582C，住所：深圳市南山区高新产业园北区郎山路8号东物商业大楼0301。工程监理资质证书编号：E144011525，有效期至2019年7月30日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级，通信工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。项目负责人：吴明辉。

都信公司在2016年9月同中国联通广东分公司签订2016—2017年度通信建设工程监理框架合同。

（七）广东科翔电子科技有限公司

该公司法定代表人：郑晓蓉，为其他有限责任公司，经营范围：制造和销售新型电子元器件。位于惠州大亚湾龙山八路9号，当事人杨国珍坠落位置位于科翔公司厂区内主厂房与创新宇厂房之间的下货台顶棚。

二、事故情况

（一）事故发生的地点

1.坠落位置：经现场勘查和目击者指认，当事人坠落位置位于科翔公司厂区内主厂房与创新宇厂房之间的下货台顶棚。位置位于创新宇厂房二层卷闸门正前方约1.2m，距创新宇厂房二层电梯口侧墙壁约1.1m处。坠落处正下方为下货台。 

2.下坠位置：经现场勘查和目击者指认，当事人下坠位置位于科翔公司主厂房与创新宇厂房之间的下货台地面上。具体位置距创新宇厂房东侧外墙边沿约4.4m，距创新宇厂房钻孔车间正门约4.5m处。经目击者指认，当天当事人坠落位置下货台地面上无货物。 

3.坠落高度：经现场勘查测量，当事人从下货台顶棚坠落至下货台地面，坠落高度约5m。

当事人下坠高度

4.下货台顶棚材质：经勘查询问，事发处下货台顶棚材质为彩钢瓦材质，有隔热层。经询问科翔公司管理人员，顶棚安装时间大约是2009年。经查阅相关资料，彩钢瓦使用年限为5至10年，事故发生处的顶棚彩钢瓦已接近报废更换年限。

2018年5月10日，事故调查组技术组现场勘察时，下货台顶棚已全部更换为新彩钢瓦，拆下的旧彩钢瓦已被处理，现场未发现拆下的旧彩钢瓦。

（二）事故经过、救援处置情况：

 1.事故发生经过

2018年4月27日早上8点左右，当事人杨国珍跟随其儿子杨恒伟及其另外两名工友来到科翔公司进行架设通信光缆线路施工。

当天上午11时左右，光纤安装施工至科翔公司下货台上方顶棚处，当事人儿子杨恒伟通过梯子爬上顶棚靠近主厂房一侧，当事人杨国珍通过楼梯到达创新宇厂房二层卷闸门处，当时卷闸门处于打开状态。随即，当事人直接走上顶棚，不慎将顶棚彩钢瓦踩穿，坠落至下货台地面。杨国珍从铁皮房摔下后，其儿子杨恒伟立刻跑下一楼，看到父亲头部受伤，拿布把他父亲头部包好，并在11：19分拨打120，120于11：30分到达事故现场，并将杨国珍送到惠亚医院。后经医院抢救无效死亡。

2.应急处置情况

    （1）事故发生当天的现场处置情况

2018年4月27日中午11时许，杨国珍从铁皮房摔下后，其儿子杨恒伟立刻跑下一楼，看到父亲头部受伤，拿布把他父亲头部包好，并在11：19分拨打120，120于11：30分到达事故现场，并将杨国珍送到惠亚医院。

    （2）家属报警后，政府相关单位的处置情况

5月4日18:34，区110指挥中心电话询问区总值班室4月27日是否接报有安全生产事故。因有人报称一男子于4月27日从科技路联通铁塔掉下，经医院抢救无效后死亡，当时并未报警，后因火化遗体需要到派出所开具相关证明，故当日又到派出所请求出具证明，派出所因为当时并未出警，拒绝开具相关证明。

5月4日，区应急办值班人员依指示多方向铁塔、电信、联通、移动等公司核实情况，四家公司均称：4月27日未接报该事件。

5月5日00:26，区110指挥中心书面报告：4月27日上午10时，惠州市巨澜公司一名工人（杨国珍，66岁，河南舞钢人）在西区科翔厂安装通讯基站时，不慎从4米多高的铁皮房摔至地上，经送医院抢救无效后死亡（事发单位当日没有及时报警）。

5月5日00:26，接区公安局书面报告后，区总值班室立即向区管委会相关领导和市委、市政府总值班室报告，同时调度区安监分局、西区街道办等单位处置。

5月5日02:08，向区值班领导梁浩同志报告事件有关情况。

5月5日02:51，短信报告区主要领导、区分管领导、区两委办有关领导、相关单位负责人。

5月5日03:02，电话提示区委副书记、区管委会主任范志益同志的联络员魏琦恭同志查收事件信息。  

5月5日07:07短信转发范志益同志批示：请区安监及西区街道办迅速查明事故原因，追查没及时报告事故的原因责任，并妥善做好善后工作。

5月5日，区安监分局值班人员向市局书面报送事故信息。

3.应急处置评估

调查组认定，大亚湾开发区西区街道“4˙27”死亡事故政府相关部门信息报送渠道通畅，信息流转及时，响应及时，处置有效。

    （三）死者的基本情况

死者：杨国珍，男，67岁，汉族，家庭住址：河南省舞钢市八台镇石桥杨村33号附1号,身份证号：410412195106156019。工种:杂工。

    （四）善后情况

    目前，事故相关单位已与杨国珍的家人达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。

    （五）事故直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失28.6万元。

三、事故信息报送情况

（一）事故单位

2018年4月27日中午11时许，杨国珍从铁皮房摔下后，现场工人吴文昊约11：15分打电话向小包头吴懂化报告发生事故。

11：20吴懂化电话向巨澜公司资料员尹捷报告。

尹捷接报后在公司口头向巨澜公司经理梁大才和项目经理李预文报告。

梁大才和李预文接报后马上从惠州赶到惠亚医院。12：20到达惠亚医院，协助处理抢救相关事宜（缴交抢救费用，有梁大才银行卡刷卡记录单），并于14时许到西区科翔厂了解事故发生情况（科翔厂提供现场对话录音），下午回惠州公司。

17：25杨国珍经抢救无效死亡。

21时许，梁大才再次来到惠亚医院，协助处理死者送殡仪馆相关事宜，殡仪馆工作人员告知，需公安部门的火化证明才可以处理死者。

22时许,梁大才向美联通公司惠州负责人张艳强报告事故情况。张艳强没有向相关部门报告，也没有要求梁大才向相关部门报告。

4月28日上午10时35分，死者家属杨恒伟及老乡等三人到西区派出所咨询并想开具死亡证明。西区派出所值班领导告知死者家属等相关人员，死亡证明要报警后，经法定程序才能开具。家属了解相关流程后当时没有报警就离开（有西区派出所办事窗口视频资料及当天值班领导询问材料）。

5月3日16：26，家属老乡于遂贤用死者儿子杨恒伟的电话拨打110报警（有报110报警录音资料）。

5月4日，区公安、区应急办值班人员经多方核实情况后，认定该事故涉嫌安全生产事故，于5月5日00:20通知区安监分局派人调查处置。

（二）相关单位

5月5日00:26，区110指挥中心书面报告：4月27日上午11时许，惠州市巨澜公司一名工人（杨国珍，66岁，河南舞钢人）在西区科翔厂安装通讯基站时，不慎从4米多高的铁皮房摔至地上，经送医院抢救无效后死亡（事发单位当日没有及时报警）。

5月5日00:26，接区公安局书面报告后，区总值班室立即向区管委会相关领导和市委、市政府总值班室报告，同时调度区安监、西区街道办等单位处置。

5月5日02:08，向区值班领导梁浩同志报告事件有关情况。

5月5日02:51，短信报告区主要领导、分管领导，区两委办有关领导、相关单位负责人。

5月5日03:02，电话提示区委副书记、区管委会主任范志益同志的联络员魏琦恭同志查收事件信息。  

5月5日07:07短信转发范志益同志批示：请区安监及西区街道办迅速查明事故原因，追查没及时报告事故的原因责任，并妥善做好善后工作。

5月5日，区安监分局值班人员向市局书面报送事故信息。

（三）瞒报认定

    经调查核实，调查组认定美联通公司蓄意瞒报事故。理由如下：

    1.从美联通公司惠州负责人张艳强与巨澜公司经理梁大才的微信聊天记录可知，张艳强最早在事故发生当天2018年4月27日19：19就知其公司转包的工程发生亡人事故，一直没有向相关部门报告（张艳强与梁大才微信聊天记录共29页）。

    2.据巨澜公司经理梁大才称，张艳强于5月1、2日在电话中要求梁大才将所有责任由巨澜公司揽下，不要牵涉到美联通公司。

    3.从张艳强与梁大才4月27日到5月20日的微信聊天记录可知，两人多次商量如何处置事故：包括以吴懂化名义与家属谈赔偿、如何找关系要公安部门尽快开火化证明等内容。微信聊天记录显示，在事故调查组找梁大才询问前（5月9日），张艳强要求梁大才一定不能说是联通公司的工程。

4.4月28日上午10时35分，死者家属杨恒伟及老乡等三人到西区派出所咨询并想开具死亡证明。西区派出所值班领导告知死者家属等相关人员，死亡证明要报警后，经法定程序才能开具。家属了解相关流程后，当时没有报警就离开（有西区派出所办事窗口视频资料及当天值班领导询问材料）。

 5.向公安部门报告事故的人员不是相关企业负责人，5月3日家属同乡于遂贤用死者儿子杨恒伟的电话拨打110报警（有调查组调取区公安局110指挥中心录音资料和于遂贤询问材料），报警诉求是开火化证明。

6.家属报警行为（向相关部门报告）是被动的。家属要火化死者遗体，是殡仪馆要求必须有公安部门开具的火化证明才能处理死者遗体。因此，家属才于5月3日18：26报警。

7.美联通公司其他管理人员现项目经理陈金平、项目负责人胡杰在知道发生事故后，也没有向有关部门报告。

综上所述，依据有关规定，调查组认定，美联通公司惠州负责人张艳强是一个有资质的分公司负责人，在梁大才向其通报事故情况后，没有依法要求相关人员向有关部门报告，也不及时向总公司报告，而是引导、要求、指挥梁大才（无资质公司负责人）如何找关系开出火化证处理好事故，如何隐瞒事故真实情况，主观隐瞒事故意图明显，实施隐瞒事故行为事实清楚，证据明确。因此，调查组认定美联通公司蓄意瞒报事故。

    四、事故原因   

（一）事故直接原因

当事人杨国珍在进行光纤安装施工高处作业时未使用安全带或生命绳等高空作业安全防护用品，在下货台顶棚上方行走时，不慎将顶棚彩钢瓦踩穿，坠落至下货台地面致死，是本事故的直接原因。

（二）间接原因

巨澜公司：

1.无资质承接光缆施工工程。主体责任不落实。未健全公司安全生产责任制，未层层签订安全生产责任书；未结合公司实际设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员，项目经理（李预文）无相关职业资格，没有配备安全主任；未按规定明确各岗位的安全生产管理责任，未对相关岗位责任人员的责任制落实情况进行考核，未健全本单位的安全生产规章制度。

2.生产安全事故隐患排查治理制度不健全，未对公司事故隐患排查治理做出合理的安排，未及时发现消除事故隐患；主要负责人履行安全生产工作职责不到位，对公司开展的事故隐患排查治理工作流于形式，未及时排查和消除事故隐患，事故隐患排查治理情况未形成相关治理记录。对作业人员安全教育、技术交底流于形式，对现场施工作业人员管理不到位，直接使用无任何培训教育的工人进入现场作业。聘用无劳务资质的吴懂化施工队，以包代管。

3.不按规定申请光缆施工变更，导致变更部分施工时发生事故。光缆施工实际需要变更时，未严格按照设计变更程序进行申请，先施工。

美联通公司：

1.非法转包：将工程整体非法转包给巨澜公司，收取25%的管理费，将其中标承包的建筑工程部分转包给他人。

2.聘用无资质人员胡杰为项目负责人。

3.采用欺骗手段由巨澜公司的相关管理人员代替其公司管理人员参加联通公司组织的安管人员培训、检查签名、物资领取等活动，在联通公司安全管理台帐上形成由美联通公司在组织施工的假象。

4.事故发生后，瞒报事故。

都信公司：

监理公司履行监理责任不严格，未按照法律法规标准实施监理。监理人员存在不履职，履职不到位情况。一是专业监理人员安全检查情况发现施工单位安全监管人员不在岗，没有采取下发监理通知书等进一步措施。二是总监未做到对施工单位是否按工程文件、工程建设标准和批准的施工组织设计、（专项）施工方案组织施工及时进行检查巡视，对施工单位变更施工未能及时发现，导致变更部分施工时发生事故。三是监理单位对美联通公司任命的项目经理职业资格情况审查不到位，对备案的项目经理长期不在岗情况未发现、未采取措施、也未向业主单位报告。四是对于项目施工的实际负责人资格情况也未认真审查。五是对未按设计施工情况，未严格执行设计变更手续，存在默许先施工，后确认变更手续，并签名同意情况。六是对美联通公司非法转包行为视而不见，未制止、未上报。在巨澜公司提供的验收文件中，存在施工单位为巨澜公司的资料，依旧进行验收，未提出疑问，未及时上报业主单位。

    中讯邮电咨询设计院有限公司：

对微小站光缆施工设计变更，未严格按照规定设计变更程序进行审核批准，默许先施工，后审批变更手续情况。

中国联通惠州分公司：

联通惠州分公司履职不到位，相关工作人员不依法履职。

1.中国联通惠州分公司安全主任刘挺。参与瞒报，有以下证据证实：一是与张艳强微信聊天记录证实，5月9日其知道发生4.27事故（当时事故调查组还没掌握美联通公司及联通公司情况），多次要求张艳强报调查组调查进展情况，并将调查组发给联通公司大亚湾分公司提供相关材料的函通报给张艳强。二是接到调查组要求提供相关材料的函件后（联通公司大亚湾分公司通过微信转办），通过邮件回复联通公司大亚湾分公司“经我司核实4月27日没有委托任何单位在事故地点施工，与我司无关”。三是未按要求向调查组提供相关资料，刻意回避事故调查。未能发现项目中标单位美联通公司非法转包情况，致使项目施工长期为无资质单位施工；未能发现并制止施工单位任用无职业资格项目负责人（其组织的多次施工单位安管人员培训签名与备案安管人员不一致），对上述问题负有直接责任。

    2.联通公司项目经理戴幸平。履职不力，未严格对项目设计变更进行把关，对施工单位项目设计变更先施工，后上报的行为监督管理不到位；对项目中标单位美联通公司非法转包情况失察；未能及时发现并制止施工单位任用无职业资格项目负责人，对上述问题负有主要责任。

    3.网建部传输室主任罗雄飞对项目经理戴幸平未严格把关项目设计变更、未发现中标单位非法转包、参与瞒报等履职不力行为失察失管，对上述问题负有领导责任。

    4.网建部经理刘壮，对其下属罗雄飞、戴幸平、刘挺的履职不力存在失察失管，负有重要领导责任。

五、事故的性质

    该起事故造成1人死亡，调查组认定美联通公司瞒报事故，该事故属一般生产安全责任事故。

六、发现存在的其它问题

亿力公司作为第三方公司参与微小站相关设施的建设，与事故的发生没有直接关系（前期施工完成），但调查发现，亿力公司无任何资质，且存在未按规定严格执行设计变更手续问题（支臂施工位置与其提供设计图不一致）。　

    七、对涉事企业及其有关责任人员的责任认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》《建筑工程安全生产管理条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《电信建设管理办法》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的认定和处理建议

1.美联通公司：

一是将中标工程非法转包给巨澜公司。二是任用无资质人员胡杰为项目负责人。三是采用欺骗手段由巨澜公司的相关管理人员代替美联通公司管理人员参加联通公司组织的安管人员培训、检查签名、物资领取等活动，在联通公司管理台帐上形成由美联通公司在组织施工的假象。四是事故发生后，瞒报事故。对事故的发生负有重要责任，建议由惠州市安全生产监督管理局对该公司依法进行行政处罚。

    2.巨澜公司：

无资质承接光缆施工工程。安全生产主体责任不落实，未健全公司安全生产责任制；未结合公司实际设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员，未健全本单位的安全生产规章制度。生产安全事故隐患排查治理制度不健全，未及时发现消除事故隐患。主要负责人履行安全生产工作职责不到位，对公司开展的事故隐患排查治理工作流于形式，未及时排查和消除事故隐患。对作业人员安全教育、技术交底流于形式，对现场施工作业人员管理不到位，直接使用未经任何培训教育的工人进入现场作业。聘用无劳务资质的吴懂化施工队，以包代管。光缆施工未严格按照设计变更程序进行申请，先施工，导致变更部分施工时发生事故。对事故发生负有直接责任，建议由惠州市安全生产监督管理局对该公司依法进行行政处罚。

    3.都信公司：

    监理公司履行监理责任不严格，未按照法律法规标准实施监理。监理人员存在履职不到位情况。对事故的发生负有重要监管责任，建议由惠州市安全生产监督管理局对该公司依法进行行政处罚。

    4.中讯公司：

对微小站光缆施工设计变更，未严格按照设计变更程序进行审核批准，默许先施工，后审批变更手续。中讯公司违反了《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，对事故的发生负有责任，建议由联通公司对该公司按规定进行处理。

    （二）对责任个人的责任认定和处理建议

1.张艳强，男，44 岁，美联通公司惠州分公司经理。将工程整体非法转包给巨澜公司，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十八条。事故发生后，瞒报事故。违反了《安全生产法》第八十条规定，对事故的发生负有主要责任，建议由惠州市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。

2.梁大才，男，43岁，巨澜公司经理，无资质承接光缆施工工程。未健全公司安全生产责任制；未结合公司实际设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员，未健全本单位的安全生产规章制度。生产安全事故隐患排查治理制度不健全。开展的事故隐患排查治理工作流于形式，未及时排查和消除事故隐患。聘用无劳务资质的吴懂化施工队，以包代管。光缆施工未严格按照设计变更程序进行申请，先施工，导致变更部分施工时发生事故。参与瞒报。对事故的发生负有主要领导责任，建议由惠州市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。

     3.吴明辉，男，41岁，都信公司惠州联通项目总监。一是对美联通公司任命的项目经理职业资格情况审查不到位，对项目经理长期不在岗情况未发现、未采取措施、也未向业主单位报告，二是在验收文件中，存在施工单位为巨澜公司的资料，依旧进行验收，未提出疑问，未及时上报业主单位。三是未认真审查美联通公司安全管理组织构架（公司）。四是根据监理公司《巡视检查监督制度》，总监未做到对施工单位是否按工程文件、工程建设标准和批准的施工组织设计、（专项）施工方案组织施工及时进行检查巡视，对施工单位变更施工未能及时发现，导致变更部分施工时发生事故，对事故的发生负有重要领导责任，建议由惠州市安全生产监督管理局其依法进行行政处罚。

   （三）企业内部处理人员

    1.建议美联通公司惠州分公司按照内部规定对公司项目经理陈金平、项目负责人胡杰、安全员杨小平按照内部规定进行处理。

    2.建议巨澜公司按照内部规定对公司项目经理李预文按照内部奖惩制度进行处理。

    3.建议都信公司按照内部规定对公司惠州项目专业监理陶本生按照内部奖惩制度进行处理。

    （四）给予党纪政纪处分、诫勉谈话人员

 1.刘挺，中共党员，中国联通惠州分公司安全主任。参与瞒报，有以下证据证实：一是与张艳强微信聊天记录证实，5月9日其已知道发生4.27事故（在事故调查组尚末掌握美联通公司及联通公司情况下），多次要求张艳强报调查组调查进展情况，并将调查组发给联通公司大亚湾分公司调查函件通过微信发给张艳强。二是接到调查组要求提供相关材料的函件后（联通公司大亚湾分公司通过微信转办），通过邮件回复联通公司大亚湾分公司“经我司核实4月27日没有委托任何单位在事故地点施工，与我司无关”，对事故调查工作不重视，敷衍塞责。三是未按要求向调查组提供相关资料，刻意回避事故调查。四是未能发现项目中标单位美联通公司非法转包情况，致使项目长期为无资质单位施工状态；未能发现并制止施工单位任用无职业资格项目负责人（其组织的多次施工单位安管人员培训签名与备案安管人员不一致），对上述问题负有直接责任。建议中国联通惠州分公司纪检组对其作出党纪政纪处分。

 2.戴幸平，中共党员，联通公司项目经理。工作履职不力，未严格对项目设计变更进行把关，对施工单位项目设计变更先施工，后上报的行为监督管理不到位；对项目中标单位美联通公司非法转包情况失察；未能及时发现并制止施工单位任用无职业资格项目负责人，对上述问题负有主要责任。建议中国联通惠州分公司纪检组对其作出党纪政纪处分。

3.罗雄飞，中共党员，联通公司网建部传输室主任，对项目经理戴幸平未严格把关项目设计变更、未发现中标单位非法转包、参与瞒报等履职不力行为失察失管，对上述问题负有领导责任。建议中国联通惠州分公司纪检组对其作出党纪政纪处分。

 4.刘壮，中共党员，联通公司网建部经理，对其下属罗雄飞、戴幸平、刘挺的履职不力存在失察失管，负有重要领导责任。建议中国联通惠州分公司纪检组对其作出党纪政纪处分。

（五）其他处理建议

1.联通惠州分公司

联通惠州分公司履职不到位，相关工作人员不依法履职。建议惠州市经信局对其作出通报批评。

2.美联通公司

美联通公司违法转包，发生安全生产责任事故，请惠州市经信局报请其上级主管部门对其依规定建议取消一年电信招投标资格。

3.亿力公司

亿力公司无任何资质，且也存在未按规定严格执行设计变更手续（支臂施工位置与其提供设计图不一致）。建议惠州联通公司依据相关规定作出处理。

八、事故防范措施及建议

建设微小站基站看似工程量小、造价低、工期短，参建单位多，但是实际根据不同施工环境，施工中存在着不同类型的安全隐患。针对此次事故，主要防范措施及建议如下：

（一）联通公司

1.应加强内部工作人员管理，切实落实安全生产责任。完善内部事故核查制度、报告流程制度、杜绝工作人员参与瞒报事故，高度重视事故调查工作。

2.加强项目施工管理，制定相关制度（如先施工，后完善变更手续不纳入费用结算等措施）确保严格把关设计变更情况，严禁施工单位先施工，后申请变更。

3.应加强对施工单位实际施工情况审核，严禁施工单位非法转包；加强施工单位项目人员审核，认真核查备案人员是否在岗，确保有资质人员到岗履责。

（二）都信公司

1.应加强对施工单位资格、人员情况审核，发现非法转包情况应及时上报建设单位；加强验收资料审核，发现问题及时上报。

2.应结合项目实际编制相关监理规划、监理细则，并按编制的文件开展相关工作。

3.项目监理总工程师、专业监理应加强对项目施工现场管理，发现施工变更情况，应督促施工单位按照变更流程及时进行变更，严禁先施工、后申报。

（三）美联通公司

1.严禁非法转包工程；项目负责人应持证上岗。

2.建立健全安全管理构架，加强施工人员安全教育交底，严禁未参加教育人员进入现场施工。

（四）中讯公司

应及时处理项目施工变更事宜，严禁先施工、后完善审批设计变更手续。

（五）科翔公司

要严格落实公司对外来施工人员的管理规定，切实履行安全管理责任。