大亚湾霞涌径东村 “3·22”死亡事故调查报告

   2018年3月22日上午11时许，大亚湾霞涌径东村张友义自建房装修施工前发生一起1人死亡事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会授权区安委办，立即成立了大亚湾霞涌 “3·22”死亡事故调查小组。由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区监察局、群团工作部、公安局、安监分局、人社局、霞涌街道办等部门派员和安全专家组成，同时邀请检察院派人参加。

    调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

    一、事故基本情况

    （一）事故发生的地点

大亚湾区霞涌晓联村径东村小组村民张友义自建房。   

   （二）相关情况

    1.户主：张友义、温慧芳（两人系夫妻关系），大亚湾区霞涌晓联村径东村小组村民，因张有义已入籍香港，故自建房实际负责人为温慧芳，身份证号码441321197307020325。

2.房屋装修方：惠州市祺锐匠心装饰工程有限公司（下称祺锐匠心公司），统一社会信用代码91441300MA4UL8EQX3；法定代表人：王永江；成立日期：2016年01月06日；经营范围：室内外装饰工程；室内外设计；园林绿化工程；土木石方工程，铝合金门窗工程。

3.死者：阳小林，男，汉族，四川省广安市广安区人，49岁，身份证号码512925196905075812。

   （三）自建房装修概况

张友义自建房于2012年9月左右完成主体建设。张友义与祺锐匠心公司于2017年12月17日签订《装修合同》：张友义自建房装修工程造价按建筑面积每平方700元结算给祺锐匠心公司，面积485平方米，总价人民币339500元。合同中注明：本工程如发生工伤事故与甲方无关。

   （四）安全管理情况

祺锐匠心公司无建筑装修资质，无安全管理机构，工人没有安全教育交底，没有发放安全带等安全防护用品，无施工方案、安全检查等安全管理方面的资料。

    二、事故经过和善后情况

（一）事故发生的经过

   2018年3月22日上午08时许, 祺锐匠心公司负责人王永江约其承包的自建房装修工程业主温慧芳到自建房见面讨论装修施工事宜。上午10时左右，王永江带领工人当事人阳小林、刘志华及刘华平来到自建房，做装修前的准备工作。

   当事人阳小林和刘志华、刘华平来到四楼天台组装吊运机，由于缺少零件，工人将吊运机放在天台一边，刘华平先离开去买装修材料，当事人阳小林和刘志华在四楼天台休息。阳小林自行将吊运机移到天台边，因未安装固定吊运机开始往下倒,当事人阳小林立即跑过去向拉住吊运机，由于其自身也未站稳，不慎与吊运机吊臂一同跌落至地面。随后，负责人王永江立即拨打了120，当事人阳小林被送至惠亚医院后，经抢救无效死亡。惠亚医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》。

（二）事故的善后处理情况

事故发生后，区委管委会高度重视，并要求霞涌街道办协调处理好相关善后工作。目前，善后工作已全部妥善处理完毕，家属情绪稳定。

   （三）事故接报后处置情况

   2018年3月22日14时57分，区110指挥中心向区总值室报告霞涌径东村自建房工地一工人在施工过程中不慎从四楼坠下，送中大惠亚医院救治无效后死亡。

   区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区公安、安监、住建、维稳、执法、霞涌街道办、新闻中心等单位相关人员赶赴调查现场处置。

3月22日16时19分，区应急办以突发事件信息专报形式上报市政府总值班室。

    （四）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

    （五）事故直接经济损失 

    事故造成1人死亡，直接经济损失人民币57万元。

    三、事故原因

（一）直接原因

    当事人阳小林在安装多功能吊运机作业时，未佩戴安全防护用品，存在违章作业行为，在其扶拉倾倒的吊运机吊臂时，失稳从四楼天台坠落至地面受伤不治身亡，是事故的直接原因。

 （二）间接原因

祺锐匠心公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位。组织工人开展高空临边作业，未对现场作业人员及时发放佩戴安全带、安全帽等安全防护用品，违反了《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184-2009） 2.0.3“劳动防护用品的配备，应按照“谁用工，谁负责”的原则，由用人单位为作业人员按作业工种配备”；2.0.4“进入施工现场人员必须佩戴安全帽。作业人员必须戴安全帽，穿工作鞋和工作服，应按作业要求正确使用劳动防护用品。在2m及以上的无可靠安全防护设施的高处，悬崖和陡坡作业时，必须系挂安全带。”

    四、事故的性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

    五、事故的责任认定和事故责任单位、责任人的处理建议

（一）对责任单位的认定和处理建议

祺锐匠心公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位，不具有相应的装饰装修工程资质，未落实安全防护和消防安全措施，未对从业人员进行安全教育培训，未落实安全生产主要负责人和安全生产管理人员，致使开展高空临边作业缺乏现场安全检查和监管，现场安全隐患未及时被发现并消除，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十二条、第二十五条的相关规定，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定进行行政处罚。

(二)对责任个人的责任认定和处理建议

    王永江，男，39岁，四川省邻水县人。祺锐匠心公司法定代表人，没有按照法律法规的要求配备好安全管理人员，没做好工人的培训教育，未抓好现场安全生产，没有按安全规范标准做好现场安全防护措施；违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十五条的相关规定，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定对王永江进行行政处罚。

    六、事故防范措施

（一）装修公司对高空临边作业，应对现场作业人员及时发放安全带、安全帽等安全防护用品，并要求工人正确佩戴。

（二）装修公司在施工作业时，应对现场临边洞口设置安全防护措施，并确保防护牢固有效。

（三）施工单位应加强施工人员安全教育交底，提高工人安全生产意识。

 (四)街道办、村居要加强村民的宣传教育力度，对村民自建房需开展装饰装修工程的，自建房所有人需提醒装修人员提高安全意识，做好防护工作安全施工。