大亚湾开发区霞涌街道“4•07”亡人事故调查报告

2018年4月7日11时40分许，大亚湾霞涌“华润小径湾项目五期山地住宅边坡支护工程”项目，发生一起1人死亡的事故。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会授权区安委办，立即成立了“4·07”死亡事故调查小组。由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌同志任组长，成员由区纪委监察局、群团工作部、住建局、公安局、安监分局、人社局、霞涌街道办等部门派员和专家组成，同时邀请检察院派人参加。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

         一、事故的基本情况

（一）项目的基本情况

项目的名称：华润小径湾项目五期山地住宅边坡支护工程

工程地点：大亚湾区霞涌小径湾（惠深沿海高速小径湾出口）

施工单位：广东电白建设集团有限公司

营业执照代码：914409041951701645，法人：陈世成，住所：茂名市电白区水东镇广南路108号（长兴大厦）三楼，经营范围：土木工程建筑、市政公用工程、机电设备安装、地基与基础工程、水电水利工程、公路路基工程、城市园林绿化、电力工程。

华润小径湾项目五期山地住宅边坡支护工程合同是华润沿海（惠州）发展有限公司直接发包给广东电白建设有限公司，工程总造价27.66万元。

（二）事故发生的地点

“华润小径项目五期山地住宅边坡支护工程”B路挡土墙下排水沟旁一集水井内，该集水井距事发前当事人作业位置正前方直线距离约12m。

（三）死者的相关情况 

冯中荟，女，汉族，出生于1970年1月17日，身份证号为：510824197001174122，住址：四川省苍溪县石门乡银城村1组。工种：泥工班组杂工。

    二、事故经过、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生的经过及应急救援情况

2018年4月7日早上7点半，泥工班班长邱小平带领当事人冯中荟及其他4名工人到位于B路的边坡支护挡土墙下的排水沟作业。当天上午11点15分左右临近下班时，其中一名工人冯建琼叫了外卖（由于工程量小、工期短，工地现场未设置项目部，该班组吃饭问题均是叫外卖解决）。11点半，工人下班开始吃快餐。大约11点40分左右，当事人冯中荟来到事发地点，搬取集水井检修口盖板（用于吃饭、休息用），不慎跌落至集水井底部。工友们发现后，立即拨打了120急救电话，并通知了项目部管理人员潘锦坤。12点左右，潘锦坤及项目部其他人员赶到现场，并利用麻绳及木板将冯中荟从集水井底部救至地面。12点20分左右，120急救车赶到现场，并立即将冯中荟送至惠亚医院救治，后经抢救无效于13：30分死亡。

（二）事故的善后处理情况

事故发生后，区委区管委会高度重视，要求住建部门、霞涌街道办协调处理好相关善后工作。目前，善后工作已全部处理完毕，赔偿家属120万元人民币。

（三）事故接报后处置情况

2018年4月7日14:06，区110指挥中心向区总值室报告：11:40许，霞涌华润小径湾一名女性工人在下班期间不慎从挡土墙边摔下，经送中大惠亚医院抢救无效后死亡。接报后，区总值班室立即向区委、管委会相关领导报告，并调度区安监、住建、城市执法、公安、维稳、新闻中心、霞涌街道办等单位赶赴现场处置。

14:18，通知住建局王永忠同志派人前往调查处置；

14:19，通知安监局(值班电话5551717)派人前往调查处置；

14:25，通知霞涌街道办王彪龙同志派人前往调查处置；

14:31，通知新闻中心刘光义同志关注事件舆情；

14:35，通知维稳办唐智勇同志派人前往调查处置；

16:11，通知城市执法分局熊超同志派人前往调查处置；

14:08，报告应急办值班领导石宏同志事件相关情况；

14:31，报告区两委办副主任李晓冲同志事件相关情况；

14:33，报告区领导黄小慧同志事件相关情况；

14:36，报告区领导方小龙同志事件相关情况；

14:38，报告区领导黄伟忠同志事件相关情况； 

15:07，报告区两委办副主任骆小强同志事件相关情况；

15:52，电话报告市委市政府总值班室；

17:27，以突发事件信息专报形式上报市委市政府总值班室。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

三、现场勘查情况

（一）事故地点

经勘查，事故地点为“华润小径湾项目五期山地住宅边坡支护工程”B路挡土墙下排水沟旁一集水井内，该集水井距事发前当事人作业位置正前方直线距离约12m。该集水井为钢筋混凝土结构，集水井上部有一个检修口，检修口尺寸为0.55m×1m；集水井深约4.95m；检修口旁边有一木质盖板，盖板尺寸为0.8m×1.3m。

（二）事发前当事人作业位置

事发前当事人冯中荟作业位置为“华润小径项目五期山地住宅边坡支护工程”B路挡土墙下排水沟内，该排水沟正在垫层施工。

四、事故原因

当事人冯中荟在下班吃饭期间，自行搬取检修口盖板时，不慎跌落至集水井底部，受伤经抢救无效死亡，是本次事故的直接原因。

    五、事故的性质

根据《生产安全事故报告和调查处理条例(国务院第493号令)》第二条：“生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例”。依上规定，生产安全事故，是指生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故。

根据安监总政法〔2013〕115号文《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》第一条“为进一步规范安全生产监督管理部门组织的生产安全事故的调查处理，认真查处每一起事故并严厉及时追责，吸取事故教训，有效遏制重特大事故发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，以下简称《条例》）等法律、行政法规，制定本规定。”第二条“《条例》第二条所称生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。”

依据现场勘查及询问调查认定：

（一）作业时间

经调查，该项目施工单位广东电白建设集团有限公司制定的项目部作息制度显示其项目上班时间为：上午7:30-11:30，下午：13:30-17:30。当天事发时间为上午11时40分左右，当事人冯中荟已下班，准备吃饭。调查组认定该事故发生时间为非作业时间。

（二）作业地点

经现场勘查及笔录调查，当事人冯中荟为泥工班组杂工，负责“华润小径湾项目五期山地住宅边坡支护工程”B路挡土墙下排水沟施工过程中的闲杂工作，而事发地点集水井距其工作地点直线距离约12m，非其作业区域。调查组认定该事故发生地点为非作业地点。

（三）惠州大亚湾经济技术开发区公安局霞涌派出所《关于华润小径湾别墅区工地一女子失足掉进消防井死亡的情况汇报》以及刑警三中队出具的现场勘验检查认定“尸体及现场未发现他杀可能，死者因自行失足掉入消防井死亡，属意外死亡”。

综上，该事故为当事人未在其工作时间及其工作场所从事生产作业，而是在非作业时间及非作业地点自行搬取检修口盖板时发生的一起意外事故。

事故调查组认定该事故为一起非安全生产事故。

六、整改措施

这起意外事故反映了该项目一线工人多数在下班休息时，缺乏安全防范意识，广东电白建设集团有限公司除对工人必要的进场施工安全三级教育和技术交底外，也应该加强工人的日常生活教育管理，加强各方面的安全教育，防患于未然。

住建部门将此事故通报各施工企业，深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事件发生。