大亚湾西区“11·07”死亡事故调查报告

2017年11月7日16时许，大亚湾公园上城地下车库发生一起1人死亡事故。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会授权区安委办，立即成立了“11·07”死亡事故调查小组。由区安委办副主任区安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区监察局、群团工作部、住建、公安局、安监分局、人社局、澳头街道办等部门派员和安全专家组成，同时邀请检察院派人参加。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

一、事故的基本情况

（一）项目基本情况

项     项目名称：公园上城一标

建     建设单位：惠州市太东地产有限公司物业公司：广东碧桂园物业服务股份有限公司大亚湾分公司

该项目在2016年8月12日取得《建筑工程施工许可证》，公园上城一标工程已基本完成并进入验收阶段。建设单位：惠州市太东地产有限公司。统一社会信用代码：91441300663368965N；法定代表人：杨文杰；住所：惠州大亚湾澳头安惠大道25号太东集团大厦9楼；经营范围：房地产开发及经营。

（二）事故发生的地点

事发地点位于公园上城一标项目地下室B区1号配电房门前。

（三）死者的相关情况 

秦明月，男，汉族，出生于1984年9月6日，身份证号为：410523198409064013。惠州市太东地产有限公司为整改项目请的临时杂工。

    二、事故经过、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生的经过及应急救援情况

 公       公园上城一标工程已基本完成并进入验收阶段，物业管理公司已进场。物业管理公司在接收管理前排查问题时发现物业配电房和商业配电房的照明回路未分开，并存在部分多余线管，物业管理公司经理杨建华要求建设单位派人整改。建设单位工程经理邓毅安排水电管理人员黄小明处理此事，黄小明为推动此事，临时安排水电杂工有偿帮忙拆改。

2      2017年11月7日下午水电管理人员黄小明安排秦金星进行拆改作业。秦金星（当事人秦明月哥哥）安排秦明月、宋中山进入地下室B区1号配电房区域作业。下午16时左右，秦明月站在人字梯上进行1号配电房过道天花废线管拆除作业，宋中山在下方扶梯。宋中山突然发现秦明月在梯子上哆嗦，随后将他扶下梯子靠坐在墙边，发现他大口出气不回气，样子很痛苦，随即拨打了他哥（秦金星）的电话。秦金星大概10分钟后赶到现场，对秦明月进行了急救，并立即拨打了120，救护人员到场后救治无效，宣布秦明月死亡。

（二）事故的善后处理情况

事故发生后，区委区政府高度重视，要求住建部门、澳头街道办协调处理好相关善后工作。目前，善后工作已全部妥善处理完毕，家属情绪稳定。

（三）事故接报后处置情况

2017年11月7日16时37分，区110指挥中心向区总值室报告：一男子(河南人，84年生，汉族)在龙海二路公园上城地下车库作业时死亡。接报后，区总值班室立即调度区公安、安监、住建、维稳、西区街道办、澳头街道办等单位赶赴现场处置，并向区相关领导报告。

16:42，通知区住建局张陆讯同志派人前去调查处理；

16:43，通知区安监派人前去调查处理；

16:53，通知澳头街道办陈巧玲同志派人前去调查处理；

16:56，通知区住建局王永忠同志派人前去调查处理；

17:06，报告区应急办值班副主任骆伟雄同志事件相关情况；

17:07，通知区维稳办唐智勇同志派人前去调查处理；

17:15，报告区两委办副主任、应急办主任骆小强同志事件相关情况；

17:16，报告区两委办副主任李晓冲同志事件相关情况；

17:17，报告区领导黄伟忠同志事件相关情况；

17:20，报告区领导黄辉同志事件相关情况；

17:25，电话报告市委、市政府总值班室；

17:26,通知西区街道办程宏同志派人前去调查处理；

19:06，以突发事件专报方式书面报告市总值班室。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

三、现场勘查情况

（一）事故地点

事事发地点位于公园上城一标项目地下室B区1号配电房门前。门前左侧墙面上部有五根电缆，沿墙壁垂至地面；电缆线下部套有一长约1.5米镀锌铁管；电缆线旁有一不锈钢人字梯，高约3米。

（二）电缆线及套管

现现场从镀锌铁套管中穿出的五根电缆线的线头用绝缘胶布包扎在一起。经外观检查、测试，该电源线绝缘层表面部分被镀锌铁套管刮伤，但无破损，绝缘层绝缘良好，带电体无裸露。

（三）现场临电设施

经经勘查，现场工作配电箱设置规范。配电箱内安装有漏电保护开关，经用综合用电检测仪检测，该漏电保护开关工作良好，按压试验按钮无卡滞现象及处于良好漏电保护工作状态，电源插座电源线相线与零线未接反，并安装有接地线。

四四、事故原因调查

（一）经勘查，事故现场位于地下室B区1号配电房过道，现场无高处作业面，无施工机械设备，地面清洁无积水。因此排除因物体打击、高坠、机械伤害、溺水致死可能。

（二）经勘查，当事人秦明月作业时拆除的五根电缆线从镀锌铁套管中穿出，线头部位电缆线芯缠绕用绝缘胶布包扎在一起，如接通电源必将导致线路短路；经外观检查、测试，该电源线绝缘层表面有刮痕，但无破损，绝缘层绝缘良好，电缆线芯无裸露。

（三）经勘查，该现场工作配电箱设置规范，配电箱内安装有漏电保护开关，经用综合用电检测仪检测，该漏电保护开关工作良好，按压试验按钮无卡滞现象及处于良好漏电保护工作状态，电源插座电源线相线与零线未接反，并安装有接地线。

综上所述，排除当事人作业时拆除的电缆线已接入电网并带电的可能。因此排除当事人因触电致死可能。

（四）大亚湾区公安局刑事侦查大队三中队出具的《“20171107”大亚湾公园上城秦明月尸检情况说明》表述：“死者秦明月体表未检见明显致死性机械性暴力损伤痕迹及电流斑迹，由此可排除机械性暴力损伤致死及电击损伤的可能性。根据案情，结合尸体腰背外侧可见密集分布瘀点状出血点，死亡时间仓促，现场周边无明显搏斗痕迹及呕吐物等分析推断，死者秦明月系因自身系统疾病猝死的可能性大”。

（五）惠州大亚湾经济技术开发区公安局刑事侦查大队三中队于2017年11月10日出具给死者家属的《居民死亡医学证明（推断）书》中认定死者秦明月死亡原因“排除明显机械性暴力损伤，倾向猝死”。

 综上所述，调查组认定：死者秦明月应属工作期间“猝死”。

五、事故原因

死者秦明月在工作期间“猝死”是本次事故的直接原因。

    六、事故的性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是属于非生产安全事故。

七、整改措施

这起意外事故反映了一些企业在用人上极为随便，既没有组织工人进行入职体检、又没有签订劳动合动，在不明工人身体状况是否符劳动要求的情况下进行用人，容易引起意外死亡。要求住建部门将此事故通报各施工企业，深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事件发生。