大亚湾霞涌“10•25”死亡事故调查报告

2017年10月25日早上7时许，大亚湾霞涌晓联村径西温氏宗祠工地前水池在施工的过程中发生一起一人死亡事故。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和管委会授权,安委办于2017年10月27日成立了大亚湾霞涌晓联村“10˙25”死亡事故调查小组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、安监分局副局长安委办副主任杜海斌同志任组长，区纪委监察局黄敏为副组长，成员由工会、公安局、安监局、住建局、人社局、霞涌街道办等部门人员组成，并邀请了区检察院参加；同时，聘请有关专家参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料，询问笔录等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：

     一、项目基本情况

项目名称：大亚湾霞涌晓联径西村温氏宗祠重建工程

该项目主体已经建好，收尾工程温氏宗祠门前的水池建设，由理事会的文秘组成员温晓锋直接找来工人施工，由理事会付工人工钱。

业主单位：小径温氏祠重建理事会。2014年2月，大亚湾霞涌晓联径西村温氏村民为重建温氏祠，村民自发成立了小径温氏祠重建理事会。理事会设有名誉会长、名誉副会长、顾问、会长、副会长、委员、财会组、文秘组、后勤组等理事会架构。

会长：温伟昌    

宗祠重建联络人：文秘组温晓锋。

死者：苏雷，男，1993年5月出生，白族，身份证号码：522427199305204810，系贵州省威宁彝族回族苗族自治县哈喇河乡马店村马槽组人。

二、事故情况

（一）事故发生的地点

事故发生地点位于大亚湾霞涌晓联村温氏祠堂前水池内。水池距祠堂约19米，水池为弧形，弦长40米，弦高10.8米，水池深约2米。

事故具体位置位于水池内侧西南角工作平台，该平台地面采用了混凝土砂浆硬化，面积约5平米；其他地方有积水，水深约0.25米，平台前（距平台边约0.3米）积水部位有一污水污物潜水电泵（简称潜水泵）。

（二）污水污物潜水电泵（简称潜水泵）

厂    家：上海人民水泵集团控股有限公司

型    号：WQ25-22-35型     制造日期：2015年5月

额定功率：3KW               额定电流：7A

额定电压：380V              绝缘等级：E级

（注：电气绝缘等级可以分为Y级、A级、E级、B级、F级、H级、C级七类。主要指标是最高允许工作温度(℃)， E级：120℃，用合成有机薄膜、合成有机瓷漆等材料其组合物所组成的绝缘结构。）

（三）潜水泵电缆线情况

经勘查，现场潜水泵采用铜芯（约2.5平方）绝缘软线供电，整体长度大约25米，由潜水泵本身自带电缆线和另外一根电缆线搭接组成，搭接部位采用绝缘胶带绑扎，联结牢固、完好；整根电缆线完好，无破损，证明线路完好。

潜水泵本身自带电缆线与泵体结合处，完好无松脱、无破损。泵体两处吊耳用钢线连接，钢线上绑有绳子，用于提拎。潜水泵排水管安装在泵体排水口处，安装牢固，排水管沿水池西南侧伸向地面。潜水泵经建筑电工现场检测，已烧坏，不能正常使用，加之，立放于水中，存在漏电短路的可能。

（四）潜水泵供电情况

现场潜水泵采用380V供电，由市政电网接入，现场靠近祠堂西南角墙根处设有电箱，电箱内设有真空断路器（俗称空气开关）四位（其中DZ158-125 100A型两位，用于380V设备供电；DZ47LE-32 C32型一位，DZ47LE-63 C40型一位，用于220V设备供电）；八孔带开关型面板插座两位。证明其未采取TN-S接零保护系统接配线路（见图六）导致真空断路器不能及时跳闸。

（三） 事故经过、救援处置情况：

    1.事故发生经过

2017年10月25日早晨7点左右，带班工头侯元成安排当事人苏雷、苏银全（当事人叔叔）、张力文到温氏祠堂前水池进行模板拆除和淤泥清理工作。在做这些工作之前需要把池塘内的积水抽走，于是就安排苏雷负责水池内抽水作业。7点25分左右，苏雷突然大喊一声“关电”，随即仰头倒在水里，张力文立即赶到临时电箱处关电，关电后，苏银全立即跑池塘内将苏雷从水里抱到没有水的水泥地板上，并拨打了120。120急救人员7点56分赶到现场对苏雷进行抢救，经查：测不出血压、血氧，心率0次/分；双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉博动消失，心音消失，呼吸音消失，心电图示一直线，经规范抢救无效，8点35分宣布苏雷死亡。

2.应急处置情况

事故发生后，项目现场工人苏银全在7:33分拨打120要求派出救护车到现场抢救。

惠亚医院在7:33分接到120指挥中心任务，派出救护车7:56分到达现场对工人实施抢救。

8:35分经抢救无效死亡后；

8:48分，区110指挥中心向区总值室报告霞涌晓联村径西温氏宗祠工地发生一起事故，事故导致一人死亡事件。

区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区住建、安监、霞涌街道办等单位有关人员赶赴现场处置。

08:54，通知区安监分局派人前去调查处理；

08:58，通知霞涌街道办派人前去调查处理；

09:00，通知统战侨务外事科派人前去调查处理；

09:12，通知城市执法局派人前去调查处理；

09:16，报告区两委办副主任、应急办主任骆小强同志事件相关情况；

09:18，通知维稳办派人前去调查处理；

09:20，报告区领导潘添新同志事件的相关情况；

09:24，报告两委办副主任柯国冠同志事件的相关情况；

09:28，报告区领导黄伟忠同志事件的相关情况；

09:28，电话报告市委、市政府总值班室；

09:30，报告两委办副主任李晓冲同志事件的相关情况；

09:32，报告区领导黄辉同志事件的相关情况；

10:28，霞涌街道办来电报告：遗体已送惠东殡仪馆；

10:40，以《突发事件专报》上报市委、市政府总值班室。

3.应急处置评估

经评估，大亚湾霞涌晓联村“10˙25”死亡事故信息报送渠道通畅，信息流转及时。医疗救援队伍反应迅速、响应及时，处置有效。 

（四）死者的基本情况

死者：苏雷，男，1993年5月出生，白族，身份证号码：522427199305204810，系贵州省威宁彝族回族苗族自治县哈喇河乡马店村马槽组人。

工种:杂工。

（五）善后情况

目前，事故单位已同苏雷的家人达成赔偿协议，死者遗体于2017年11月3日火化，善后工作已处理完毕。

 （六）事故直接经济损失 

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币108万元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

当事人苏雷安全意识薄弱，存在违章作业的行为，在进行抽水作业时，将水泵放到水中后，也跟着下了水，违反了《潜水泵安全操作规程》及常识，未能及时预见潜水泵通电后发生漏电导致触电可能，当潜水泵通电后发生漏电，致其触电身亡，是事故的直接原因。

直接原因分析：

1.经勘查，现场潜水泵采用铜芯（约2.5平方）绝缘软线供电，整体长度大约25米，由潜水泵本身自带电缆线和另外一根电缆线搭接组成，搭接部位采用绝缘胶带绑扎，联结牢固、完好；整根电缆线完好，无破损，潜水泵本身自带电缆线与泵体结合处，完好无松脱、无破损。证明其电线无漏电现象；

2.对潜水泵泵体进行检查：泵体两处吊耳用钢线连接，钢线上绑有绳子，用于提拎。潜水泵排水管安装在泵体排水口处，安装牢固，排水管沿水池西南侧伸向地面，潜水泵经建筑电工现场检测，已烧坏，不能正常使用。证明电机在通电后存在短路的可能；

3.现场潜水泵采用380V供电，由市政电网接入，现场靠近祠堂西南角墙根处设有电箱，电箱内设有真空断路器（俗称空气开关）四位（其中DZ158-125 100A型两位，用于380V设备供电；DZ47LE-32 C32型一位，DZ47LE-63 C40型一位，用于220V设备供电）；八孔带开关型面板插座两位。漏电开关没有跳闸，证明未采取TN-S接零保护系统接配线路；

4.大亚湾区公安局刑事侦查大队三中队出具的《“20171025”大亚湾霞涌晓联村径西温氏祠堂工地苏雷死亡的尸检情况说明》表述：

死者背部见大片状电流烧灼斑，左上肢多处片状电流烧灼斑，部分表皮碳化，其余体表未检见明显机械性暴力损伤痕迹。根据尸表所见，结合案情及现场情况分析认为，死者背部大片状电流斑及左上肢电流斑符合在水中被电击所致。

（二）间接原因

 1. 小径温氏祠重建理事会没有对员工进行安全教育和培训，致使死者苏雷安全意识淡薄，违反了《潜水泵安全操作规程》及常识，违规下水作业，潜水泵在通电后发生漏电导致苏雷触电死亡。

2.经勘查，潜水泵供电系统直接接入市政电网，未采取TN-S接零保护系统接配线路，导致潜水泵漏电后未能跳闸断电。

四、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一） 对责任单位的处理建议

小径温氏祠重建理事会未落实安全主体责任，没有按要求对员工进行安全培训教育，致使员工缺乏应有的知识违规操作，下水进行抽水作业；建设工程施工现场没有按要求进行配线接入（缺乏地线接入）；其行为违反了《安全生产法》第二十五条、《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB 50194-2014）的相关要求，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对该公司依法进行行政处罚。

（二） 对责任个人的责任认定和处理建议

 1. 苏雷，男，24岁小径温氏祠重建收尾工程杂工，安全意识淡薄，违反了《潜水泵安全操作规程》及常识，违规下水作业，鉴于苏雷已经死亡，不再追究其责任。

2.温伟昌，小径温氏祠重建理事会会长，负责温氏祠重建全面工作，安全管理不到位；未依法全面实施本单位的安全生产教育，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，没有及时消除安全生产事故隐患。其违反了《安全生产法》第十八条的有关规定。对此次事故的发生负有主要领导责任，鉴于温伟昌非中共党员，且不是村干部，建议不予党纪政纪处分，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定对其处罚。

六、事故防范措施及建议

（一）应加强施工人员的专项安全教育、技术交底，提升工人安全意识。施工现场潜水泵作业，应严格按照《潜水泵安全操作规程》操作：潜水泵宜先装在坚固的篮筐里再放入水中，亦可在水中将泵的四周设立坚固的防护围网。泵应直立于水中，水深不得小于0.5m，不得在含泥砂的水中使用；潜水泵放入水中或提出水面时，应先切断电源，严禁拉拽电缆或出水管；潜水泵应装设保护接零或漏电保护装置，工作时泵周围30m以内水面，不得有人、畜进入。

（二）建设工程施工现场用电应严格按照《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB 50194-2014）进行线路接配。

（三）霞涌街道办要加强村民的警示教育，提高村民建设临时建筑物的安全意识，确保安全。