大亚湾西区世亮花园“7·10”土方坍塌死亡事故调查报告

2017年7月10日21时30分，世亮花园项目工地发生一起土方坍塌致一人死亡事故。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会授权区安委办，立即成立了西区世亮花园“7·10”砖模倒塌事故调查小组。由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区监察局、群团工作部、公安局、安监分局、人社局、西区街道办等部门派员和安全专家组成，同时邀请检察院派人参加。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

一、事故的基本情况

（一）基本情况

    1.建设单位: 惠州银河系实业有限公司（下称银河系公司）

《营业执照》统一社会信用代码9144130055362135XN，有限责任公司（外商投资企业法人独资）；住所：惠州大亚湾西区科技工业园西A大道；法人代表：黄大伟；注册资本：人民币捌仟万元；成立日期：2010年4月2日；经营范围：投资经营酒店（具体项目另行审批）；房地产开发（凭资质证书经营）；零售及租赁；多功能写字楼、公寓、住宅、商铺；物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.土方施工单位: 惠州市基利实业有限公司。（下称：基利公司）

《营业执照》统一社会信用代码91441300MA4UJ26E30；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：惠州市大亚湾澳头中兴中路62号5楼；法定代表：黄利芳；注册资本：人民币贰仟万元；成立时间：2015年10月16日；经营范围：市政工程；园林绿化工程；土石方工程；装饰工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

银河系公司与基利公司于2016年11月6日签订了《土石方工程施工承包合同》，由基利公司负责对世亮花园土方工程开挖、淤泥清理、外运施工等有关事宜。

3.世亮花园项目相关情况

世亮花园项目属银河系公司开发的商业、住宅用地，占地面积124490平方米,在2013年4月18日取得《建设用地规划许可证》（地字第441303201320138号），在2013年8月22取得《国土证》（惠湾国用（2013）第13210100470号），在2017年5月11日取得一期项目《建设工程规划许可证》(建字第441303201720194-96号),2017年6月19日取得二期项目《建设工程规划许可证》(建字第441303201720322-340号)。该项目《建筑工程施工许可证》在“7·10”事故发生时尚未取得。事故前，1-4号楼已建至4层主体，6-7栋基础桩基回填。（该项目工程建设违反了《中华人民共和国建筑法》第七条的规定“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外”）。

世亮花园项目未取得《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》,在2016年7月开工建设，于2016年7月25日被惠州市城市管理行政执法局大亚湾经济技术开发区分局(下称区城市执法局)下发了责令停工通知书，并于2016年12月6日立案查处，区城市执法局于2017年6月16日对银河系公司作出处罚1224007.47元的行政罚款。但直到事故发生，该项目仍未停止建设。

2017年7月11日区城市执法局西区执法队对世亮花园项目再次进行检查，发现该项目于2017年5月11日、6月19日已取得《建设工程规划许可证》(建字第441303201720194-96号、441303201720322-340号)，但《建筑工程施工许可证》尚未取得，西区执法队执法人员现场下发了《责令停止违法行为通知书》，并于当天立案。

4.事故地点情况

事故发生地点为7#楼01-y～01-24轴线交叉部位，7#楼处于前期土方工程阶段，场地开挖至基坑底标高，开挖的集水井面积约为4㎡，深度约1.2m，坑边可见一桩头。

（二）死者：何勇，男，汉族，陕西省城固县桔园镇桔园村一组45号，33岁，身份证号码612322198408212910。基利公司临时聘请的杂工，与基利公司未签订劳动合同。

（三）监管情况

世亮花园属区城市执法局西区执法队所管辖区。西区执法队于2016年7月25日巡查发现世亮花园存在未批先建的违法建设情况，于2016年7月25日、2016年11月16日区城市执法局去函供水供电部门停止对世亮花园项目停水停电；11月17日去函区住建局要求停止向世亮花园供应预拌混凝土及确认世亮花园规划情况；2016年12月6日发出《责令停止违法建设通知书》，并对世亮花园未批先建的违法行为进行立案查处，2017年6月2日去函区住建局要求暂停办理“大中华世亮花园”项目报建手续。2017年6月16日对世亮花园项目建设单位惠州市银河系实业有限公司作出处罚122.4万元的行政处罚。

目前建设现状，事故前，1-4号楼已建至4层主体，6-7栋基础桩基回填。

区城市执法局的相关执法人员未按相关法律法规要求严控严管世亮花园项目违法建设情况，未有效制止该项目的违法建设。

    二、事故发生经过和事故救援、善后情况

（一）事故发生经过

2017年7月10日19点30分工人何勇（杂工）被派工到7#楼附近进行抽水作业。21时30分左右，7#楼集水井南侧土方滑动，何勇被流土冲击摔倒，头部撞击到井内桩头至其受伤，伤者当场昏迷，同班组人员将何勇送到惠阳三和医院，经抢救无效于2017年7月11日9时死亡。经大亚湾公安局出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中，其死亡原因是：“颅脑损伤”。

（二）事故救援情况

2017年7月10日21时30分左右，世亮花园项目工地内发生土方坍塌致一人受伤事故，基利公司相关人员自发救援，将伤者送到惠阳三和医院救治。

7月11日9时左右，惠阳三和医院宣布伤者伤重不治身亡。

12：27，区110指挥中心向区总值班室报告7月10日21时30分左右，世亮花园项目工地内发生土方坍塌致一人死亡事故。

12：31，区总值班室致电新西派出到现场核实情况。

13：01，区安监、区住建、西区街道、区城市执法等部门在接到总值班室通知后，相继赶到现场，按照职责分工开展事故调查处理等相关工作。

    （三）善后处理情况

基利公司积极与死者家属协商，2017年7月15日双方达成一次性的赔偿协议，目前死者已火化，善后工作已处理完毕。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

三、人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡，直接经济损失138万元。

四、事故原因

　　（一）事故直接原因

7#楼南侧土方堆积约3米高，临近抽水作业区，由于近期雨水较多，土体水含量饱和发生滑动，滑动的流土将正在进行抽水作业的当事人何勇冲击摔倒，至其头部撞到集水井内的桩头受伤，经抢救不治是事故直接原因。

直接原因分析

　　１.事故现场勘察

现场勘察该项目6-7栋处于前期土方工程阶段，场地开挖至基坑底标高（距自然地面2.5m），坑底土质为可塑及硬塑花岗岩残积土。

根据图纸对照事故发生部位为7#楼01-y～01-24轴线交叉部位。开挖的集水井面积约为4㎡，深度约1.2m，坑边可见一桩头。2017年7月21日勘验时，集水井已被流土掩盖。（如下图）

距离事发集水井南侧约2米处有开挖土方堆填的土堆，土堆高约3m，坡度约为45°，面积约50*40㎡。（如下图）

2.事发经过

2017年7月10日19点30分工人何勇（杂工）被派工到7#楼附近进行抽水作业。21时30分左右，7#楼集水井南侧土方滑动，何勇被流土冲击摔倒，头部撞击到井内桩头至其受伤，后被送到惠阳三和医院，经抢救无效于2017年7月11日10时死亡。

（二）事故间接原因

1. 银河系公司没有取得《建设工程规划许可证》、《建筑施工许可证》情况下，擅自进行项目建设，属于未批先建。违反《中华人民共和国建筑法》的第七条有关规定。

2. 基利公司没有依据《安全生产法》的要求落实安全生产主体责任。

一是没有组织安全生产教育，致使部分员工安全意识与自我防护能力差，对作业环境存在的危险、危害性缺乏应有的判断。违反了《安全生产法》第二十二条的有关规定。

二是安全管理人员没有对作业现场安全检查，土方工程施工，土方开挖作业时，在坑边堆土过高，未采取有效的防止土方坍塌流动，未能发现集水井边堆土过近、过高和现场能见度低的安全隐患。违反了《安全生产法》第十八条。

3.大亚湾区城市执法局相关执法人员对世亮花园项目虽有立案处罚，但未严格按照《惠州市城市管理行政执法规定》（第９１号惠州市人民政府令）相关规定执法，未严控严管世亮花园项目违法建设情况，未采取确实有效措施制止该项目的违法建设。

五、事故的性质

经事故调查组调查认定，西区世亮花园“7·10”土方坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

事故的发生，暴露出企业的主体责任不落实，监管部门未依法监管等问题。为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程施工许可管理办法》、《惠州市区查处违法建设责任追究暂行办法》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

　　（一）对责任单位的认定和处理建议

１.银河系公司在没有取得《工程规划许可证》、《建筑施工许可证》情况下，擅自进行项目建设。对没有《工程规划许可证》擅自建设，大亚湾城市执法局已立案处罚。建议大亚湾城市执法局对银河系公司没有《建筑施工许可证》擅自建设的行为立案处罚。

２.基利公司未落实安全防护措施，未对从业人员进行安全教育培训，致使在清理集水过程中缺乏现场安全检查和监管，现场安全隐患未及时被发现并消除, 其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条的规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对该公司依法进行行政处罚。

3.大亚湾区城市执法分局未按相关法律法规要求严控严管世亮花园项目违法建设情况，未有效制止该项目的违法建设。责成区城市执法分局向区管委会作出深刻检讨。

（二）对责任人的认定和处理建议

1.黄少华，男，49岁，中共党员，惠州市城市管理行政执法局大亚湾区分局党组成员、执法科科长，负责协助分管该局查违和安全生产工作，挂点西区坪山河以西、石化大道以北的城市执法局的职能工作。未认真贯彻落实违法建设的法律法规，对世亮花园项目违法建设的查处设行为未按规定落实到位，存在不正确履行职责的问题，对事故的发生负有主要领导责任,由大亚湾区监察局给予行政警告处分。

2.刘其宏，男，41岁，中共党员，惠州市城市管理行政执法局大亚湾区分局西区执法队队长，负责西区街道的城市执法局的职能工作。未能及时有效的制止世亮花园项目违法建设行为，对事故的发生负有责任，责成其作出书面检查，并由大亚湾区监察局对其进行提醒谈话。

3.李文立，男，44岁，基利公司经理，没有做好工人的培训教育，没有检查现场安全生产，没有按安全规范标准做好现场安全防护措施，存在安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的相关规定，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对其进行行政处罚。

（三）整改措施及建议

1.银河系公司要严格执行建筑法律法规，按照建筑施工许可的审批流程进行工程建设，切实履行企业安全生产主体责任，同时西区世亮花园项目应停止建设，依法取得相关手续，方可施工建设。

2.基利公司应组织相关人员加强安全培训教育，开展工地的安全隐患排查治理，加强现场安全生产管理，并针对查出的问题、预防自然条件可能导致的事故，制定出工地安全作业管理规定，落实现场安全防护措施，监督工地人员学习、执行，以提高安全生产意识，提高企业安全生产管理水平。

3.全区建设单位、施工单位要认真吸取西区世亮花园“7·10” 事故教训，在土方开挖作业时，避免堆土过高导致土方坍塌流动；同时应合理安排作业时间，尽量避免在能见度低的晚上作业；全面排查整治存在安全隐患，完善应急预案，加强在特殊天气下施工管理。

4.大亚湾城市执法局要严格依照《惠州市城市管理行政执法规定》（第９１号惠州市人民政府令）相关规定，落实查处违法建设的执法主体责任，扎实开展隐患排查治理和专项整治，对发现的问题隐患，该整改的整改，该停工的停工，不得以罚代管，要严格按照停产整顿、关闭取缔、从重处罚、厉行问责“四个一律”的要求执法。