大亚湾西区 “6·16”死亡事故调查报告

2017年6月16日上午10时20分许，大亚湾西区龙海三路创新世纪城花园7栋G108-G109商铺（惠州大亚湾厨嫂当家餐馆），在装饰的过程中发生一人死亡事故。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会授权区安委办，立即成立了“6·16”死亡事故调查小组。由区安委办副主任、安监分局杜海斌副局长任组长，成员由区监察局、群团工作部、公安局、安监分局、住建局、人社局、西区街道办等部门派员和相关专家组成，同时邀请检察院派人参加。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

一、事故的基本情况

    （一）事故发生的地点

大亚湾西区龙海三路创新世纪城花园7栋G108-G109商铺，惠州大亚湾厨嫂当家餐馆装饰施工现场。   

（二）相关单位及死者情况

    1．商铺承租人：惠州大亚湾厨嫂当家餐馆。《营业执照》统一社会信用代码92441300MA4WK5F36X，经营者：唐知义；经营场所：大亚湾西区龙海三路创新世纪城花园7栋108-109、201－215、228－233号商铺。

    2．施工单位：深圳市铭集装饰工程有限公司。《营业执照》统一社会信用代码914403003598499751，法定代表：叶云道，住所：深圳市龙岗区龙岗街道龙园路279号501。

    3．商铺出租人：惠州市贝莱物业管理有限公司。法人代表：张晓斌，《营业执照》注册号：441300000208010，地址：大亚湾富康国际综合楼1706号房

4．死者：熊新国，性别，男，汉族，湖北团风县人，48岁，身份证号码422121196911246373。深圳市铭集装饰工程有限公司泥水工。

（三）工程概况

装饰建筑面积865平方米，包括地面、天棚、墙面的装修及增加室内楼梯等。合同总价：捌拾柒万伍仟元整。

（四）安全管理情况

深圳市铭集装饰工程有限公司是商铺装修的主要负责单位，负责施工现场的全面安全管理及安全培训教育；大亚湾房管局的主要职责是：拟订并组织全区物业管理相关措施和办法；参与全区物业管理企业的资质管理工作，实施对物业的宏观管理；大亚湾城市执法局根据其局内职责内设机构和人员编制的规定，负责查处区内违法建设和巡查防控工作；惠州市贝莱物业管理有限公司负责商铺报装的资料审查，发放施工许可以及装修过程中的安全质量管理等。

    （五）项目施工许可情况

惠州市贝莱物业管理有限公司在没有认真审查厨嫂当家施工设计方案、施工单位资质的情况下，以张贴施工许可的方式于2017年6月3日同意厨嫂当家进场装修。

    二、现场勘查情况

（一）惠州大亚湾厨嫂当家餐馆装饰施工情况

惠州大亚湾厨嫂当家餐馆位于西区街道龙海三路创新世纪城花园7栋G108-G109商铺及二层大部分区域。为满足餐馆经营需求，工程装修将二层楼板（距一层地面层高6.4米）破开一长5.1米、宽3.6米的矩形楼层口用于增设楼梯。事故发生时矩形楼层开口已完成，并在楼层口的东边、北边设置了0.8米高的简易钢筋防护栏；西边临窗且砌有砖墙；南边未安装无防护栏，且边缘放置了一台多功能吊运机用于从一楼地面吊运装修施工材料。（见图一）现场勘察具体情况。

图一 事故现场勘察图

（二）多功能吊运机情况

现场使用的多功能吊运机生产厂家为北京天宇金燕起重设备有限公司，型号为TYSY400，额定起重量单绳300KG，双绳400KG，起升电动机（主机）型号为TSJ-A型，起升速度35m/min，电压380V，电机功率3.0KW，吊运半径约1.2米。吊运机安装在楼梯层口南侧，设备边缘距洞口边缘约15cm。多功能吊运机勘察情况（见图二）。

图二 多功能吊运机勘察图

    三、事故发生经过和善后情况

（一）事故发生的经过

    2017年6月16日上午10时20分许，首层G108-G109商铺地面作业的工人刘厚春用绳子系好门式脚手架（两品）挂上吊钩后，二楼作业的工人熊新国站在楼层口边缘操作多功能吊运机将门式脚手架从一楼吊运至二楼。当吊钩上升至二楼时，熊新国急于伸手去拉门式脚手架，由于距离较远，手够不着，于是将身体微斜探出二楼层口然后伸手去拉，此时因身体重心失稳坠落至一楼地面。坠落过程见（示意图三）

  图三 坠落事故示意图

    （二）事故的善后处理情况

事故发生后，区委管委会高度重视，并要求西区街道办协调处理好相关善后工作。目前，善后工作已全部妥善处理完毕，家属情绪稳定。

（三）事故接报后处置情况

2017年6月16日11时24分，区110指挥中心报告:1名男子（熊新国，湖北人，约40岁）在西区龙山七路世纪城一商铺装修作业过程中受伤，经120现场抢救无效死亡。

区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区公安、住建、安监、西区街道办、城市执法、维稳等单位有关人员赶赴现场处置。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

    （五）事故直接经济损失 

    事故造成1人死亡，直接经济损失人民币85万元。

四、事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是工人熊新国未佩戴安全帽、安全带，在没有做好安全防护的情况下，违反设备操作规程，操作多功能吊运机坠落伤亡。

（二）间接原因

1．业主单位惠州大亚湾厨嫂当家餐馆老板唐知义没有审查深圳市铭集装饰工程有限公司是否具有相应的装饰装修工程资质就委托其对餐馆进行装修施工。在未经世纪城原设计单位或请有相应等级资质的设计单位出具设计方案的前提下，擅自变动建筑主体，破开部分楼板，从事室内装修活动，为装修施工活动埋下了安全隐患。

2．惠州市贝莱物业管理有限公司在没有严格依据《住宅室内装饰装修管理办法》的有关规定履行装修开工申报审查就发出《装修许可通知》，没有认真履行监督检查职责，没有向有关部门报告装修人和装修企业的违法行为。

3．装修施工单位深圳市铭集装饰工程有限公司不具有相应的装饰装修工程资质，且工程开工前未制订《装饰装修施工方案》，未落实安全防护和消防安全措施，未对从业人员进行安全教育培训，未落实安全生产主要负责人和安全生产管理人员，致使装修施工活动缺乏现场安全检查和监管，现场安全隐患未及时被发现并消除，作业人员违章行为未及时被制止，是此次高处坠落事故发生的间接原因。

    五、事故的性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是一起一般生产安全事故。

六、事故的责任认定和处理建议

（一）对责任单位的责任认定和处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告》建设部110号令《住宅室内装饰装修管理办法》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

1．依据《惠州大亚湾经济技术开发区房产管理局所属事业单位分类改革方案》的规定，大亚湾房管局的主要任务是：拟订并组织全区物业管理相关措施和办法；参与全区物业管理企业的资质管理工作、参与监督物业管理活动、规范物业管理企业的经营行为；大亚湾城市执法局，根据其局内职责内设机构和人员编制的规定，负责西区违法建设和巡查防控工作。二者都是宏观上对物业公司实施管理，且作为具体管理单位惠州市贝莱物业管理有限公司没有将厨嫂当家破开楼面一事如实上报，调查组在调查的过程当中没有发现房产管理局和城市执法局存在失职行为。

2．惠州市贝莱物业管理有限公司没有严格依据《住宅室内装饰装修管理办法》的有关规定履行装修开工申报审查，就发出《装修许可通知》，没有认真履行监督检查职责，没有向有关部门报告装修人和装修企业的违法行为，由大亚湾房产管理局依据其内部相关法律法规进行处理。

3．深圳市铭集装饰工程有限公司不具有相应的装饰装修工程资质，且工程开工前未制订《装饰装修施工方案》，未落实安全防护和消防安全措施，未对从业人员进行安全教育培训，未落实安全生产主要负责人和安全生产管理人员，致使装修施工活动缺乏现场安全检查和监管，现场安全隐患未及时被发现并消除，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十二条、第二十五条和建设部110号令《住宅室内装饰装修管理办法》的相关规定，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定进行行政处罚。

(二)对责任个人的责任认定和处理建议

1．熊新国，性别，男，汉族，湖北团风县人，48岁，没有参加安全培训教育，安全意识淡薄；对作业是否存在安全风险毫无防范，导致事故的发生，鉴于熊新国已经死亡，不再追究其责任。

2．叶云道，男，27岁，广东深圳人。深圳市铭集装饰工程有限公司法人代表，没有按照法律法规的要求配备好安全管理人员、搞好工人的培训教育，抓好现场安全生产，没有按安全规范标准做好现场安全防护措施，存在安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十五条的相关规定，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定对叶云道进行行政处罚。

3．唐知义，男，38岁，惠州大亚湾厨嫂当家餐馆法人代表，没有审查深圳市铭集装饰工程有限公司是否具有相应的装饰装修工程资质就委托其对餐馆进行装修施工。在未经世纪城原设计单位或请有相应等级资质的设计单位出具设计方案的前提下，擅自变动建筑主体，破开部分楼板，从事室内装修活动，存在安全隐患。由惠州市贝莱物业管理有限公司责令其立即整改，完善相关手续后方可同意其进行装修。

4．彭成培，男，29岁，深圳市铭集装饰工程有限公司股东，装修现场实际负责人，没有按照规定取得安全管理资质、制订公司各项安全管理制度、搞好安全培训、进行安全隐患排查治理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条、第二十四条、第二十五条的相关规定，建议深圳市铭集装饰工程有限公司依据其公司内部规定对彭成培予以处罚。

5．陈志宏，男，36岁，广东惠阳人，惠州市贝莱物业管理有限公司副总经理，在没有严格审查业主的装修开工申报材料就发出《装修许可通知》，没有认真履行监督检查职责，没有向有关部门报告装修人和装修企业的违法行为，其违反了《住宅室内装饰装修管理办法》的有关规定，建议惠州市贝莱物业管理有限公司依据其公司内部规定对陈志宏予以处罚。

6．杨佳鸣，男，36岁，广东陆丰人，惠州市贝莱物业管理有限公司营运经理，安全隐患排查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，建议惠州市贝莱物业管理有限公司依据其公司内部规定对杨佳鸣予以处罚。

七、事故的整改建议及防范措施

(一）业主单位惠州大亚湾厨嫂当家餐馆改变主体结构时应需世纪城原设计单位或请有相应资质的设计单位出具设计变更意见及安全措施；

(二）业主单位惠州大亚湾厨嫂当家餐馆应委托具有相应的装饰装修工程资质单位从事室内装饰装修活动；

(三）施工单位在工程开工前应制订《装饰装修施工方案》，落实安全防护和消防安全措施，并加强从业人员的现场作业安全管理，要制订设备操作规程及在楼层口四周设置高度符合行业标准固定式防护栏，防止类似事故再次发生。

    (四）大亚湾房管局作为全区物业公司的管理者，应加大对住宅室内装饰装修工程的安全生产宣传和检查、督促力度,严格要求物业公司按照《中华人民共和国安全生产法》、建设部110号令《住宅室内装饰装修管理办法》做好报送材料审查、施工许可、现场巡查等相关工作，使物业公司的每项工作落到实处，杜绝类似事故的发生。