惠州炼化二期EPC9项目工地“5·10”死亡事故调查报告
| 惠州炼化二期EPC9项目工地“5·10”死亡事故调查报告 |
2016年5月10日22时许，中海石油炼化有限责任公司惠州炼化分公司（以下简称“惠州炼化”）EPC9项目工地烟囱内衬施工过程中发生一起物体打击事故，事故致一人死亡，两人受伤。 事故发生后，区委、管委会领导高度重视，要求各部门迅速开展事故救援工作，全力抢救伤员。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和管委会授权,区安委办成立了海油二期EPC9项目工地“5·10”死亡事故调查小组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，区纪委监察局张胜生、区住建局张浩文为副组长，成员由工会、公安局、安监局、住建局、人社局等部门人员组成，并邀请了区检察院参加；同时，聘请有关专家参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料，询问笔录，专家分析等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）项目基本情况 项目建设单位:中海石油炼化有限责任公司惠州炼化分公司。 该公司统一社会信用代码91441300782966861Y,属有限责任公司分公司(国有控股)。住所：惠州大亚湾澳头石化大道中302号，经营范围：石油炼制、石油炼制及石油化工技术研发、转让；石化产品的生产及销售；仓储服务。法定代表人：赵岩。 惠州炼化二期项目占地417.10公顷总投资506亿元。在2013年5月获得国家发改委立项批准（发改产[2013]996号）。惠州炼化二期项目属《政府核准的投资项目目录》（2014年本）范围，依据国家建设部《建筑工程施工许可管理办法》（2001年第91号令）第二条“按照国务院规定的权限和程序批准开工报告的建筑工程，不再领取施工许可证”规定。2004年7月，国务院下发的《国务院关于投资体制改革的决定》（国发〔2004〕20号），“企业投资建设实行核准制的项目，不再审批开工报告”规定。故惠州炼化二期项目依据中国海洋石油总公司《中下游项目工程建设管理规定》相关规定，向中国海洋石油总公司提交开工申请，2015年6月取得中国海洋石油总公司（海油总工建[2015]109号）《关于惠州炼油二期2200万吨/年炼油改扩建及100万吨/年乙烯工程项目开工的批复》。 EPC9标段工程属惠州炼化二期2200万吨/年炼油改扩建及100万吨/年乙烯工程化工一区动力站装置工程。 （二）总承包、施工单位 总承包：中国能源建设集团广东省电力设计院有限公司和中国能源建设集团广东火电工程有限公司组成的联合体，总承包动力站（EPC9标段）装置工程(广东省电力设计院负责设计、采购,广东火电负责施工)。 项目施工负责单位：中国能源建设集团广东火电工程有限公司。该公司营业执照注册号为440000000010069，属有限责任公司（法人独资）住所：广州市黄埔区红荔路2号，经营范围：承担电力工程、机电安装工程、房屋建筑工程施工总承包；火电设备安装工程等。法定代表人：刘业成。施工负责人:马锦山 烟囱内衬防腐专业承包单位：吉林新龙建筑工程有限公司。该公司营业执照注册号为：220122000003298，属有限责任公司，住所：吉林农安县农安镇华龙街新龙花园西厢房，法定代表人：王显德，经营范围：建筑施工二级、建筑防水材料，建筑材料经营等。该公司与总承包联合体项目部签订《专业承包合同》，工程范围：烟囱（包括筒体、牛腿以及平台等）内衬防腐的所有内容。工程负责人：吕铁,安全员:王野。 （三）监理单位 山东正大建设监理有限公司，营业执照注册号为：370100000030175，住所：济南市历下区经十路9999号黄金时代广场H座1004，法定代表人徐丙水。经营范围：工程建设监理、设备监理咨询服务及技术服务，工程项目管理。 (四)事故报告和救援情况 2016年5月10日22时40分许，吉林新龙建筑工程有限公司22名工人正在对烟囱内衬抹灰工作。突然，一根用来提供临时用水的水管从烟囱顶部断裂掉下来，砸中三名工人，一人当场死亡，二人受伤。事故发生后，当班班长孙国中马上向项目负责人吕铁电话报告说出事了，并搜救两名受伤工人(宋长华、王荣来)，将他们送下平台。吕铁接到报告后，马上赶到工地。到达工地时正好两名受伤工人下来，就先将两名伤者送往淡水中医院，由于该院不接急诊，于是当晚12点左右把二位伤者送到惠州市第六人民医院；二名伤者送院后，孙国中才向吕铁报告说还有一名工人叫史福双，估计不行了。吕铁当时就叫韩峰负责，返回工地，将史福双送到惠州市第六人民医院。吕铁发现史福双确实已死（头部脑浆流出），随后把他送到惠东殡仪馆，由于没有死亡证明，殡仪馆不收，吕铁又把史福双拉到惠州市第六人民医院，此时已时11日凌晨4点，吕铁打110电话报警，110及时将情况报区总值班室。 调查组认定:吉林新龙建筑工程有限公司负责人吕铁没有在规定的时间向有关单位进行报告,属事故迟报。 二、事故情况
（一）事故发生地点：惠州炼化二期项目化工一区动力站项目（EPC9标段）烟囱内施工现场。该烟囱主体浇注高150
m,烟囱内设一可移定作业平台,事发时平台高度离烟囱外的地面高度29 m，即距烟囱内地面22.5 m高度的,工人正在移动作业平台上进行烟囱内壁枺灰作业。 （二）事故经过：2016年5月10日18时，吉林新龙建筑工程有限公司当班班长孙国中带领包括史福双(死者)在内22名工人上烟囱移动平台工作，其中史福双负责安装临时水管。其他工人做烟囱内衬抹灰工作。工作到22时40分许，一根用来提供临时用水的水管从烟囱顶部断裂掉下来，当班班长叫工人趴下，除史福双外其他人员都已趴下，水管正好砸中史福双头部和其他两名工人，史福双头部大量出血，当场死亡。其他两名工作人员不同程度受伤。当班班长立即打电话给项目负责人吕铁报告了事故的情况，随后在吕铁的带领下展开了紧急救援。 （三）事故水管的基本情况：临时供水管是经水箱、多级水泵，从烟囱外壁，经由烟囱顶横放的木梁支撑进入烟囱，成倒U字形分跨烟囱内、外两侧。转弯部分采用人工弯曲的90度弯管，与烟囱内、外的直管采用焊接连接。烟囱内水管长度120米，管下端离移动作业平台约1
米。水管规格为DN25无缝钢管，管壁厚约3 毫米，总长120 米，理论计算重量约195.6 kg。 （四）死伤人员的情况 死者：史福双，男，41岁，吉林农安县农安镇长安村史家屯6组人，身份证号：220122197512301138，工种：焊工。证号：T220122197512301138。 伤者：宋长华，男，63岁，吉林农安县农安镇后山屯1组人，身份证号为：220122195312174614，工种：普工。受伤情况：肋骨骨折。 伤者：王荣来，男，32岁，河北省唐山市丰润县自宫屯太字沟村5排1号组，身份证号为：130221198408275138，工种：普工。受伤情况：右手中指骨折。 （五）善后情况 目前，事故单位已同史福双的家人达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。两名伤者已出院。
（六）事故直接经济损失
事故造成1人死亡，二人受伤，直接经济损失人民币130万元。 三、事故原因 （一）直接原因 烟囱内的临时供水管，在烟囱顶部焊接处断裂，致水管坠落，砸入正在移动平台工作的工人，导致事故发生。 事故发生原因分析： 1、临时供水管接驳施工人员（死者史双福）。不按施工方案作业，没有按吉林新龙建筑工程有限公司编制的《150米烟囱内衬防腐工程施工方案》中“接头处采用螺纹连接，另加两道8号铁丝加固”的规定施工，对弯管和直管接驳擅自采用焊接方式，且焊缝处没有进行加固，导致悬吊供水管道顶端焊缝断裂坠落，物体打击砸人致死。 2、焊接质量差。弯管和烟囱内直管段连接处没有焊透，以至于承受钢管自重的截面积较少，导致焊缝受管道重力拉伸断裂。 3、造成事故的坠落水管在烟囱中悬吊。长120
米的管段，中间无任何固定或卸荷着力点，管段晃动及直管自重的合力，促进了两管间焊缝断裂。 （二）间接原因 1、吉林新龙建筑工程有限公司安全监督管理主体责任不落实；没有按规定配备管理人员,项目负责人吕铁无建造师证；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，没有及时消除安全生产事故隐患，缺少特殊作业安全管理有关规定；对施工作业的危险源辨识不全面，没有对烟囱中悬吊着的临时供水管可能存在的高空坠落风险进行认真检查。 2、吉林新龙建筑工程有限公司相关管理人员对特种作业人员安全技术交底不足（电焊工），致使员工违规作业，不重视事故隐患排查治理，临时供水管接驳后没有检查验收。 3、山东省正大建设监理有限公司派出的安全监理人员，在监理过程中，没有识别施工完成的临时供水管焊缝可能断裂的风险。未发现没有按施工方案安装临时水管。 4、广东火电工程有限公司相关管理人员没有严格履行安全管理职责，没有跟进专业分包项目负责人人员资质整改。 四、事故的性质 经调查认定，该起事故共造成1人死亡，2人受伤，属一般生产安全责任事故。 五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议 为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：
（一）对责任单位的认定和处理建议 吉林新龙建筑工程有限公司安全监督管理主体责任不落实；没有按规定配备管理人员；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，没有及时消除安全生产事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任，违反《安全生产法》第四条、第十八条、第二十四条之规定。依据《安全生产法》有关规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对该公司依法进行行政处罚。 （二）对责任个人的责任认定和处理建议： 1、史福双，男，41岁，吉林农安县人。没有按施工方案进行水管安装，违章作业。其违反了《安全生产法》第五十四条之规定，对此次事故的发生负主要责任，鉴于史福双已死亡，不再追究。 2、吕铁，男，63岁，吉林农安县人。吉林新龙建筑工程有限公司在EPC9项目负责人；无从业上岗证、安全交底不到位，事故隐患排查治理不到位、没有按规定制订事故应急处置方案，同时,没有在规定的时间向有关单位进行报告,属事故迟报。违反了《安全生产法》第十八条、第二十四条、第八十条的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定对其处罚。 3、王野，男，38岁，吉林农安县人。吉林新龙建筑工程有限公司在EPC9项目安全员，负责现场施工安全。对项目工地安全隐患排查不到位，没有及时发现和阻止违规安装水管作业。其违反了《安全生产法》第二十二条的规定，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局《安全生产行政处罚办法》的相关规定对其依法进行行政处罚。 4、韩峰，男，49岁，吉林农安县人。吉林新龙建筑工程有限公司在EPC9项目施工技术员，负责施工质量验收检查。对工人是否按施工方案进行施工没有开展安全检查。其违反了《安全生产法》第二十二条的相关规定，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局根据《安全生产行政处罚办法》的相关规定对其依法进行行政处罚。 5、孙国中，男，41岁，吉林农安县人。吉林新龙建筑工程有限公司在EPC9项目施工班长，负责施工安排和班前活动。没有对作业人员做班前安全教育，没有对工人违规作业加以制止，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局根据《安全生产行政处罚办法》的相关规定对其依法进行行政处罚。 6、何文辉，男，56岁，山东济南人，山东正大监理公司EPC9项目总监。没有识别施工完成的临时供水管焊缝可能断裂的风险，没有发现临时水管的安装没有按施工方案进行安装,对事故的发生负有一定的责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局根据《安全生产行政处罚办法》的相关规定对其依法进行行政处罚。 7、马锦山，男，32岁，广州市黄埔人。广东火电工程有限公司在EPC9项目施工负责人。崔渊博，男，35岁，广州黄埔人。广东火电工程有限公司项目部总工程师。邢文道，男，51岁，安徽宿州人。广东火电工程有限公司土建主管。在对吉林新龙建筑工程有限公司的项目负责人无证问题已经发现并要求整改，但没有及时跟进，对该起事故的发生负有一定责任，建议中国能源建设集团广东火电工程有限公司按内部有关规定给予马锦山、崔渊博、邢文道进行处理。 六、事故防范措施及建议 （一）施工单位吉林新龙建筑工程有限公司要加强安全管理，切实履行安全管理责任 1、加强施工的监督检查和考核，对存在的问题及时督促整改，完善安全生产事故应急救援预案和严格执行事故报告制度，根据项目实际情况，开展事故应急救援演练，从而提高应对事故的应急处置能力。 2、制定烟囱内衬施工作业安全生产管理专项方案，组织全体施工人员学习、交底，并严格执行施工方案，指定专人（专职安全生产技术人员）进行现场监督，确保有人作业就有安全监督管理人员在场。 3、加强对施工作业人员的安全教育培训和班前安全教育活动工作，提高从业人员安全素质及防范事故能力，同时加大对施工过程中发现的生产安全事故隐患的整改消除力度。 （二）总包单位广东火电工程有限公司要进一步加大监督力度，严格对工程项目的监督管理 1、由广东火电工程有限公司依据《广东省安全生产条例》有关45条规定，对烟囱施工进行安全评估，同时对专业分包人员资质严格审核。 2、组织山东省正大建设监理有限公司、吉林新龙建筑工程有限公司，对烟囱内衬施工的各作业环节中的各种危险有害因素进行辨识，提出相应的整改和应急措施。尤其是对现场的临时工程要进行全面的安全检查。对管道焊缝加固、机泵固定、管道阀门、止回阀和压力表安装等可能存在的隐患，按照现有的法规性文件或标准，对烟囱内衬施工涉及的特殊作业（受限空间、高处作业等）按照有关技术规范或标准，提出整改意见并整改。 （三）监理单位应严格落实监理工作职责，加强现场监理。 1、监理单位和监理人员应严格按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理，严格审查有关施工方案、单位资质和人员资格。 2、监理单位应加大施工现场监理的力度，认真做好施工关键环节、关键工序的旁站监理，发现问题，要及时督促整改，切实落实监理职责。 （四）惠州炼化要进一步加大监督力度，严格对工程项目的监督管理 1、要吸取此次事故教训，组织有关人员对二期项目进行安全隐患大排查，加强对建设工程各方责任主体履职情况的监督检查，对检查发现的安全隐患，要限期整改，铁腕整治，督促各方主体切实履行安全生产管理职责，防止生产安全事故的再次发生。 2、加强对监理公司工作的指导和监督力度，督促监理公司严格按照国家规定的有关要求对施工单位进行施工监理。 |