大亚湾西区龙光城北片区八期“10·3”物体打击事故调查报告

2016年10月3日9时，大亚湾西区龙光城北片区八期113栋发生一起高空物体打击事故，事故导致一人死亡。

事故发生后，区委、管委会领导高度重视，要求各部门尽全力抢救伤员。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和管委会授权,安委办成立了龙光城北片区八期113栋“10·3”物体打击事故调查小组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，区纪委监察局黄敏为副组长，成员由工会、公安局、安监局、住建局、人社局等部门人员组成，并邀请了区检察院派员参加；同时，聘请有关专家参与。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料，询问笔录，理性分析等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

项目建设单位:惠州大亚湾东圳房地产有限公司

统一社会信用代码91441300799304522X,属有限责任公司。住所：惠州大亚湾西区西南大道88号龙光城一期会所;法定代表人：沈沛勇;经营范围：房地产开发，投资兴办实业，国内商业及物资供销业，进出口业务。

项目名称:龙光城北片区八期(111-115栋),工程地址:西区西南片区,建筑面积205411.47平方米,2015年12月18日取得《建筑施工许可证》,证号441303201520217号。

（二）总承包、施工单位

龙光工程建设有限公司，统一社会信用代码91440500773051520M,属有限责任公司。住所：汕头市珠池路23号光明大厦1004、1005房。法定代表人欧阳军;经营范围：承担房屋建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程总承包贰级、建筑装饰工程专业承包贰级、水利水电工程施工总承包三级、机电设备安装工程专业承包三级；销售建筑材料、金属材料。该公司于2015年9月1日与惠州大亚湾东圳房地产有限公司签订龙光城北片区八期（110栋-116栋、118栋-119栋地下室）《工程施工合同》。项目经理：何素芬，现场执行经理：郭鑫。

（三）监理单位

东莞市鸿业工程建设监理有限公司，营业执照注册号为：441900000417086，住所：东莞市石龙镇石龙汽车客运中心站有限公司商业大楼第八层801室。经营范围：建筑工程建设监理、设备监理咨询服务及技术服务，工程项目管理。

二、事故情况

（一）事故发生地点

大亚湾西区龙光城北片区八期113栋2单元外架地面警示区内。

（二）事故经过和救援情况

 2016年10月3日早上6时，项目部外架班组长廖道胜带领三名工人(袁江华、唐中华、何志中)进行113栋2单元外架拆除施工，同时安排何工的老婆冉贵娥（杂工）到项目工地111栋北侧地面负责将吊运到地面的外架材料解钩。项目部在113栋2单元北侧距离外架28米处设置安全警示牌及彩条警示围挡，并安排黄可鸿在地面安全监护。

3日早上７时，冉贵娥在项目工地111栋北侧地面负责将吊运到地面的外架材料解钩。工作到９时左右，冉贵娥由113栋2单元北侧一面翻越警示围挡进入拆架施工现场，与此同时在113栋2单元19层，班组长廖道胜带领三名工人正在进行外脚手架拆除作业。当冉贵娥进入警示区域时，现场安全员黄可鸿发现她并吹哨制止其继续前行，她还往前走，当她行走至距2单元北侧楼外架25米处时，工人（袁江华、唐中华）正在拆除2单元18-19层外架的剪刀撑，当剪刀撑最上部两端的旋转扣件被拆除时，袁江华发现在右上侧杆件距端部1.5米处与外架立杆连接的旋转扣件螺栓松动，有脱丝现象，就让唐中华拉住剪刀撑钢管，袁江华到下方准备重新固定扣件，钢管太重，唐中华没拉住，松动的扣件在剪刀撑外倾的作用下断裂，整组剪刀撑向外倾斜，并将该组剪刀撑左右两侧底部与外架立杆连接的旋转扣件扭断并坠落，右上侧杆件钢管刚好砸到了地面擅自进入围挡警示区的冉贵娥头部。现场管理人员马上打电话给项目执行经理郭鑫，郭鑫赶到现场后组织项目部车辆将其送至惠州市第六人民医院抢救，11时左右,冉贵娥抢救无效死亡。

    （三）死者的基本情况

死者：冉贵娥，女，汉族，家庭住址：重庆市武隆县，石桥乡八角村八角树组,身份证号：512326197007062209。工种:杂工。

    （四）善后情况

    目前，事故单位已同冉贵娥的家人达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。

    （五）事故直接经济损失 

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币90万元。

三、事故原因   

    （一）直接原因

冉贵娥违章自行跨过警示围挡进入警示作业区域，且未听从现场安全员吹哨警示，在行至113栋2单元楼下时,被19层正在拆卸外架剪刀撑钢管坠落砸中致死，是事故发生的直接原因。

事故发生原因分析

    事故发生时，班组长廖道胜带领工人正在 113 栋 2 单元 19 层楼处拆卸外脚手架，工人发现事故剪刀撑与外脚手架立杆连接的旋转扣件螺栓有松动，正准备到 18 层楼进行扣件加固时，事故剪刀撑突然向外倾斜，受重力作用拉断螺栓松动的扣件并向下落下，下坠力将该组剪刀撑左右两侧底部与外脚手架立杆连接的旋转扣件扭断，导致事故剪刀撑整体从高空坠落，右上侧杆砸中冉贵娥头部。

    ① 经查，事故剪刀撑外形呈“x”状，由 4 条 6 米长钢管和 7 个旋转扣件构成，面向外脚手架起固定作用。钢管规格为 48*3.2 毫米，每根重 21 公斤；单个扣件重量 1.5公斤。事故剪刀撑总重 94.5 公斤。

    ② 经查，事故剪刀撑右杆件钢管距端部 40 公分处有血迹，距剪刀撑右杆件 1 米处，为死者倒地位置，地面也有血迹。由此可以判定死者是因事故剪刀撑高空坠落打击致死。

    ③ 经查， 113 栋 2 单元外脚手架已拆至 20 层， 18-19

层阳台处的外脚手架上已无剪刀撑。在 18 层阳台楼面的外脚架立杆上，发现有半个已损坏旋转扣件。由此判断事故剪刀撑是从 18-19 层楼处坠落。

    ④ 经查，18 层楼面高度为 57 米，系事故剪刀撑的坠落高度。

    冉贵娥自行进入施工现场，且不听从安全员黄可鸿吹口哨警告，继续前行，导致被突然坠落的事故剪刀撑钢管砸中致死。

    ⑤ 经查，事故发生时，在距离 113 栋 2 单元北侧的 28 米处设置有安全警示牌，并用彩色警示带隔出了脚手架拆除作业安全区域。安全员黄可鸿在现场进行安全监督。

    ⑥ 经查，死者冉贵娥从非警戒区域，跨越安全警示围栏进入了警戒区域，进入外脚手架拆除作业区，现场安全员黄可鸿发现后，立即吹口哨警告进行制止。但冉贵娥无视警告，行至 113 栋 2 单元北侧楼下，被突然坠落的事故剪刀撑钢管砸中。

    （二）间接原因

  1、龙光工程建设有限公司在安全生产主体责任不落实，未全面落实安全培训教育，部分员工没有三级教育，没有安全交底（员工冉贵娥、何志中没有安全教育交底记录）。部分特种作业人员无证上岗（何志中、廖道胜没有架子工证），其违反了《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业……”、第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业……”的有关规定。

2、龙光工程建设有限公司项目主要管理人员督促、检查本单位的安全生产工作不到位，没有及时消除安全生产事故隐患。组织并实施安全生产教育不到位，导致冉贵娥对拆除外脚手架作业风险和危险性认知不足，安全意识不强。违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责……（四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……(七)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”的有关规定。

3、履行现场安全监督的安全员黄可鸿，对冉贵娥违规翻越警示栏未采取切实可行的阻止措施，安全监督不力，工作上存在过失。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条“……专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止……”的有关规定。     

四、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的认定和处理建议

    龙光工程建设有限公司安全生产主体责任不落实，未全面落实安全培训教育，部分员工没有三级教育，没有安全交底（员工冉贵娥、何志中没有安全交底记录）。部分特种作业人员无证上岗（何志中、廖道胜没有架子工证）导致事故发生，对事故的发生负有责任，其违反了《安全生产法》第二十五条、第二十七条的有关规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对该公司依法进行行政处罚。

    （二）对责任个人的责任认定和处理建议

    1、冉贵娥，女，46岁，四川重庆人。安全意识淡薄，违反规定进入工程作业警示区，其违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条的有关规定。对此次事故的发生负主要责任，鉴于冉贵娥已死亡，不再追究。

2、何素芬，女，龙光工程建设有限公司龙光城北片区八期项目经理。未依法全面实施本单位的安全生产教育，督促、检查本单位的安全生产工作不到位。导致冉贵娥安全意识淡薄，违反规定进入工程作业警示区。其违反了《安全生产法》第十八条的有关规定。对此次事故的发生负有责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对其依法进行行政处罚。

3、郭鑫，男，39岁，广东揭东人，龙光工程建设有限公司项目执行经理。谢培宏，男，43岁，广东汕头人，龙光工程建设有限公司安全员。黄可鸿，男，52岁，广东揭阳人，龙光工程建设有限公司现场安全监督的安全员。廖道胜，男，45岁，四川重庆人，龙光工程建设有限公司架子工带班。对事故隐患排查不到位，员工安全教育培训不到位。没有把关好人员持证上岗的问题，对此次事故的发生负有责任，建议由龙光工程建设有限公司按内部有关规定处罚。

六、事故防范措施及建议

    1、龙光工程建设有限公司应当认真总结本次事故教训，按照《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和施工标准有针对性地补充完善公司的安全管理制度、安全操作规程、危险作业专项施工方案、事故隐患排查及应急处置方案。 并及时组织员工学习，提高员工遵章守纪的安全意识，确保不再发生“三违”现象。

2、龙光工程建设有限公司应当认真总结本次事故教训，加强员工的安全生产教育培训并记录在案。严格落实特种作业人员持证上岗制度，采取切实可行的管理手段，禁止未经安全培训或培训不合格员工上岗作业，或擅自进入危险作业区域。上岗作业前，必须向全体员工告知作业风险及其危险性，提高员工防范生产安全事故的意识，服从安全管理人员指挥的理念，识别和重视安全警示标识的能力。

3、项目相关管理人员应当认真总结本次事故教训，认真履行全面负责安全生产的职责，加强作业现场事故隐患排查治理，加强作业现场的安全监督管理，提前预见可能发生的各种突发生产安全事故，提前向全体施工员工进行安全作业的技术交底，并采取相应的措施进行预防和综合治理。对违章指挥、违章操作的，应当坚决制止，确保不再发生类似的生产安全事故。

4、区住建局要加强对非技术性收尾工程的安全监管。并应加强监督区内各建筑施工企业劳务分包公司对施工人员进行安全意识教育和监督建设施工相关企业落实安全制度和安全防范措施。