惠州市“11·19”较大火灾事故调查报告

2014年11月19日12时53分许，位于惠州市龙门县蓝田乡红星村新传养菌场有限公司发生一起造成3人死亡，2人受伤，过火面积168平方米，烧损菌母室内装修以及液体罐等设备的较大火灾事故，直接经济损失约326万元。

事故发生后，惠州市委、市政府高度重视，市委书记、市人大常委会主任陈奕威，市委副书记、市长麦教猛，副市长王胜、李敏分别作出指示，要求尽快查明火灾原因，依法依规处置；做好死者家属的安抚和伤者救治工作；加强火灾隐患排查整治，严防类似事故发生。龙门县主要领导第一时间赶赴现场指挥救援工作：一是要求医疗部门全力以赴抢救伤者；二是成立由县领导负责，公安、消防、宣传、安监等部门组成的工作组开展事故调查和处理工作；三是要求公安部门迅速对涉事公司老板和管理人员进行控制调查，查明死者死亡原因，为事故定性做好前期基础工作；四是要求宣传部门主动与媒体沟通联系，以最快的速度在龙门县政府网站公开报道火灾事故；五是由当地政府和相关部门组成两个工作组分赴死伤者家中做好安抚和善后工作；六是要认真贯彻落实市领导指示精神，立即开展安全生产大检查，深刻汲取事故教训，严防类似事故发生。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，惠州市人民政府于11月25日成立了惠州市“11·19”较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组由市安全监管局副局长刘洪添任组长，龙门县人民政府，市监察局、公安局、安全监管局、公安消防局、总工会等部门派员组成，同时邀请市人民检察院派员参加，并聘请专业检测机构协助调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

龙门县新传养菌场有限公司(下称新传公司)位于龙门县蓝田乡红星村蓝新公路旁，1998年10月13日在龙门县工商局注册成立，注册资本人民币壹仟伍佰万元，原属台资企业，于2011年12月以200万美元(折人民币1500万元)转让给黄英源独资经营，现法定代表人黄英源，事故发生时企业处于试产阶段，使用员工约40人。

（二）起火建筑基本情况

1.建筑物基本情况。起火建筑位于龙门县蓝田乡红星村蓝新公路旁的新传公司，该公司厂区共有7栋建筑，其中1栋2层宿舍楼，1栋2层办公楼，1栋2层冷冻车间，4栋单层生产车间。起火建筑为五栋厂房的2号厂房(自南至北依次为1至5号厂房，并列排序)，该厂房为地上一层建筑、坐西朝东，四面墙体为砖墙，屋面钢屋架结构，建筑面积约为2128平方米，耐火等级为三级，厂房内部分隔墙为聚氨酯泡沫彩钢夹芯板隔墙。 

2.起火建筑建设过程及审批情况。起火建筑由新传公司于1999年7月29日以龙门县新传食品有限公司的名义到龙门县规划局办理了第一期工程〔包括四幢一层厂房(含起火建筑厂房)、一幢二层的宿舍楼、一幢三层的办公楼，建筑面积共10131平方米〕的建设工程规划报建申请，龙门县规划局向新传公司核发了《建设工程规划许可证》(编号：990034)。后新传公司在该工程未办理施工许可证的情况下违法投入施工建设及使用，龙门县建设局组织人员多次督促整改，该企业未到有关部门补办相关手续。经核实，起火建筑未申办施工报建手续、未提交办理竣工验收手续、未组织竣工验收工作、未办理竣工备案手续。

3.起火建筑装修情况。新传公司2014年5月开始进行生产线改造升级，2014年7月开始对起火建筑区域(接菌中心)进行装修改造，未办理消防行政许可审批或者备案手续，2014年9月产区开始转为试产阶段，未向龙门县有关部门报告改造装修复产的情况。

（三）接菌中心基本情况

1.接菌中心用工情况。事发时，接菌中心内共有5人，负责人张亚林，其他分别为谢强英、周英、林淦连、谭秀媚，5人均为成年人。

2. 接菌中心工艺及原料情况。接菌中心由研发室(含菌母室)、接菌室、配料室组成，该中心生产流程工艺是：研发室负责扩管(转管，对购进的原菌种培养扩大)、接三角瓶、摇床和接罐(发酵罐)；接菌室负责对发酵好的菌种接种到生产罐中；配料室负责按要求配制生产用原料(液态，不燃)。

3.接菌中心布局情况。起火建筑位于该公司2号单层厂房，属封闭式建筑，建筑材料为聚氨酯泡沫彩钢夹芯板。进门后首先是更衣室，更衣室前面为洗衣房，左侧为缓冲通道，缓冲通道左侧为发酵罐室(菌母室)，前面和右侧分别有3个试验室(研发室使用)，右侧试验室右侧为接菌室，前面实验室右侧为装罐和水淋室，水淋室右侧为缓冲通道，前面为原料室。其中菌母室(起火部位)南北长16.2米，东西宽10.4米，高4米，室内靠南北两侧及中间隔墙依次摆放有24个液体罐(酵母罐，不锈钢制品，不燃)，菌母室东北角为液体罐操作区域，操作区域放置有铁桌子1张，椅子1把，95%酒精2瓶(500毫升每瓶)，喷枪使用的便携式气瓶2瓶，喷枪1支，液体喷壶1个，周围放有2个红色塑料水桶。

4.接菌中心装修材料检测检验情况。经事故调查组委托，广东产品质量监督检验研究院对新传公司装修接菌中心使用的聚氨酯泡沫彩钢夹芯板进行了取样检验，检测8项内容，其中“燃烧增长速率指数、600秒内总放热量”2项不合格，未达到《建筑材料及制品燃烧性能分级》(GB8624-2012)B?(C-s3，d0)级的要求，不符合《建筑内部装修设计防火规范》(GB-50222-95)关于墙面材料的分级要求(第4.0.1条要求：有明火的丁类厂房内部各部位装修材料的燃烧性能等级应为A级)。

5.起火部位及起火点情况。起火部位位于起火建筑菌母室东北角液体罐操作区域处；起火点位于起火建筑菌母室东北角墙体处。事故发生时，该公司员工存在液体罐操作区域使用酒精消毒时使用明火情况。

二、事故发生经过及抢救、善后处理情况

（一）事故发生经过

11月19日8时，新传公司工人张亚林带领谢强英、周英、林淦连、谭秀媚到接菌中心工作。至12时53分许，菌母室员工在培养菌丝生产过程中使用明火点燃酒精消毒时操作不当、用火不慎，引燃菌母室东北角墙体材料聚氨酯泡沫彩钢夹芯板的夹层材料聚氨酯泡沫，并迅速蔓延，产生大量浓烟毒气，致使谭秀媚、林淦连、谢强英3人吸入毒烟晕倒(后经消防人员于13时35分许从火灾现场救出送往龙门县人民医院抢救，到18时许，3人经抢救无效相继死亡，死亡原因为二氧化碳中毒)，致使周英因吸入浓烟呼吸道灼伤、咽喉水肿、浓烟中毒，张亚林双侧大腿、右手浅Ⅱ度烧伤。

（二）灭火救援情况

1.自救逃生情况。消防救援队伍到达前，厂内工人参与救援，但无法进入接菌中心进行救援；接菌中心内员工张亚林、周英通过自行逃出屋外方式自救，逃生2人。

2.应急救援情况。12时54分，龙门县公安消防大队接到市“119”指挥中心出动命令后，立即出动3辆消防车、21名指战员赶赴现场扑救。13时20分，县公安消防大队到达事故现场。至13时30分3名被困人员被救出，搜救工作结束，13时40分，火灾被扑灭，转入火场清理阶段。

3.应急救援评估。在此次火灾扑救中，龙门县消防大队严格贯彻“救人第一”的指导思想，快速反应、妥善处置，在火灾现场温度高、浓烟大、毒气重的恶性条件下，及时扑灭火灾，有效避免了火灾扩大、蔓延。经评估，本次事故救援处置行动成功。

（三）善后处理情况

事故发生后，龙门县和蓝田乡两级党委政府迅速行动，指挥公安、卫生、安监等相关部门积极开展抢险救治，妥善处理善后工作。龙门县和蓝田乡立即成立了两个善后工作组，开展医疗救治、善后处置、综合整治、新闻宣传等工作，按照每位死者一个工作方案、一个工作小组的方式，认真做好死者家属接待及安抚、死者身份确认和赔付等各项工作，维护了社会稳定。

事故发生时共有5名受伤人员及时入院治疗，1名中途转省南方医院救治。其中，3人因伤势过重经抢救无效死亡 (3名遇难者死亡原因全部经法医鉴定和家属确认)，其余2人已全部治愈出院。死者及伤者赔付工作于12月30日全部完成。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

经反复勘验现场，对物证进行检验鉴定以及开展相关调查实验，在排除人为纵火、生活用火不慎、吸烟、遗留火种、物品自燃、电气故障等因素，综合现场痕迹特征、证人证言、物证鉴定和调查实验结果，认定事故直接原因是新传公司工作人员在培养菌丝生产过程中使用明火点燃酒精消毒时操作不当、用火不慎，引燃菌母室东北角墙体材料聚氨酯泡沫彩钢夹芯板的夹层材料聚氨酯泡沫所致,是导致该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.新传公司企业主体责任不落实，未对员工进行消防安全教育培训，员工消防安全意识淡薄，安全管理混乱，未制定接菌中心作业的相关操作规程，安全管理制度不健全。接菌中心存在严重的消防安全隐患：一是未办理消防许可等相关手续，擅自进行装修。二是采用不符合《建筑内部装修设计防火规范》燃烧性能等级的装修材料。

2.蓝田乡派出所督促、指导村委会履行消防安全职责不力；多次检查未发现新传公司未办理消防许可等相关手续，擅自进行装修的行为，未履行好市、县部署的火灾隐患大排查大整治工作。

3.红星村委会贯彻落实火灾隐患整治工作部署不力，消防安全宣传教育工作不到位，消防网格化管理工作执行力差，没有及时发现新传公司未办理消防许可等相关手续，擅自进行装修，及用工复产情况。

4.蓝田乡政府对新传公司存在未依法办理建设审批、消防许可等相关手续，擅自建设、装修行为监管不力，对辖区消防安全隐患的排查整治和宣传教育工作落实不到位。

 5.龙门县公安消防大队对企业开展消防安全宣传教育工作不到位；未能很好地指导蓝田乡派出所开展日常消防安全监督检查。

（三）事故性质

经调查认定，惠州市“11·19”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、　 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员（3人）

1.黄英源，群众，新传公司法定代表人，已被公安机关于2014年11月21日刑事拘留。

2.陈华，群众，新传公司厂长，已被公安机关于2014年11月21日刑事拘留。

3.张亚林，群众，新传公司接菌中心负责人，已被公安机关于2014年11月21日刑事拘留。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员（4人）

1.温辉强，中共党员，2008年9月至今任龙门县蓝田乡党委委员、副乡长，2010年起分管交通、安全生产等工作，2014年9月初暂时分管消防安全工作。对上级安全生产大检查和专项行动部署不到位，对辖区内企业存在未依法办理建设等审批手续、相关消防许可手续，擅自建设、装修行为监管不力，对事故的发生负有领导责任。建议由龙门县纪检监察机关给予其行政警告处分。

2.徐建中，中共党员，2011年至2014年8月任龙门县蓝田乡党委委员、派出所所长、消委会副主任，分管消防安全工作。督促村委会及相关部门履行消防安全职责不力，对辖区内企业存在未依法办理相关消防许可手续，擅自装修行为监管不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议由龙门县纪检监察机关给予其行政记过处分。

3.潘桂忠，中共党员，2002年至2014年8月任龙门县蓝田乡派出所副所长，具体负责消防安全工作。督促、指导红星村委会消防安全监管工作不力，检查巡查存在漏洞，未发现新传公司擅自进行装修的行为，对辖区内企业存在未依法办理相关消防许可手续，擅自装修行为监管不力，对事故的发生负有重要责任。建议由龙门县纪检监察机关给予其行政记过处分。

4.刘汉光，中共党员，2013年12月至今任龙门县蓝田乡红星村支部书记。贯彻落实上级火灾隐患整治的工作部署不力，消防安全宣传教育工作不到位，消防网格化管理工作执行力差，没有及时发现新传公司未办理消防许可等相关手续，擅自进行装修，及用工复产情况，对事故的发生负有责任。建议由龙门县纪检监察机关给予其行政警告处分。

（三）建议给予诫勉谈话人员（6人）

1.刘瑞洪，中共党员，2008年10月至今任龙门县蓝田乡党委副书记、乡长，安全生产第一责任人。对辖区企业存在未依法办理建设审批、消防许可等相关手续擅自建设、装修行为失察，对辖区消防安全隐患的排查整治和宣传教育工作落实不到位，对事故发生负有一定的领导责任。建议由龙门县纪检监察机关对其诫勉谈话。

2.黄洪权，中共党员，2006年10月起任龙门县蓝田乡党委委员，分管企业、劳动、社保、重大项目等工作，2014年4月起分管工业统计、招商引资等工作。任职期间组织相关职能部门开展企业的日常监管检查不到位，未能及时发现新传公司停工后用工复产情况，对事故的发生负有一定的领导责任。建议由龙门县纪检监察机关对其诫勉谈话。

3.戴燕颜，中共党员，2013年5月至今任龙门县蓝田乡党委委员、纪委书记，2014年3月至2014年9月22日挂点红星村。对红星村企业存在未依法办理建设审批、消防许可等相关手续，擅自建设、装修行为监管不力，对辖区消防安全隐患的排查整治和宣传教育工作落实不到位，对事故发生负有一定的领导责任。建议由龙门县纪检监察机关对其诫勉谈话。

4.林侨生，中共党员，2014年9月至今在龙门县蓝田乡任党委副书记，2014年9月23日至今挂点红星村。对红星村企业存在未依法办理建设审批、消防许可等相关手续，擅自建设、装修行为监管不力，对辖区消防安全隐患的排查整治和宣传教育工作落实不到位，对事故发生负有一定的领导责任。建议由龙门县纪检监察机关对其诫勉谈话。

5.黄思训，中共党员，2014年8月18日至今任龙门县蓝田乡派出所所长，负责辖区内的消防安全日常监管工作。督促、指导村委会履行消防安全职责不到位；对新传公司未办理消防许可等相关手续擅自进行装修的行为失察，未履行好市、县部署的火灾隐患大排查大整治工作，对事故的发生负有一定的领导责任。建议由龙门县纪检监察机关对其诫勉谈话。

6.廖国华，中共党员，2014年8月至今任龙门县蓝田乡派出所副所长，具体负责消防安全工作。督促、指导村委会履行消防安全职责不力，未发现新传公司未办理消防许可等相关手续，擅自进行装修的行为，未履行好市、县部署的火灾隐患大排查大整治工作，且未发现该公司擅自复产的行为，对事故的发生负有一定的管理责任。建议由龙门县纪检监察机关对其诫勉谈话。

（四）其他处理(1人)

黄建忠，中共党员，2013年5月至2014年11月任龙门县蓝田乡安监所所长，安全生产综合监管不到位。对辖区内企业存在未依法办理建设审批、消防许可等相关手续，擅自建设、装修行为监管不力，未及时发现公司擅自复产的违法行为，对事故的发生负有一定责任。鉴于蓝田乡政府已对其作出撤职处理，建议不再给予其他处分。

（五）对相关责任单位的行政处罚及其他处理建议

1.建议惠州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，对事故发生单位新传公司及其有关责任人员依法给予行政处罚。

2.建议责成龙门县公安消防大队向惠州市公安消防支队作出深刻检查。

3.建议责成蓝田乡政府向龙门县政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

龙门县“11·19”较大火灾事故的发生，根源在于当地政府及相关部门树立科学发展安全发展理念不牢固、监管不严、检查巡查走过场，从业人员安全意识淡薄、逃生技能缺乏等原因。为防范类似事故再次发生，全市各级各部门各企业要深刻汲取事故教训，切实做好以下工作：

（一）认真吸取事故深刻教训，进一步提高消防安全意识

全市各级政府、各有关单位和各类生产经营单位要深刻吸取龙门县“11·19”较大火灾事故的沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，围绕省、市党委政府系列重大决策部署，充分认识做好消防安全工作的重要性，进一步增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感。要牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要加强对农村消防安全工作的领导，强化消防安全“网格化”管理，采取有力措施推动村（居）开展群众性的消防工作，确定村居消防安全管理人，组织制定村（居）防火安全公约，进行防火安全检查，把消防安全责任落实到政府、部门、乡镇(街道)和村（居），进一步提高全社会的消防安全意识，确保人民群众生命财产安全。

（二）加强安全生产教育培训和演练工作，落实企业安全生产主体责任

龙门县新传养菌场有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强企业消防安全管理工作，依法补办完善公司相关手续，全面整改，严格落实员工安全教育培训工作，完善相关安全生产各项管理制度，积极组织消防应急演练，自觉提高员工消防安全意识和火灾逃生能力，防止类似事故发生。

（三）健全安全生产监管体系，落实消防安全监管责任

龙门县各级党委、政府要加强对安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，夯实基层和末梢消防安全监管基础；要明确各级党委、政府和有关部门消防安全监管职责，厘清消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责。龙门县消防大队要认真履行消防安全监管职责，加强对基层消防安全委员会办公室的工作指导，充分发挥基层消防安全委员会及其办公室在基层消防安全“网格化”管理的重要作用，提升消防安全工作绩效。要把消防安全管理责任制落实到各乡镇(街道)、管委会、村(居)委会、村民小组，落实到每一个生产经营单位，做到层层有人抓，级级有人管，横向到边，纵向到底，各负其责，全面落实。

 （四）加大消防安全整治力度，消除消防安全隐患

龙门县人民政府要加强辖区内的消防安全监督检查，对辖区内申办施工报建手续、未提交办理竣工验收手续、未组织竣工验收工作、未办理竣工备案手续、未办理消防许可手续等建筑进行摸底整治，要在全县范围内对劳动密集型企业、人员密集场所、公共娱乐场所、易燃易爆场所、高层地下建筑、在建工地、“三合一”场所等进行“地毯式”安全大检查。对不符合安全生产和消防安全条件的单位，发现一起取缔一起，坚决杜绝走过场。同时认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》等法律法规，严禁不具备消防安全和劳动安全条件，未取得相关证照和消防审批手续的单位从事生产经营活动，彻底消除事故隐患。要注重源头管控，加强部门联动，严格供水供电管理，发现非法违法行为及时通报供水供电单位，及时采取断然措施彻底予以根除，有效防范类似事故的发生。要严肃查处整治工作中的违法违纪和失职渎职行为，依法严惩无视国家法律、无视政府监管、无视员工生命安全、非法违法生产经营导致事故发生的企业及其经营者。

（五）加强消防安全宣传教育培训，增强事故防范能力

龙门县各级政府及有关部门要进一步改进消防宣传教育培训的方式方法，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；深入推进消防宣传进农村、进工厂、进社区活动，发动村居和广大消防志愿者深入单位场所和工厂社区开展消防宣传上门服务，提醒群众注意消防安全。要督促社会单位建立健全消防宣传教育制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展宣传教育，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全培训。要畅通群众举报投诉渠道，落实举报奖励制度，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围，从而防范和遏制较大以上火灾事故的发生。