惠州新华昌运输设备有限公司“5·8”死亡事故调查报告
| 惠州新华昌运输设备有限公司“5·8”死亡事故调查报告 |
2015年5月8日上午7点50分，惠州新华昌运输设备有限公司（以下简称新华昌公司）污水处理池发生闪爆，造成一人死亡的事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会授权区安委办，立即成立了惠州新华昌运输设备有限公司“5·8”死亡事故调查小组。由区安监分局杜海斌副局长任组长，成员由区纪委/监察局、安监分局、公安局、人社局、总工会、西区街道办等有关人员和安全专家为成员，同时邀请区检察院加入。 调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，并已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人的处理意见和防范措施。现将情况报告如下： 一、事故的基本情况 （一）事故污水处理池的情况
新华昌公司的事故污水处理池宽3.5m，长19.6m，深3.0m。面积68.6㎡，容积约200m³。上部除有一个1㎡左右的方孔外，其余全部密封。在污水处理池中部有一井口，其井盖下吊有潜水泵，潜水泵大部分没入水池中。在污水处理池的地面部分建有框架结构的操作房。污水处理池主要是收集喷漆室喷淋和废气净化处理产生的废水，属环保设施之一。该公司环保项目在2004年11月18日经原省环保局审批，2007年9月28日通过原省环保局“三同时”竣工验收。项目环保设施主要包括喷涂废气处理设施、抛丸打砂除尘设施、工业废水（喷涂废水）处理设施及生活污水处理设施，其中工业废水处理后循环使用不外排。由于环保设施改造中需要使用污水处理，2015年3月18日，常州市金能环保工程有限公司（下简称金能公司）向新华昌书面申请暂时借用污水处理池，借用期间，安全、环保由金能公司全权负责。 （二）环保工程建设概况及环保处理工艺 1、环保工程建设概况。为解决废气污染，实现节能减排，新华昌公启动了废气治理工程。对其环保设施进行改造。与金能环公司在2014年1月签署的《环保工程建设运营合同》，并在2014年4月17日签署的《施工安全协议书》。双方约定的工程内容是：“1套5万m3/h废气回收装置、1套10万m3/h废气回收装置及6套12万m3/h废气回收装置、1套供蒸汽设备、1套废水处理设备等配套设施。” 根据双方合同、协议书内容，从工程项目管理分类角度，金能公司承接的废气治理工程项目，属于“交钥匙”工程。事故发生在施工调试阶段。此时，废气回收装置建成并进行试运行，废水处理系统土建部分已建成，但还未安装设备。金能公司在试运行废气回收装置时，是暂时借用新华昌公司原有的污水收集池（及设备）来收集处理废气回收装置试运行时产生的脱附废水。 2、环保处理工艺：第一部分是有机废气回收工艺。工艺采用活性碳吸附-蒸汽脱附-冷却-油水分离-回收有机溶剂。第二部分将第一部分产生的废水进行深度处理，达标排放。工艺采用收集-调质-芬顿试剂-水解酸化-接触氧化-深度处理。项目技术均不属于淘汰类或限制类工艺。 （三）相关公司基本情况 1、常州市金能环保工程有限公司 公司企业法人营业执照注册号：320404000027877，属有限责任公司（法人独资），法人代表汪顺龙,所在地址为：常州市清潭路151号4号。经营范围：高闪点易燃液体（不含剧毒化学品、易制爆化学品、成品油、一类易制毒化学品、农药；经营场所不得存放危化品）；环保设备设计、安装、机械、电子设备、金属材料、五金、交电、化工（除危险品）、耐火保温材料销售；水暖器材、阀门、锅炉辅材、环保设备制造、加工（限分支机构经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 2、惠州新华昌运输设备有限公司 新华昌运输设备有限公司成立于2005年1月，位于大亚湾西区，其法定代表人：潘传荣。企业类型为中外合资经营。经营范围：集装箱的设计、制造，集装箱的维修及相关服务，注册号：企合总字第005538号。 （四）潜水泵的相关情况 生产厂家：浙江杰仕力机电有限公司，地址：台州大溪水仓工业区，型号：QDX10-15-0.75
2型 流量：每小时10立方米 扬和15米 功率0.75千瓦 电压220伏 口径：50毫米 同步转速每分钟3000转 频率50HZ。
（五）死者：曹爱珍，女，汉族，出生年月：1971年5月16日，身份证号：321283197105164423，家庭住址：江苏省泰兴市新街镇东申村三组48号，系新华昌公司清洁工。 （六）相关单位的调查情况 惠州大亚湾经济技术开发区环境保护局，是新华昌公司环保污染防治设施运行的行业主管单位。据调查，根据环保部2008年施行的《建设项目环境影响评价分类管理名录》，除电力企业烟气脱硫脱硝工程需编制环评文件报环保主管部门审批外，其他企业自行升级改造环保设施未列入《建设项目环境影响评价分类管理名录》，即该升级改造项目不需环评审批。区环保局对新华昌项目实行每季度不少于一次的日常执法检查，最后一次的检查时间为2015年3月10日。 二、事故发生经过和事故救援、善后情况 （一）事故发生经过 2015年5月8日上午7点50分左右，新华昌公司污水处理池发生闪爆，其冲击波造成污水处理池上面操作房墙体倒塌，将新华昌公司正在路过的1名清洁女工曹爱珍（江苏人，45岁）砸伤。 （二）事故救援情况 事故发生后，新华昌公司公司立即组织人员抢救，同时拨打120急救电话,将工人曹爱珍送往惠阳三和医院进行抢救，5月8日晚上21时30分，伤者曹爱珍抢救无效死亡。区安监、人社、公安、环保等部门和西区街道办接到事故报告后，立即赶赴事故现场进行处置。
（三）善后处理情况 新华昌公司积极与死者家属协商，2015年5月10日，达成一次性的赔偿协议，善后工作已处理完毕。 三、人员伤亡和直接经济损失 事故造成一人死亡，直接经济损失76万元。 四、事故原因、性质 （一）直接原因 污水处理池内的潜水泵顶处的线路发生短路产生火花，引爆了达到爆炸极限的可燃性气体，爆炸的冲击波造成污水处理池上面操作房墙体倒塌，灰砂砖墙体砸中刚好经过的工人身上，致其受伤，是导致本次爆炸事故的直接原因。 直接原因分析 1、爆炸性气体物质的分析 废气治理工程项目中，处理的废气是新华昌公司进行集装箱油漆喷涂作业中产生的挥发性气体，其主要成份是油漆稀释剂的有机溶剂成份。 新华昌公司使用的油漆稀释剂有4个牌号，分别是环氧稀释剂024S，丙烯酸面漆稀释剂S，环氧漆稀释剂S，环氧树脂稀释剂。主要成份是二甲苯、甲苯、重芳烃一类的苯系物，占稀释剂成份总量的95%左右，其余为丙二醇甲醚，MIBK（甲基异丁基甲酮），丁基溶纤剂（乙二醇丁基醚），异丙醇。均是易燃易爆的有机化合物。在喷涂作业中，这些物质挥发形成了有机废气，废气经风管、风机输送至项目新建活性碳罐内，被活性碳吸附并达到饱和后，再用水蒸汽进行脱附。脱附产生的水是这些有机物质和水的混合物。混合物经冷却、油水分离，回收有机物质。余下的水是富含有机物质的高浓度废水（COD理论值15000毫克／升左右），进入污水收集池内。 2、爆炸性气体环境形成的分析 发生爆炸的污水收集池宽3.5m，长19.6m，深3.0m。面积68.6㎡，容积约200m3。上部除有一个1㎡左右的方孔外，其余全部密封。潜水泵放入池中后，再用普通下水道井盖盖好。整个收集池形成了有限密闭空间，构成了爆炸性环境。含有易燃易爆有机溶剂的脱附水，在污水收集池中的停留时间约为90小时（约4天），且有机溶剂密度比水轻，有机溶剂有条件逐渐上升并在水面富集、挥发，造成有机溶剂蒸气充满了整个收集池水面空间，形成了爆炸性气体环境。 综上所述，由于污水收集池结构形成了密封环境，密封环境中充满了易燃易爆有机蒸气，构成了爆炸性气体环境，一旦出现点火源，必然发生火灾爆炸。 3、点火源出现的分析 （1）使用非防爆电气设备 根据国标《爆炸危险环境电力装置设计规范》（GB50058-2014）中，“5.1.1爆炸性环境的电力装置设计应符合下列规定：a、爆炸性环境的电力装置宜将设备和线路，特别是正常运行时能发生火花的设备布置在爆炸环境以外；......c、爆炸性环境内的电气设备和线路应符合周围环境内化学、机械、热、霉菌以及风沙等不同环境条件对电气设备的要求。......g、爆炸性环境内设置的防爆电气设备应符合现行国家标准《爆炸环境
第1部分设备 通用技术要求》GB 3836.1的有关规定”。 金能公司是临时借用原新华昌公司污水池作为脱附废水收集池。此时的收集池使用环境及条件已经改变，理应对收集池环境及原有电气设备进行安全评估，并采取相应安全措施后再使用。但金能公司安全意识淡薄，并没有这样做。而是在明知收集池中存在易燃易爆有机物的情况下，使用不防爆的电气设备及线路。 在事故发生的污水收集池中，使用的潜水泵型号为WQBD6-24-1.1，查《鑫龙电泵说明书》，记载该泵“输送介质为一般清水，如河水、湖水、井水等水温不超过40℃，水中含固体杂质的体积不超过0.1%，粒度不大于0.2mm，PH值为6.5～8”。不适用于泵送含有机溶剂的高浓度废水，属非防爆型潜水泵。
（2）违反WQBD6-24-1.1潜水泵使用安装及注意事项，导致线路短路发生火花，引燃收集池内的易燃易爆有机气体。 WQBD6-24-1.1潜水泵属于电机上置式，只有泵体全部淹没在水中，线路和电机才能得到有效冷却。事故发生时，该泵上部分是露出水面运行，露出水面的泵体上部分，是安装线路、接线柱、电机轴、电机上滚珠轴承的部分，在得不到有效冷却的情况下，完全可能导致线路发热升温，当线路温度超过该泵所使用的橡胶-聚氯乙烯电缆正常温度（65℃）后，靠近泵上部的线路绝缘层首先软化，绝缘性能降低，线路短路产生电火花，点火源出现，致收集池发生火灾爆炸，同时，烧毁池中的线路。 （二）间接原因 1、
金能公司没有认真落实企业安全生产主体责任。
（1）没有开展安全生产检查，及时消除事故隐患。借用污水处理池时没有检查各项设施的安全状况，没有发现潜水泵不是防爆电器；也没有按照该泵安全使用规定要求使用潜水泵。在运行中，没有例行检查污水处理池相关设施，发现潜水泵脱水工作的事故隐患。
（2）安全管理制度不完善，没有制订对外承包项目的管理制度，没有制订安全设备潜水泵的安全操作规程，没有按规定制订安全生产责任制，明确各个岗位人员的职责。
（3）金能公司相关负责人没有督促检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患。对新华昌公司排查出来并邮件告知的事故隐患（污水收集池清理出8桶170公斤/桶的高浓度稀释剂混合物，试验该物质点火就着的情况。）金能公司相关负责人没有引起高度重视，并立即整改，而是继续运行的。 2、新华昌公司比较重视外包工程的安全管理，成立有专门的工作组跟进金能公司在其厂区内的施工运行管理，有培训、有检查，检查出的事故隐患能及时通报金能公司并要求其整改，但是相关管理人员没有及时深入地跟进金能公司是否对安全隐患进行整改。 （三）事故性质认定 该起事故是一般安全生产责任事故。 五、事故责任认定及对事故责任单位、责任人的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对责任单位和责任人提出如下处理建议: （一）对责任单位的认定和处理建议 金能公司未落实企业安全生产主体责任。没有开展安全生产检查，及时消除事故隐患；安全管理制度不完善，没有制订对外承包项目的管理制度，没有按规定制订安全设备潜水泵的使用规定，没有按规定制订安全生产责任制，明确各个岗位人员的职责；金能公司相关负责人没有督促检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，导致发生一人死亡的生产安全事故，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十二条、第二十五条、第三十三条的规定，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依法给予其行政处罚。 （二）对责任人的处理建议 1、谢晓宇，男，64岁，江苏常州人，金能公司副总经理，负责金能公司在新华昌公司环保治理项目全面工作。未认真履行法定的安全生产管理职责,没有督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生一宗一人死亡的生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条的有关规定,对事故的发生应负主要领导责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依法给予其行政处罚。 2、李金凯，男，48岁，江苏金坛人，金能公司稀料回收班班组长，负责污水处理设备的日常管理，没有检查污水处理池相关设施的安全，没有发现潜水泵脱水工作的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依法给予其行政处罚。 3、张天立，男，25岁，福建仙游人，金能公司技术员，负责安全培训及污水处理设备运行过程中的技术问题。借用污水处理池时没有检查各项设施的安全状况，没有发现潜水泵不是防爆电器，对事故的发生负有责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依法给予其行政处罚。 4、刘权，新华昌公司副总经理，全权负责惠州新华昌各项工作；吴晓峰，新华昌公司副总经理，负责三个部门工作（制造部、设备部、质管部）；耿宝兰，新华昌公司总经理助理，负责管理部的工作，主要职责是负责外部协调和公司安全管理、后勤管理；傅晓明，新华昌公司设备部经理，全权负责公司设备管理、电气管理（机修、电修、机加工）；王意洪，新华昌公司安全科科长。新华昌相关管理人员对污水池检查出的事故隐患通报给金能公司并要求其整改，但是，没有及时深入地跟进金能公司是否对安全隐患进行了整改。建议新华昌公司按内部有关规定给予刘权、吴晓峰、耿宝兰、傅晓明、王意洪进行处理。 六、事故教训和防范措施 （一）事故教训 这次事故的发生与金能公司主体责任不落实、安全生产管理制度落实不到位、安全生产管理松懈，有着直接的因果关系。全区企业要以金能公司这起事故为戒，认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理和安全培训教育，增强企业员工的安全意识，落实安全生产管理制度，提高和完善安全生产条件，加强对于密闭受限空间的安全隐患排查整治，严格按照国家和行业的标准来使用安全设备，防止类似事故发生。 （二）整改措施 1、金能公司要认真吸取事故教训,建立健全安全生产各项管理制度和操作规程；严格按照人员的职责分工，真正把安全生产的各项管理工作落到实处； 2、根据国标《爆炸危险环境电力装置设计规范》（GB50058-2014）等有关规定，金能公司应重新慎重地核查所承接的，惠州市新华昌运输设备有限公司废气治理工程的安全设施设计及施工，确保该工程项目的安全。 3、新华昌公司应进一步加强对外包施工运行的管理，采取有力措施，推动承包商对安全隐患的整改，同时要组织公司全体员工，针对“5·8”事故，进行危险化学品安全培训，吸取事故教训，预防类似事故发生。 4、全区各企业，特别是石化区的企业，要深刻吸取“5·8”事故教训，惠州大亚湾经济技术开发区环境保护局要组织类似企业排查污水处理装置，督促开展安全隐患排查治理，防止类似安全生产事故发生。 5、各行业主管部门要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第九条的要求，管行业必须管安全，进一步增强安全生产工作的责任意识和担当意识，排查消除事故隐患，确保安全。 |