深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亚湾分公司 “4·28”死亡事故调查报告

深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亚湾分公司 “4·28”死亡事故调查报告

    2014年4月28日，深圳市混凝土有限公司惠州大亚湾分公司福盈管片厂发生一起一人死亡的事故。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会授权区安委办，立即成立了“4·28”死亡事故调查小组，由区安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区监察局、群团工作部、公安局、安监分局、人社局等部门人员和安全专家组成，同时邀请区检察院派人参加。调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，并已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任部门和人员的处理意见及防范措施。现将情况报告如下：

    一、事故的基本情况

 （一）事故相关单位概况

   1、深圳市混凝土有限公司惠州大亚湾分公司（以下简称“福盈公司”）

     福盈公司位于大亚湾西区老畲村，占地约4万平方米，法定代表人：冯国杰。经营范围：混凝土预制构件生产及销售。

     生产流程是：由1号钢筋加工车间加工好生产管片的钢筋架，移到2号管片生产车间，在管片成形模具上加入混凝土成形，固化成形后用平板车移到室外保养，保养期满后验收合格出厂。

     管理模式：深圳市立立建筑工程有限公司提供劳务人员并按工作量计劳务费，福盈公司负责生产过程中的安全管理和工人的三级教育。

 （二）事故发生地点：福盈公司2号管片生产车间行车道中。

 （三）肇事车辆：乘龙牌中型货车,被改装成平板车。

 （四）当事司机：熊孝武，男，汉族，出生年月：1986年6月2日，身份证号431103198606025133，家庭地址：湖南永州市冷水滩区高溪市镇樟木凼村财主院组。于2014年3月29日由刘秋林招进厂。

 （五）死者：李发有，男，汉族，出生年月：1970年10月24日，身份证号：522731197010243793。家庭地址：贵州省惠水县宁旺乡宁旺村高火七组，于2014年3月10日进厂，浇筑工。

    二、事故发生经过和事故救援、善后情况

   （一）事故发生经过

   2014年4月28日凌晨2时40分左右，2号车间内正进行管片浇筑作业。作业工人李发有在车间过道上清理模具盖板（此模具盖板需要用吊车吊起才能清理），后将清理过的模具盖板放回模具盖板堆放区摞好，熊孝武驾驶混凝土运输车开车倒退时，撞向正在吊运模具盖板的李发有背部，导致李发有倒在地上（腿位于车行道中间，头部侧向车行道边缘）被倒退的车辆右后轮内侧辗压头部致其死亡。

 （二）事故救援情况及善后处理情况事故发生后，司机熊孝武打电话给劳务队总负责人刘秋林报告情况，刘秋林到现场后打电话给120、110,并报告福盈公司。120医生到现场，经检查确认李发有已死亡。110接报后，报区总值班室，总值班室指示公安、安监、劳动和西区街道办等相关部门到场处置。相关部门的相关人员接到事故报告后，立即赶赴事故现场处置。

 （三）善后处理情况

    事故发生后，福盈公司积极与死者家属协商，达成一次性的赔偿协议，目前死者已火化，善后处理完毕。

     三、人员伤亡和直接经济损失

 事故造成一人死亡,直接经济损失85万元。

    四、事故原因、性质

（一）直接原因

     熊孝武无证驾驶未经法定检验合格的机动车辆，违章逆向后退，撞倒工人李发有，右后轮内侧压到李发有头部致死。 

    原因分析

    1、车辆驾驶人熊孝武不按厂房内已标出的车行道行驶方向行驶（该路是单向行驶车道，路中已标出了单向行驶箭头），而是逆向后退，撞倒李发有，致其死亡。

    2、厂区内已标出的车行道宽3米，车行道外侧人行（操作）通道有0.6米宽。浇筑工李发有不按规定线路行走人行通道，而是走（或立）在车行道中，导致被后退车辆撞倒至死。

    3、车司机熊孝武没有机动车驾驶证，运输混凝土车辆未经法定检验合格，无号牌和行驶证，倒后镜已破、倒车灯已坏。（购买协议注明为：粤B34658乘龙牌中型厢式货车，是深圳福盈混凝土有限公司于2014年2月28日花贰万元人民币购买的。）

   （二）间接原因

    1、福盈公司安全生产教育不到位，致使部分员工安全意识薄弱与自我防护能力差，对作业环境存在的危险、危害性缺乏应有的判断；

    2、福盈公司安全管理松懈，购买和使用没有检验合格的机动车辆从事生产活动；驾驶人员没有经过培训教育取得相应资质证书，无证上岗。

 3、福盈公司对安全隐患排查流于形式，对作业现场是否存在安全隐患缺乏应有的监管和排查。

 4、福盈公司没有认真落实企业安全生产主体责任，存在以包代管现象。

 5、作业现场缺乏安全生产警示标志。

 （三）事故性质认定

   根据对事故现场的勘查和对事故发生原因的分析,调查组认定该起事故是一起一般安全生产责任事故。

   五、事故责任认定及对事故责任单位、责任人的处理建议

   根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对相关责任单位和责任人提出如下处理建议:

   （一）对责任单位的认定和处理建议

   1、福盈公司没有开展新进员工的安全生产教育培训，致使员工安全意识与自我防护能力差，对作业环境是否存在危险、危害缺乏应有的判断；安全管理缺失，购买使用未经法定检验合格的车辆进行生产，特种作业人员没有经过培训教育取得相应资质证书，无证上岗；没有认真落实企业安全生产主体责任，按规定层层签订安全生产责任书，落实安全生产责任制及岗位操作规程；安全隐患排查流于形式，对作业现场是否存在安全隐患缺乏应有的监管和排查。该公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条、十七条、二十一条、二十三条、第三十条的有关规定，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条和《安全生产行政处罚自由裁量标准》（实施标准为：造成死亡1人，或者3人以上5人以下重伤，或者经济损失300万元以上600万元以下的，处10万元以上15万元以下的罚款）的有关规定，对该公司依法给予壹拾伍万元（￥150000.00）人民币的行政处罚。

   2、大亚湾西区街道办存在安全生产责任意识不强，事故应急处置不及时，平时监管对象底子不清等问题，责成大亚湾西区街道办向区管委会作出深刻书面检讨。

    （二）对企业责任人的认定和处理建议

 1、李发有，男，44岁，贵州惠水县，未经安全教育培训，不在规定的作业区域内上岗作业，安全意识淡薄，自我防护能力差。鉴于李发有已经死亡，不予追究。

 2、当事司机熊孝武，男，28岁，湖南永州市冷水滩人，无证驾驶机动车辆，事故发生后逃逸，已由大亚湾公安局依法立案侦察。

    3、刘峰，男，44岁，广东深圳人。福盈公司总经理是企业安全生产主要负责人，未认真履行法定的安全生产管理职责,建立健全安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对该起事故的发生负有主要领导责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的有关规定， 建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局根据《中华人民共和国安全生产法》的要求和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款的规定：发生一般安全事故的，处上一年年收入30％的罚款，对其依法给予贰万壹仟玖百元（￥21900）人民币的行政处罚。

   4、冯国飞，男，28岁，广东阳江人。福盈公司生产副总经理，主管砼生产工作，对本单位安全生产教育工作不到位；组织开展安全生产检查工作不到位，未能及时发现并处理工人的无证驾驶机动车辆现象；对事故的发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）款的规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对其处以玖仟元（￥9000.00）人民币的行政处罚。

   5、黄叶富，男，33岁，广东阳江人，系福盈公司技术部实验室主任、事故当天值班领导，没有严格落实领导带班值班制度，组织安全生产检查工作不到位，没有及时消除安全生产事故隐患；对事故的发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）款的规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对其处以柒仟元（￥7000.00）人民币的行政处罚。

   6、李华锋，男，51岁，河南太康人，安全员，负责安全生产工作。落实安全生产教育不到位；落实安全生产检查工作不到位，没有严格把关作业人员持证上岗，消除安全事故隐患。对事故的发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）款的规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对其处以陆仟元（￥6000.00）人民币的行政处罚。

   7、黄洪锋，男，49岁，深圳宝安人。福盈公司车队队长，负责车辆运输的全面工作。明知是未经法定检验合格，无号牌和行驶证车辆还购买，车辆的维护保养不到位，并擅自改装车辆，对事故的发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）款的规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对其处以陆仟元（￥6000.00）人民币的行政处罚。

   8、关分峰，男，30岁，广东阳江人。福盈公司生产部副部长，对本单位安全生产教育工作不到位；组织开展安全生产检查工作不到位，未能及时发现并处理个别工人无证上岗的现象；对事故的发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）款的规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对其处以伍仟元（￥5000.00）人民币的行政处罚。

   六、事故教训和防范措施

     1、福盈公司要依据《广东省安全生产管理条例》第四十五条的有关规定进行安全性评价，依据评价结果进行整改，彻底消除事故安全隐患。

     2、生产经营单位不得以包代管，生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

     3、全区企业要以福盈公司这起事故为戒，落实企业安全生产主体责任。“4·28”事故的发生与福盈公司安全生产管理制度落实不到位，安全生产培训教育、安全隐患排查流于形式，有着因果关系。要认真吸取事故教训，狠抓安全生产制度和工作场所安全措施的建立健全，并重在日常工作中贯彻落实。包括：（1）安全生产责任制；（2）安全生产规章制度和安全操作规程；（3）职工的“三级”安全教育；（4）人员持证上岗；（5）工作现场的安全管理等。

  4、各街道办要强化属地管理职责，要采取有效措施，履职到位，要突出重点加强本辖区与其他县区边界、交界地区生产场所的安全检查，整治安全死角，规范安全发展。

   5、各街道办、各行业主管部门主要领导要高度重视安全生产工作。进一步增强安全生产工作的紧迫感、责任感和使命感，同时要进一步明确安全生产职责，层层落实安全生产责任制，加强安全生产基础建设；特别要进一步落实党政领导干部“一岗双责”制度，强化党委、政府对安全生产工作的领导，经常听取安全生产形势分析，研究解决安全生产的重大问题。    

（大亚湾区安全生产委员会办公室发布）