惠州比亚迪实业有限公司“3·13”死亡事故调查报告
| 惠州比亚迪实业有限公司“3·13”死亡事故调查报告 |
2015年3月13日凌晨，惠州比亚迪实业有限公司（以下简称比亚迪公司）一期园区C13厂房发生一起1人死亡事故。事故发生后，区管委会高度重视，立即成立由区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌任组长，区纪监、安监分局、公安局、人社局、西区街道办、总工会等单位组成的事故调查小组，同时邀请相关专家和检察院派员参加。 事故调查小组成员依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，严格按照生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任个人的处理建议以及整改措施，形成了事故调查报告，现将有关情况报告如下： 一、事故的基本情况
（一）发生事故公司情况：比亚迪公司位于西区响水河工业区，属有限责任公司，法定代表人：王传福，经营范围：锂电池材料的研发、生产和销售，太阳能电池的研发、生产和销售。汽车关键零部件制造及关键技术研发。发生事故部门是比亚迪公司下属第二事业部RM2厂，RM2厂主要生产磷酸铁锂及原材料的加工，厂长：肖峰。
（二）劳务派遣的基本情况：惠州比亚迪实业有限公司与深圳市皇马劳务派遣有限公司大亚湾分公司签订《劳务派遣协议》，每次派遣一批务工人员到其下属第二事业部RM2厂工作。管理形式：深圳市皇马劳务派遣有限公司大亚湾分公司提供劳务人员并按工作量计取劳务费，比亚迪公司负责生产过程中的安全管理和工人的安全生产三级教育。 （三）事故设备情况:设备名称为推板炉TQL-IV-S31.2m-ABC三合一，生产厂家（安装单位）为苏州汇科机电设备有限公司，安装时间是2014年11月12日。设备维护情况良好，由张红涛负责维保。其工艺：传送带将要煅烧的电池箱传到炉头区域，再由机械手将电池箱送到1、2、3号煅烧炉进行煅烧，煅烧后由传送带送后段进行后序处理。机械手每隔12分钟运行一次，行进速度为每分钟六米。推板炉操作工人3人。
（四）事故发生地点：比亚迪公司一期园区C13厂房一楼第二事业部RM2厂生产部二车间1号炉的炉头区域。 （五）死者情况：黎鹏，男，壮族，1992年11月7日出生，广西南宁市人，身份证号：450111199211073912，2015年3月3日通过深圳市皇马劳务派遣有限公司大亚湾分公司劳务派遣进入比亚迪公司工作，职务为比亚迪第二事业部RM2厂生产部2号炉倒料工，工号为2210979。
（六）相关单位的调查情况：惠州大亚湾经济技术开发区西区街道办事处是事故的辖区监管单位。经调查，调查组认为：西区街道办事处基本履行了属地管理职责。查阅《西区街道办2015年安全生产检查工作计划》，其计划是在2015年的8月份对比亚迪公司的检查。查阅2014年西区街道2014年的辖区监管情况，有计划，有检查落实。 二、事故经过和救援情况 （一）事故发生经过：2015年3月13日凌晨00:57，比亚迪第二事业部RM2厂生产部第二车间1号炉区域，炉膛操作工郑华波在C炉炉头西侧指导新员工陆放英进行炉膛观察操作。根据现场询问调查和视频监控，当时在2号炉尾部倒料岗位员工黎鹏也跟随进入到C炉炉头东侧观看，黎鹏没有发现电机带动的自动上料机械手从其后方运行过来，顶在黎鹏的背部，并将其挤压在主推油缸上方不能动弹。 （二）事故救援情况情况：事发后现场员工郑华波立即采取紧急停车措施，并通知公司负责机械维修的员工赶到现场进行施救，同时拨打120和通知相关领导。机械维修的员工通过拆松机械手的动力装置，工人合力推动机械手的动力装置，移动顶在黎鹏机械手，通过23分钟的救援，将黎鹏从挤压部位救下。惠州市中大惠亚医院接报后在凌晨1:28分赶到事发现场，将伤者黎鹏送到医院进行抢救，经抢救无效死亡。 三、事故的善后处理情况 事故发生后，比亚迪公司及时通知死者家属，成立善后工作小组，积极做好家属安抚工作；经协商，达成由比亚迪公司一次性给予死者家属经济赔偿及抚慰金共100万元的补偿协议，死者的遗体于3月28日火化，善后处理工作结束。
四、事故原因、性质
（一）直接原因
经勘验现场、组织专家对设备进行检验，认定事故的直接原因是黎鹏违反劳动纪律： 事故发生的直接原因是黎鹏安全意识淡薄，违反《员工手册》有关规定，由2号炉倒料岗位窜岗到1号炉操作岗位，进入危险区域导致事故发生。 （二）间接原因 1、比亚迪公司没有落实安全生产主体责任： （1）公司安全生产管理制度落实不到位，没有定期组织检查，及时消除事故隐患；RM2厂没有层层签订责任书；RM2厂未按要求配备具有资质的安全管理人员。 （2）安全培训教育不到位。公司RM2厂没有组织员工对《员工手册》的进行培训，致使新员工违反劳动纪律窜岗；对推板炉安全操作规程“炉头注意事项”没有培训；致使员工长期处在危险作业环境中。管理人员的安全培训不到位。公司RM2厂负责培训工作的管理人员对《推板炉安全操作规程》“炉头注意事项”不了解，没有培训，致使员工在进行观察炉内情况时，没有按照《推板炉安全操作规程》规定“炉头观察炉膛是否异样时，要关停通轨运行”的操作。 2、公司相关管理人员安全生产履职不到位。公司第二事业部相关领导没有检查RM2厂的安全生产工作；RM2厂厂长肖峰没有检查RM2厂的安全生产工作，没有组织实施本单位安全生产教育和培训计划。其他管理人员检查本单位的安全隐患不到位，未能及时发现窜岗行为，未能发现员工没有按《推板炉安全操作规程》的规定进行在炉头观察炉膛的操作，安全隐患长期存在。 （三）事故性质 经调查认定，“3.13”事故是一起生产安全责任事故。 （四）事故直接经济损失 事故造成一人死亡,直接经济损失100 万元。 五、事故责任的认定及处理意见 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定对相关责任单位和责任人提出如下处理建议: （一）对责任单位的处理意见 公司安全生产管理制度落实不到位，没有定期组织检查，未及时消除事故隐患；RM2厂没有层层签订责任书；RM2厂未按要求配备具有资质的安全管理人员，安全培训教育流于形式。导致发生一人死亡的生产安全事故，对事故的发生负有责任。建议由大亚湾安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。 （二）对责任人的处理建议 1、黎鹏，男，23岁，广西南宁人，RM2厂生产部二车间2号炉倒料工，不遵守《员工手册》相关规定，利用工作之余窜岗到危险区域，对事故的发生负有责任，鉴于黎鹏已经死亡，不再追究黎鹏责任。 2、肖峰，男，45岁，深圳人，比亚迪公司RM2厂厂长，负责RM2厂全面工作。未认真履行法定的安全生产管理职责,没有督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；没有组织实施本单位安全生产教育和培训计划。导致发生一宗一人死亡的生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条的有关规定,对事故的发生应负主要领导责任。建议由大亚湾安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。 3、任辉，男，40岁，深圳人，RM2厂生产部经理，负责生产部工作，督促落实本单位的安全生产教育工作不到位；安全生产检查工作不到位，对事故的发生负有责任，建议由大亚湾安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。 4、许中柱，男，33岁，深圳人，RM2厂车间主任，主管本车间的全面工作，督促落实本单位的岗位操作规程不到位；安全生产教育不到位；安全生产检查工作不到位，对事故的发生负有责任，建议由大亚湾安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。 5、汪健，男，32岁，湖北随州人，第二事业部RM2厂专职安全员。负责生产部的安全管理工作。督促落实本单位的安全生产教育工作不到位；安全生产检查工作不到位，对事故的发生负有责任，建议由大亚湾安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。 6、石炳思，男，27岁，广西武鸣县人，生产部领班，具体负责员工的岗位培训工作，对《推板炉安全操作规程》“炉头注意事项”不了解，培训不到位。致使员工在进行观察炉内情况时，没有按照《推板炉安全操作规程》规定“炉头观察炉膛是否异样时，要关停通轨运行”进行操作，对事故的发生负有责任，建议由大亚湾安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。 7、建议比亚迪公司对其他相关的责任人和责任单位根据内部管理规定作出处理。 六、事故防范和整改措施
（一）区内各有关单位要要深刻吸取事故教训，举一反三，大力加强安全生产安全工作；要始终把人民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。 （二）比亚迪公司要依据《广东省安全生产管理条例》第四十五条的有关规定进行公司安全性评价，依据评价结果进行整改，彻底消除事故安全隐患。同时，要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，加强安全生产工作，确保不再发生事故。 （三）全区企业要以比亚迪公司这起事故为戒，督促落实本单位安全生产主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系、依法保证安全生产投入、加强安全教育培训、加强现场安全管理，持之以恒地排查和治理安全隐患。建立健全会议制度和领导带班值班制度，使之落到实处。组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。进一步提高管理人员和工人安全意识和严格按操作规程进行作业，防止类似事故发生。 （四）大亚湾西区街道办要强化属地监管职责，增强安全生产工作的责任感，进一步强化安全生产职责，严格按照安全检查工作计划进行检查、复检。
（大亚湾区安委办发布） |