珠海市斗门区井岸镇社会福利中心“11·02” 一般坍塌事故调查报告

2019 年 11 月 2 日 10 时 50 分左右，位于井岸镇尖峰前路379号的珠海市斗门区井岸镇社会福利中心（原井岸镇敬老院）内发生一起墙面倒塌导致人员被困的事故，造成卢开伟（男，47岁，四 川 人，身 份 证号码： 512930197202231319）1 人经送医院抢救无效死亡，无人员受伤。

　　事故发生后，为了查清事故原因，认定事故的性质和责任，总结事故教训。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的要求，经请示区人民政府同意成立了珠海市斗门区井岸镇社会福利中心“11·02”一般坍塌事故调查组（珠斗府复〔2019〕95 号）。调查组由区委常委，区政府党组副书记、副区长王子程同志任组长，区安委会副主任、区应急管理局局长夏志华同志和井岸镇镇长许振铭同志任副组长，调查组成员由区应急管理局、井岸镇人民政府、斗门公安分局、区民政局、区人社局、区总工会等单位派员组成。

　　事故调查组成立后各成员深入事故现场勘查，查阅相关安全生产档案资料，询问有关人员并取证分析，查清了事故的原因、经过、性质及责任，提出了事故处理建议和事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、 基本情况

　　（一）工程项目基本情况

　　2019年9月23日，斗门区井岸镇第三产业办公室对珠海市斗门区井岸镇社会福利中心修缮改造工程项目进行公开招投标，资金来源为2017年福彩公益金项目经费。10月10日，广东新可宇建设工程有限公司（以下简称“广东新可宇公司”）以14.65万元中得此标。10月15日，井岸镇社会福利中心分别与广东新可宇公司和深圳市昊源建设监理有限公司珠海分公司（以下简称“深圳昊源建设监理珠海分公司”）签订《井岸镇单位部门建设工程施工合同》、《建设工程委托监理合同》。施工合同中的工程承包范围为：新建实心砖墙17.687立方米，女儿墙8.928立方米，防水砂浆防水（防潮）304.5平方米，外墙砖304.5平方米，不锈钢门更换7扇共11.1平方米；施工合同约定工期为：2019年10月16日至2019年11月29日竣工。

　　该项目于10月20日前后开工，由广东新可宇公司指派广东新可宇建设工程有限公司珠海分公司（以下简称“广东新可宇珠海分公司^[1]”）负责管理该工程项目：实际由广东新可宇公司工程部经理黄政杰（同时兼任广东新可宇珠海分公司负责人）具体负责该工程项目各项工作，并由杨联湛具体负责项目施工现场的管理工作。项目开工后，井岸镇社会福利中心和广东新可宇公司均未通知深圳昊源建设监理珠海分公司到位。    

　　（二）有关单位情况

　　1.井岸镇社会福利中心基本情况

　　事业单位法人证书登记信息如下：

　　统一社会信用代码：1244043744468415E

　　名称：珠海市斗门区井岸镇社会福利中心

　　法定代表人：卢泽潮

　　宗旨和业务范围：主要以供养五保对象为主、兼顾自理、半自理、完全不能自理和智障老年人等特殊群体，提供五保供养、生活照顾、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等服务。

　　经费来源：经费自理

　　开办资金：51.66万元

　　住所：珠海市斗门区井岸镇尖峰前路379号

　　举办单位：珠海市斗门区井岸镇人民政府

　　有效期：自2016年09月26日至2021年09月25日。

　　资质证书：该中心持有《养老机构设立许可证》，证书编号：14440403001；有效期：自2019年1月3日至2024年1月3日。

　　2.广东新可宇公司基本情况

　　名称：广东新可宇建设工程有限公司

　　统一社会信用代码：91440881055359600D

　　类型：有限责任公司(自然人投资或控股）

　　住所：廉江市美景北路东二街15号二楼02号房

　　法定代表人：许倍毓   

　　注册资本：人民币6000万    

　　成立日期：2012年10月18日

　　营业期限：长期

　　经营范围：房屋工程建筑，市政公用工程，装修、装饰设计及施工、环保工程，机电工程，钢结构工程，城市及道路照明工程，劳务分包，消防设施工程，防水防腐保温工程，特种专业工程（限结构补强）。

　　资质证书：该公司持有《安全生产许可证》，证书编号：（粤）JZ安许可证字﹝2019﹞151588延，许可范围：建筑施工；有效期自2019年10月16日至2022年10月16日。同时，该公司持有《建筑业企业资质证书》，证书编码：D344024117；有效期至2021年01月07日。

　　3、深圳昊源建设监理珠海分公司基本情况

　　名称：深圳市昊源建设监理有限公司珠海分公司

　　统一社会信用代码：91440400MA4X579F06

　　商事主体类型：其他有限责任公司分公司

　　经营场所：珠海市斗门区井岸镇龙珠花园24栋首层25号

　　负责人：刘俊先

　　成立日期：2017年9月21日

　　隶属企业：深圳市昊源建设监理有限公司 （注册号91440300708437750G）

　　（三）死者基本情况

　　卢开伟，男，47岁，四川阆中人，身份证号码：512930197202231319，为广东新可宇公司临时聘请的工人，负责现场拆除墙体的施工作业。

　　二、事故发生经过和事故应急救援情况

　　（一）事故经过

　　2019年11月2日上午约8时50分，卢开伟按照与广东新可宇公司工作人员杨联湛的口头约定，进入井岸镇社会福利中心施工现场。因施工过程中需要用到电动工具，于是先通过福利中心接了临时用电，然后使用电动风炮完成了中心废旧厕所外的左右两堵矮墙的拆除工作。又因需要拆墙的废旧厕所内摆放的纸板和其他杂物阻碍拆墙工作，卢开伟找到心益社会服务中心管理人员魏天寿，由魏天寿安排2名社工杨元勋、田文全（两人系夫妻关系）前往清理。约10时左右，在纸板和杂物被清理得差不多的情况下，卢开伟进入废弃厕所内，继续使用电动风炮由下往上对中心废旧厕所隔墙进行破拆。期间，杨元勋夫妻善意提醒卢开伟由上往下破拆的方法较为安全，卢开伟还就由下往上还是由上往下破拆除废旧厕所隔墙的问题与杨元勋夫妻有语言上的交流，并坚持用由下往上的方法作业。约10时20分，杨元勋夫妻离开施工现场前往食堂帮忙，随后卢开伟独自一人在现场作业。约10时50分，该工程项目现场具体负责人杨联湛到达现场查看施工进度，发现废弃厕所内的隔墙倒塌，卢开伟正被墙体压着身体，无法动弹。

　　（二）事故应急救援情况

　　发现事故后，杨联湛马上叫来魏天寿、张盛红等十多名心益社会服务中心员工尝试一起把墙体扶起救人，因墙体很重尝试失败。同时，杨联湛拨打了119，魏天寿拨打了120。约11时05分，井岸镇消防队、120急救车、井岸镇政府等单位人员先后到达现场开展救援，维持事故现场秩序。区应急管理局于11时13分接到斗门区公安局转来的事故报告后，立刻由值班领导赶赴现场了解核实情况，并及时将事故情况报告至珠海市应急管理局。约11时57分，卢开伟被消防队员救出随后被120送往遵医五院抢救，后经医生抢救无效于当天下午约13时30分左右宣布死亡。公安部门经调查综合分析认为死亡原因是卢开伟的头面部被大型钝器挤压至严重颅脑损伤死亡，未发现他杀或者自杀的可疑迹象。

　　（三）善后处理

　　事故发生后，广东新可宇公司立即与死者家属取得联系，并由井岸镇政府成立专门工作小组，指导广东新可宇公司开展善后处理及家属安抚工作。11月7日，在井岸镇人民调解委员会的帮助下，广东新可宇公司代表黄政杰、杨联湛与死者家属签订《人民调解协议书》，达成赔偿协议。11月8日，死者家属收到赔偿款，情绪基本稳定。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成卢开伟（男， 47岁，四川江南镇人，身份证号：512930197202231319）1人死亡，无人员伤亡，直接经济损失约100万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　综合分析现场勘查情况、询问笔录、查阅的有关档案资料等各方面情况，事故发生的原因如下：

　　（一）事故发生的直接原因

　　1、卢开伟安全意识薄弱，自我保护意识差，使用电动风炮从下往上破拆废旧厕所隔墙方法不当，且没有预见所破拆隔墙存在坍塌的风险。

　　2、违反广东新可宇公司制定的《施工现场安全生产管理制度》，施工作业中没有佩戴安全帽等个人劳动防护用品。

　　（二）事故发生的间接原因

　　1、广东新可宇公司对施工现场管理不到位，现场管理人员未按照公司内部制定的《施工现场安全生产管理制度》在场进行监管。

　　2、广东新可宇公司对散工等临时作业人员的安全管理缺失，没有把散工纳入从业人员管理范畴对其进行安全教育培训并建立档案资料，未能保证从业人员具备必要安全生产知识和掌握岗位安全操作技能。

　　3、广东新可宇公司隐患排查治理工作不到位，未制定拆除作业的施工方案和操作规程，未事先辨识出现场可能涉及的事故隐患，并通过管理、技术等措施加以消除。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，珠海市斗门区井岸镇社会福利中心“11·02”一般坍塌事故属于一起生产安全责任事故。

　　五、事故处理建议

　　为认真吸取事故教训，教育和惩戒事故相关单位和人员，进一步加强安全管理，保障人民群众生命财产安全，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等规定，事故调查组遵循客观公正、实事求是、惩前毖后的原则，对事故责任人员、责任单位作如下处理建议：

　　（一）卢开伟，男，广东新可宇公司拆除工人，负责现场施工。卢开伟安全意识薄弱，自我保护意识差，违规使用电动风炮从下往上破拆废旧厕所隔墙方法不当；在施工作业中没有佩戴安全帽等个人劳动防护用品，且没有预见所破拆隔墙存在坍塌的风险。对事故负有直接责任，鉴于其本人已经死亡，免于追究其责任。

　　（二）杨联湛，男，广东新可宇公司现场具体负责人，负责施工现场管理。未按照公司内部制定的《施工现场安全生产管理制度》对现场施工人员进行管理，未组织对其进行安全生产教育培训并建立档案资料；对事故的发生负有管理责任。建议广东新可宇公司按照公司内部的规定对其作出处理。

　　（三）黄政杰，男，广东新可宇公司工程部经理，全面负责管理该工程项目，为该工程的实际主要负责人。未依法履行安全生产主要负责人法定职责：未健全本单位本项目的安全生产责任制；未组织制定有关拆除作业的安全生产规章制度和操作规程；未督促检查本单位本项目的安全生产工作。对事故的发生负有主要领导责任。建议由珠海市斗门区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行立案查处。

　　（四）广东新可宇建设工程有限公司，未依法履行安全生产管理职责和落实安全生产主体责任，未依法落实安全生产规章制度和操作规程；未对从业人员进行统一管理并实施安全教育和培训计划；隐患排查治理工作不到位，未制定拆除作业的施工方案和操作规程，未事先辨识出现场可能涉及的事故隐患，并通过管理、技术等措施加以消除。对事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行立案查处。

　　（五）深圳昊源建设监理珠海分公司，未提醒、督促施工单位制定专项施工方案，并进行审查，建议将情况通报至斗门区住房和城乡建设局，由该局加强对该公司的日常监管。

　　（六）井岸镇社会福利中心，作为该工程的建设单位，履行该项目的安全监管责任不到位，存在“以包代管”的现象。建议责令井岸镇社会福利中心（井岸镇民政办）向井岸镇人民政府作出深刻的书面检查，并由井岸镇人民政府对井岸镇社会福利中心（井岸镇民政办）主要负责人进行约谈。有关书面检查和约谈记录由井岸镇政府在事故调查结束后1个月内上报斗门区人民政府备查。

　　六、事故防范和整改措施

　　为贯彻落实《关于切实增强责任意识 全力做好年终岁末安全防范工作的紧急通知》（市安委办印发）、《关于开展“奋战50天 全年保平安”安全生产重点攻坚行动的通知》（省安委办、省应急厅印发）等文件精神和2019年11月22日国务院召开的全国安全生产电视电话会议精神，进一步保持社会安全稳定，总结事故教训，吸取事故经验，要求各有关单位应做好以下几方面防范和整改措施：

　　（一）广东新可宇公司必须严格落实安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制度。层层签订安全生产责任书，保证安全生产责任落实到岗位及个人。要加强人员管理尤其是对散工的管理，提高安全生产管理水平，改善安全生产状况，杜绝此类事故的发生。

　　（二）广东新可宇公司立即组织对其在斗门区内所有施工现场开展全面的安全生产整顿。安排安全生产管理员加强对项目现场的人员、环境、施工设备、施工程序的监督管理工作，严禁出现未经培训合格就上岗作业的现象，严格执行安全生产管理规章制度和操作规程。制定现场隐患排查方案，开展地毯式排查，通过监督、管理、处罚、技术等措施多管齐下发现、纠正、消除安全隐患。事故调查结束后半个月内及时将相关排查工作情况报送至斗门区安全生产委员会办公室，并抄送一份至斗门区住房和城乡建设局。

　　（三）广东新可宇公司要认清安全生产形势，认真落实公司安全教育和培训制度，通过认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》《安全生产事故调查报告处理条例》《广东省安全生产管理条例》《珠海经济特区安全生产条例》等相关法律法规，提高全体人员的安全生产意识。要对从业人员进行定期培训和考核，建立安全教育培训档案，保证每个上岗人员具备必要安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位安全操作技能，了解事故应急处理措施，做到安全观念深入人心。

　　（四）按照“管行业必须管安全”和属地管理的原则，行业主管部门和属地事业单位要提高政治站位，牢固树立安全生产红线意识和底线思维，举一反三，加强对职责范围内的项目的日常监督管理，严格督导项目各相关单位落实安全生产主体责任，做到守土有责、守土负责、守土尽责，营造稳定的安全生产环境和氛围。

　　                 珠海市斗门区井岸镇社会福利中心“11·02”

　　一般坍塌事故调查组

　　                       2019年12月27日

^[1]广东新可宇建设工程有限公司珠海分公司成立于2016年3月10日，统一社会信用代码：91440400MA4UUTEDXQ；商业主体类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股）；经营场所住址：珠海市斗门区井岸镇龙珠花园3栋首层自编3号；负责人：黄政杰。