关于珠海市力扬船舶配件制造有限公司“7.5”一般触电事故的调查报告
2016年7月5日下午16时10分左右，位于珠海市斗门区白蕉镇新沙工业区工业二路(厂房2)的珠海市力扬船舶配件制造有限公司（以下简称力扬公司）发生一起1名员工触电导致死亡的事故。死者伍友昌（男，45岁，湖北人，身份证号码：422802197110295275）。
事故发生后，区委区政府对该事故高度重视，根据区有关领导的指示，区安全生产监督管理局、白蕉镇政府等单位领导立即赶赴事故现场，安排部署善后处理和事故调查工作，依规上报事故情况。
7月6日，斗门区人民政府依法成立了珠海市力扬船舶配件制造有限公司“7.5”一般触电事故调查组，组长由区委常委、常务副区长何为担任，调查组由区监察局、斗门公安分局、区安监局、区人社局、区总工会、白蕉镇政府等单位派员组成，并邀请了相关机电专家参与事故调查。事故调查组深入事故现场勘查，查阅相关安全生产档案资料，询问有关当事人并取证分析，查清了事故的原因、经过、性质。现将事故调查情况报告如下：
一、 基本情况
珠海市力扬船舶配件制造有限公司概况
名称：珠海市力扬船舶配件制造有限公司
统一社会信用代码：91440400692468041G
住所：珠海市斗门区白蕉镇新沙工业区工业二路（厂房2）
法定代表人：杨志勇
成立日期：2009年08月17日
该公司主要生产船用螺旋桨和防腐锌块，目前共有员工约72人，其中打磨车间有员工9人，打磨岗位7个。
死者情况
死者伍友昌（男，45岁，湖北人，身份证号码：422802197110295275）为该公司打磨车间的主管。
触电风扇情况
伍友昌触电的电风扇为落地式工业电风扇（型号：FS-75C/FB-75C，落地式/壁式强力电风扇，江门市金羚排气扇制造有限公司，检验日期：2013年）,该电风扇为金属外壳，使用时间约3年，风扇电机铜合金金属粉尘积尘较厚。
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年7月5日，力扬公司打磨主管伍友昌安排打磨工人毛凯和唐信江在8号打磨岗位进行船舶螺旋桨的打磨。下午1时30分，毛凯和唐信江开始进入打磨车间8号岗位进行作业，下午4时左右，唐信江和毛凯2人先后（间隔约2分钟）走出打磨岗位去休息室喝水休息，毛凯在走出打磨岗位时碰到主管伍友昌，伍友昌说要进去8号岗位检查他们的作业情况。大约4时10分，机加工员工（锯工）刘海华在路过8号打磨岗位时发现伍友昌倒在地上，刘海华立即通知附近约30米远的机加工主管张红平，张红平跑到现场后，看到伍友昌倒在8号打磨岗位落地风扇摆放的位置，落地扇倒在其身上，上面有火花闪现。张红平判断伍友昌在搬动电风扇时发生触电，他立即关闭了打磨车间电源，同时拨打110和120急救电话，并电话通知了公司厂长廖华军和总经理杨志勇。稍后120医生赶到现场进行抢救无效后宣布死亡。公安部门出具的《居民死亡医学（推断）书》显示死亡原因为：电击死。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成伍友昌（男，45岁，湖北人，身份证号码：422802197110295275）1人死亡，直接经济损失约100万元。
四、事故发生的原因和事故性质
事故发生的直接原因：一是电风扇电机金属粉尘积尘过多，导致电风扇漏电，电风扇工作时金属外壳带电；二是公司用电安全设备的安装和使用不符合相关行业标准，漏电保护开关为单极型式而且线路和插座未按规范安装接地保护线，伍友昌在触电时未能起到触电保护作用；三是死者伍友昌安全意识淡薄，自我防护意识差，在打磨车间8号打磨岗位检查员工作业情况时违反公司安全管理规定，在未关闭电风扇电源的情况下擅自搬动正在转动的落地式工业电风扇，导致触电死亡。
事故发生的间接原因：一是力扬公司及主要负责人未建立健全公司用电安全的事故隐患排查治理制度，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除电风扇漏电、漏电保护开关为单极型式、打磨车间配电箱线路敷设不符合规范等事故隐患；二是力扬公司主要负责人和安全生产管理人员未能参加相应的安全生产培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力；三是力扬公司对从业人员的安全生产教育和培训不到位，打磨车间主管伍友昌违反公司安全管理规定，在未关闭电风扇电源的情况下擅自搬动正在转动的落地式工业电风扇；四是力扬公司管理人员对日常检查中发现并不能处理的用电事故隐患未及时向公司负责人报告，并如实记录检查情况。
经调查认定，珠海市力扬船舶配件制造有限公司“7.5”一般触电事故属于生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的有关规定，事故调查组建议对本起事故有关责任人员、责任单位进行如下处理：
（一）伍友昌，男，力扬公司打磨车间主管，主要负责打磨车间日常管理工作。安全意识淡薄，自我防护意识差，未落实粉尘清理制度，在打磨车间8号打磨岗位检查员工作业情况时违反公司安全管理规定，在未关闭电风扇电源的情况下擅自搬动正在转动的落地式工业电风扇，导致触电死亡。对事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）陆可胜，男，力扬公司电工（持有低压电工作业证），主要负责公司电气线路的检查维修工作。未依法履行岗位职责，未定期对公司各种设备的电气线路等进行检查；未能熟练掌握设备、电气线路定期检测维修的用电安全操作技能，及时发现电风扇漏电的情况并进行有效的维修，错误使用单极型漏电保护开关，打磨车间配电箱线路敷设不符合规范，中性线、保护接地线截面积过小，存在事故隐患。对事故负有直接责任。建议力扬公司调整其工作岗位并处一定的经济处罚。
（三）杨云移，男，力扬公司副厂长兼安全生产管理人员，主要负责公司安全生产管理工作。未参加相应的安全生产培训；未依法履行安全生产管理职责，建立健全本单位用电安全的事故隐患排查治理制度；对员工的用电安全生产教育和培训情况不到位；对本单位安全生产状况检查不到位，未能及时排查整改电风扇漏电和漏电保护开关不符合规范等用电安全隐患；对日常检查中发现并不能处理的用电事故隐患未及时向公司负责人报告，没有如实记录检查情况。对事故负有管理责任。建议力扬公司暂停其安全生产管理人员职务，安排其参加安全生产管理人员培训经考核合格后上岗，并处一定的经济处罚。
（四）廖华军，男，力扬公司生产厂长，主要负责公司的生产工作。安全生产监督和管理不到位，未依法履行安全生产管理职责；安全生产教育、培训不到位，对事故负有领导责任。建议力扬公司给予其警告的处分并处一定的经济处罚。
（五）杨志勇，男，力扬公司法定代表人、总经理和安全生产主要负责人，对公司安全生产工作负总责。未能参加相应的安全生产培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力；未能依法严格履行生产安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现电风扇的漏电情况并消除安全隐患；组织和实施本单位的安全生产教育、培训不到位。对事故负有主要领导责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定立案查处。
（六）力扬公司未认真履行生产安全管理职责，对从业人员的安全生产教育和培训不到位；未建立健全公司用电安全的事故隐患排查治理制度，采取相应的技术和管理措施及时发现并消除事故隐患；用电安全设备的安装和使用不符合相关行业标准。对该起事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定立案查处。
六、事故防范和整改措施
（一）力扬公司要把这次事故调查处理结果向全体员工通报，举一反三，吸取事故教训，严格落实各项安全防范措施，加大教育培训力度，扎实开展安全生产教育，强化员工岗位培训，增强全体员工的安全生产意识，牢固树立安全第一的理念，树立安全无小事的思想，切实将安全生产工作落到实处。
（二）力扬公司必须开展一次全面的安全生产整顿，对存在的生产安全隐患特别是用电安全隐患进行全面的排查并整改，认真落实各项安全生产管理规章制度，严格遵守岗位操作规程，强化现场管理和监督机制，抓好现场各个环节的管理，堵塞漏洞，清理安全隐患死角，确保在生产过程中的安全；并将隐患排查和整改情况书面报送斗门区安全生产监督管理局、白蕉镇安全生产监督管理办公室各一份,安全生产监督管理部门将作为今后的监督检查依据。
（三）力扬公司要认真学习并贯彻执行《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省安全生产条例》、《珠海市安全生产条例》及有关安全生产法律法规，扎实开展安全生产教育，强化岗位培训，加大宣传教育力度，增强全体员工的安全生产意识，防止生产安全事故的发生。