关于珠海市中港城房地产有限公司东方威尼城小区“7·30”一般淹溺事故的调查报告
2018年7月30日19时50分左右，珠海市中港城房地产有限公司（位于斗门区湖心路2223号）所属的东方威尼城居住区一期十里香堤游泳池区域发生一起两名未成年人（小区住户小孩，姐弟关系）游泳时淹溺的事故，造成1人死亡、1人昏迷，截止目前，直接经济损失约13万元。
淹溺事故发生后，白藤街道办事处（综治中心、安监办、属地社区工作人员）、城南派出所等部门工作人员迅速到现场调查了解情况，稳定业主情绪，要求相关单位全力抢救2名溺水小孩，安抚家属。区委、区政府高度重视，区委副书记、区长马洪胜亲自主持召开专题研判会议，听取事故情况汇报，明确各部门职责及工作任务，迅速开展调查处理，指导、督促相关单位做好救治、善后及赔偿等工作，维护社会稳定。
为查清事故原因，认定事故的性质和责任，总结事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《珠海经济特区安全生产条例》的相关规定以及区政府主要领导的指示精神，区人民政府成立了以区委常委张红梅同志为组长，区安监局局长夏志华同志为副组长，区安监局、斗门公安分局、区体育局、区住建局、区法制局、区总工会、白藤街道办事处等单位派员参加的“7·30”一般淹溺事故调查组（以下简称调查组），邀请区监察委员会派人参加。同时，根据需求聘请相关行业专家和法律顾问协助调查。
调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问有关人员和现场勘查、专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1、珠海市中港城房地产有限公司（以下简称中港城公司）概况
名称：珠海市中港城房地产有限公司
商事主体类型：有限责任公司(法人独资)
统一社会信用代码：9144040079777597XH
住所：珠海市斗门区湖心路2223号东方威尼城4栋一层2253号商铺
法定代表人：邓锐标
总经理：王红（主持全面工作）
成立日期：2007年1月30日
经营范围：单项房地产开发经营
2、广州威辰体育有限公司（以下简称广州威辰公司）概况
名称：广州威辰体育有限公司
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91440101MA59FKK596
住所：广州市黄埔区安新前街6号2楼F29
法定代表人：邱俊翰
成立日期：2016年11月01日
营业期限：2016年11月01日至长期
经营范围：（1）一般经营项目：运动场馆服务（游泳馆除外）；体育运动咨询服务；体育培训；体育组织；体育营销策划服务；体育赛事运营；体育项目投资与管理；体育器材装备安装服务；体育用品及器材批发；体育用品及器材零售。（2）许可经营项目：游泳馆。
（二）东方威尼城十里香堤游泳池（以下简称游泳池）基本情况
1、游泳池基本情况
该游泳池属于珠海市斗门区东方威尼城居住区一期小区园林设施配套项目，由广州梅迪思园林景观设计有限公司设计，中港城公司建设。
2017年1月11日，广州威辰公司与珠海中港城物业服务有限公司（东方威尼城居住区一期小区物业管理公司）签订游泳池承包合同，受2017年8月“天鸽”台风严重影响，游泳池的围墙、照明灯等基础设施设备均受损，无法正常营业。由于珠海中港城物业服务有限公司撤出该小区管理，2018年6月10日双方终止合同，广州威辰公司对泳池的照明灯、淋雨架、防滑垫、警示标识等设施设备进行整改修复后，于6月16日与中港城公司直接签订承包经营合同。6月21日正式营业，上午8:30-11:00为内部培训时间，下午15:00-21:30对外开放。
2、游泳池设施设备情况
该游泳池位于东方威尼城小区一期中庭，为露天游泳池。
（1）游泳池面积约540平方米，设成人池和儿童池各一个。儿童池最深为0.80米，成人池用浮球隔离带分隔成深、浅水区，深水区水深平均1.53米，最深处为1.60米，浅水区水深为1.30-1.53米（不符合GB19079.1-2013之5.3“浅水区水深不大于1.2m”的要求）；池壁及池底光洁，底部以蓝色、墨绿色为主色调，彩色图案（不符合GB19079.1-2013之5.1“池壁及池底呈浅色”的要求）；泳池排水设施设置有安全防护罩。
（2）游泳池共设有3个出入水扶梯，深、浅水区各设1个，隔离带处设有1个（不符合GB19079.1-2013之5.6“水面在500m2 以上至少设置4个出入水扶梯”的要求）；游泳池配备有4个救生圈、2条救生杆等救生器材，周围配置有4个救生观察台，救生观察台高度为1.6米。
（3）游泳池围栏醒目位置设置有入场注意事项及相关安全警示标识，成人池周边池面有5处标注“深水区水深1.6米”和3处“浅水区水深1.3米”，字体和颜色不够醒目。
（4）游泳池开放夜场，未设置应急照明灯（不符合GB19079.1-2013之5.11的要求）。
（5）游泳池设计有一个专门的疏散通道，现场入口与出口合用同一通道，有“入口”标志，未见“出口”和其他疏散类标志（不符合GB19079.1-2013之5.14的要求）。
（6）游泳泳池区域内未设置广播设施和公用电话（不符合GB19079.1-2013之5.15的要求）。
3、行政许可情况
（1）《高危险性体育项目经营许可证》情况
2018年5月3日，广州威辰公司就东方威尼城居住区一期小区游泳池向斗门区体育局递交《广东省高危险性体育项目经营活动行政许可申请表》及相关资料。5月20日斗门区体育局审批同意并颁发了《高危险性体育项目经营许可证》（编号：4404032018002），载明：经营机构名称：十里香堤游泳池；经营机构地址与经营场所地址：斗门区湖心路2223号；法定代表人：邱俊翰；许可项目（范围）：游泳；社会体育指导人员和救助人员数量：5；有效期限：2018年05月20日起至2023年12月31日。
（2）《卫生许可证》情况
2018年6月29日，珠海市斗门区卫生和计划生育局向广州威辰公司颁发了《卫生许可证》（编号：粤卫公证字[2018]第0403E00056号），有效期为2018年6月29日至2022年6月28日。
4、从业人员持证情况
2018年5月13日，广州威辰公司向斗门区体育局申请行政许可时，提交了4名救生员资格证（蔡永康、王汉明、伍其龙、林广杰）和1名社会体育指导员证（陈柏宇）。
6月15日，广州威辰公司向斗门区体育局申请变更救生员并重新提交了5名救生员资格证（蔡永康、金振维、陈俊杰、谢文海、冯天国）和1名社会体育指导员证（陈柏宇）。
溺水事故发生当天，游泳池现场公告栏张贴有4名救生员资格证（谢文海、黄才思、黄永泽、刘富意）和1名社会体育指导员证（陈柏宇），持证的游泳救生员流动性大。
5、游泳池其他管理制度
该泳池在公告栏张贴有《救生员定期培训制度》、《游泳池溺水事故处理制度》、《游泳池卫生检查及卫生管理制度》、《泳池治安保卫制度》、《人员服务岗位责任制度》，入口处张贴有《进入游泳池区域前注意事项》等。
（三）事故发生当晚游泳池及工作人员基本情况
7月30日晚19时50分左右，天气刚小雨转晴，游泳池区域内的成人游泳池和儿童游泳池均对外开放，泳客集中在浅水区，较少在深水区游泳。游泳池周边的7盏照明灯全部打开，光线略显不足，当班共有8名工作人员，具体位置和情况：出入口处有2名，分别为主管张华焕（无资格证，负责售票和检票）和救生员金振维（持证，在休息吃饭）；成人游泳池深水区2个救生观察台在岗人员分别为：吕善奇（无资格证）、蔡永康（持证）；成人游泳池浅水区2个救生观察台在岗人员分别为：朱清华（持证）、冯天国（持证）；钟观锦（无资格证）和曹兴潭（无资格证）在成人游泳池岸边巡逻。
二、事故发生经过和事故应急救援情况
2018年7月30日晚19时46分左右，钟淑芬（10岁，身高约148厘米）和钟依成（9岁，身高120厘米多）姐弟俩在无监护人陪同的情况下，未携带救生圈、泳帽等用品从小区2栋家里下楼来到游泳池入口处，自行购买游泳票后进入游泳。19时55分左右，现场巡逻人员钟观锦发现一名小男孩（钟依成）在深水区（靠近泳池入口）沉入水中，一只手在水面扑打，疑似溺水，立即大声呼救并跳入水中救援，发现池底还有一名小女孩（钟淑芬），钟观锦立即拖带男孩上岸，同时呼叫其他救生员救援，离该区域最近的另一名救生员吕善奇听到呼叫声后，也立即跳入水中将女孩捞起。钟观锦、吕善奇、主管张华焕和一位现场泳客对溺水的两名小孩分别进行心肺复苏，男孩吐出些许白米饭，抽搐几声后，开始恢复呼吸，女孩吐出白米饭且带有血丝，面色惨白，嘴唇发紫，呼吸微弱。另一部分工作人员负责维持秩序，疏散其他泳客。19时57分，救生员曹兴潭拨打120急救电话，20时08分，120救护车赶到现场，医护人员继续在现场进行心肺复苏后，在张华焕、曹兴潭等人的陪同下将两名小孩送到遵医五院继续进行抢救。20时20分左右，小孩父亲钟新光整理完家务事，在小区业主微信群里得知游泳池发生小孩淹溺事故，下楼到游泳池查看情况。20时33分，鉴于小孩病情危重，遵医五院急诊室向110报警，请求联系小孩家属，20时48分，坭湾派出所值班民警出警到达医院；20时45分，东方威尼城小区保安也向110报警，请求联系姐弟俩的家长，20时51分，城南派出所值班民警出警到达事故现场。21时12分，城南派出所民警到达遵医五院急诊室时，姐弟俩的父亲也刚到达。7月31日14时35分左右，钟淑芬经抢救无效死亡，钟依成仍处于昏迷状态，在家属的强烈要求下，晚上20时许转移到广州市儿童医院继续救治。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成钟淑芬（女，10岁，广东五华人）1人于7月31日14时35分死亡；造成钟依成（男，9岁，广东五华人）1人受伤昏迷，在其家属强烈要求下，已于7月31日晚20时转移至广州市儿童医院继续救治。截止至目前为止，直接经济损失约13万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1、直接原因
（1）广州威辰公司售票员、检票员管理岗位把控不严。
广州威辰公司建立的岗位责任制度、注意事项等规定，12岁以下及身高1.3米以下儿童必须在监护人陪同下方能进入游泳池内，必须穿着泳装、泳帽、救生圈才能下水游泳，现场售票员和检票员未能严格把关，两名溺水儿童在无监护人陪同及未携带救生用品的情况下购票入场游泳，存在失职行为。
（2）游泳池现场救生员未做好防范救援职责。
广州威辰公司救生员安全意识淡薄，工作责任心不强。未能履行相关岗位职责，并严格执行公司制定的“严禁追逐打闹、跳水、潜水，儿童须有成年人陪伴和监护在浅水区活动”、“严禁儿童进入深水区”等安全管理规定。两溺水儿童进入泳池深水区游泳时未被及时发现和纠正，也未在发生淹溺时第一时间被发现和实施救援，致使淹溺事故的发生。
（3）广州威辰公司安全管理不到位。
广州威辰公司安全管理不到位，培训教育不到位，救生员安全意识和救护技能不足。事故发生时当班只有4人持证，钟观锦、曹兴潭等无证人员安排在巡逻的关键岗位上。事故发生时，钟观锦、曹兴潭等人存在救生能力和资质不足的风险。
（4）家长未履行好监护职责。
家长作为孩子监护人，对自己的孩子应履行照顾、管理等监护的职责；钟淑芬和钟依成姐弟均属于未成年人，家长未履行对未成年人的监护职责，两名不懂游泳的小孩擅自在无监护人陪同的情况下从事游泳这类高危险性体育项目，导致淹溺事故的发生。
2、间接原因
（1）广州威辰公司安全生产主体责任落实不到位。未能建立安全生产事故隐患排查治理制度，及时发现并消除游泳池的事故隐患；未能教育和督促从业人员严格执行公司制定的有关规章制度，也未将安全责任落实到各救护岗位并签订安全责任书，现场管理不严格。
（2）广州威辰公司法定代表人邱俊翰为今年6月才毕业的大学生，与几位同学自主创业承包经营游泳池，法治意识不强，安全意识淡薄，长期不在游泳池经营场所，只委派主管张华焕进行日常的管理。未能督促检查本单位的安全生产工作，及时排除事故隐患；安全投入不足，设施设备不完善。游泳作为高危险性体育运动项目，邱俊翰对安全生产工作极不重视。
（3）中港城公司将游泳池及其附属设施发包给广州威辰公司时，双方未按法律规定签订专门的安全生产管理协议，或者在《游泳池承包经营合同》中约定各自的安全生产管理职责；也未对广州威辰公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改，并如实记录。中港城公司作为生产经营单位，所建游泳池多处不符合国家标准《体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》（GB19079.1-2013）的规定。游泳池底设计以蓝色、墨绿色为主的彩色马赛克海洋图案，与国家标准中“池壁及池底呈浅色”的要求不符；游泳池出入口合用同一通道，不符合建筑规范和消防规范的人员出入口和疏散通道”的要求；场内监控全部失灵，不能正常运作；未设置广播设施、公用电话和应急照明灯等，发包的游泳池存在安全隐患，安全生产条件不足。
（4）中港城公司及其主要负责人王红安全生产主体责任落实不到位，未能按规定落实和加强外包项目的安全生产管理工作。未定期召开安全生产会议并如实记录，公司安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程不健全，未督促、检查本单位尤其是小区游泳池的安全生产工作，排除事故隐患，并如实记录。
（二）事故性质
经事故调查组认定，珠海市中港城房地产有限公司东方威尼城小区“7·30”一般淹溺事故属于生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《珠海经济特区安全生产条例》和《中华人民共和国未成年人保护法》等法律、法规的有关规定，事故调查组建议对本起事故有关责任人员、责任单位进行如下处理：
（一）广州威辰体育有限公司未能建立安全生产事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患并如实记录，未能教育和管理从业人员严格遵守公司制定的有关规章制度，也未将安全责任落实在各救护岗位并签订安全责任书。对该起事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《珠海经济特区安全生产条例》的相关规定立案查处。
（二）邱俊翰，男，广州威辰体育有限公司法定代表人，长期未在游泳池经营场所，只委派主管张华焕进行全面的管理。未能督促检查本单位的安全生产工作，及时排除事故隐患，安全投入不足，设施设备不完善，对安全生产工作极不重视。对事故负有主要领导责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《珠海经济特区安全生产条例》的相关规定立案查处。
（三）珠海市中港城房地产有限公司未按法律规定与广州威辰公司签订专门的安全生产管理协议，或在《游泳池承包经营合同》中约定各自的安全生产管理职责；未对广州威辰公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，如实记录并及时消除事故隐患；建设的游泳池多处不符合国家标准要求，将安全条件不足的游泳池及其附属设施发包给广州威辰公司。对该起事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《珠海经济特区安全生产条例》的相关规定立案查处。
（四）王红，女，中港城公司主要负责人，安全生产主体责任落实不到位，对小区游泳池外包事宜不知悉，未能加强外包项目的安全生产管理工作。未定期召开安全生产会议，公司安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程不健全，未督促、检查本单位尤其是小区游泳池的安全生产工作，排除事故隐患，并如实记录。对事故负有主要领导责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《珠海经济特区安全生产条例》的相关规定立案查处。
（五）钟新光、张清霞作为两名溺水小孩的父母亲，履行监护职责不到位，没能对自己未成年的小孩进行安全知识教育，提示小孩防范安全风险。对该起事故的发生负有责任，建议由斗门区体育局及白藤街道办事处对其进行批评教育。
六、事故防范和整改措施
（一）广州威辰公司要深刻吸取事故教训，加强安全生产管理工作，进行一次全面安全生产大检查。一是完善相关安全生产规章制度并严格执行，及时向相关监管部门登记备案；二是严格执行公司人员培训制度，定期组织员工培训，提高安全意识和救护技能，层层签订安全生产责任书，落实各救护岗位的安全生产责任制；三是广州威辰公司及法定代表人要落实安全生产责任，督促检查本单位的安全生产工作，及时排除事故隐患，加强安全防范管理。广州威辰公司作为生产经营单位要吸取事故教训，加强安全管理工作，全面开展隐患排查和治理，并将整改情况书面报送至斗门区体育局和白藤街道办事处，斗门区体育局将作为今后的监督检查依据。
（二）中港城公司要正视问题，强化红线意识，切实处理好安全与发展、安全与效益的关系。认真开展全面的安全生产大排查、大整顿工作。一是要对游泳池各项基础设施进行大检查，制定整改方案，通过技术、管理等多项措施消除事故隐患；二是加强对小区管辖区域内的相关发包或者出租项目统一协调管理，定期进行安全生产检查，排除事故隐患；三是强化生产经营单位负责人安全生产知识培训，提高生产经营单位的安全生产意识，及时督促和检查本单位的安全生产工作，落实企业主体责任，压实安全生产责任。中港城公司作为生产经营单位要把此次事故调查处理结果向全体员工通报，举一反三，吸取事故教训；并将整改情况书面报送至斗门区体育局和白藤街道办事处，斗门区体育局将作为今后的监督检查依据。
珠海市中港城房地产有限公司东方威尼城小区
“7·30”一般淹溺事故调查组
2018年9月6日