关于珠海水务环境控股集团有限公司上横营业所“12·17”一般触电事故的调查报告
2018年12月17日上午9时45分左右，斗门区莲洲镇耕管村上横中心小学东门口发生一起一名供水维修人员在使用单相潜水电泵（以下称潜水泵）时触电的事故，造成薛柏林（男，22岁，珠海市斗门区人，身份证号:440421199609108297）一人经送医院抢救无效死亡，直接经济损失约100万元。
事故发生后，区安监局、莲洲镇政府、斗门公安分局等单位立即赶赴事故现场，安排部署事故调查核实和善后处理等工作，依规上报事故情况。区委区政府高度重视，为查清事故原因，查明事故的性质和责任，总结事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，区人民政府立即依法依规成立了以区委常委、常务副区长何为同志为组长、区安监局局长夏志华同志为副组长，区安监局、斗门公安分局、区总工会、区人社局、区法制局、莲洲镇政府和斗门供电局等单位派员参加的珠海水务环境控股集团有限公司上横营业所“12·17”一般触电事故调查组（以下简称调查组）。同时，调查组根据需要聘请了相关行业专家和法律顾问协助调查。
调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问有关人员和现场勘查、专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下：
一、 基本情况
（一）事故单位基本情况
名称：珠海水务环境控股集团有限公司上横营业所（以下简称上横营业所）
商事主体类型：有限责任公司分公司（国有独资）
统一社会信用代码：91440400314908695C
住所：珠海市斗门区莲洲镇横山街191、193号
负责人：冼云山
成立日期：2014年8月14日
隶属关系：上横营业所隶属于珠海水务环境控股集团有限公司（以下简称水控集团公司），内部管理上接受水控集团公司供水事业部和斗门供水分公司的直接管理和业务指导。2017年3月集团公司内部成立莲洲供水所，与上横营业所“一套人马，两块牌子”对外运作，管理范围分别与原行政属地莲溪镇、上横镇一致，以便于服务用户。
人员及排班情况：该所共有22人，分为安装维修班、抄表班和营业班3个班。其中维修班共有5人（包括班长冯建威、死者薛柏林和维修员赵文辉，均未持有电工作业证），上班时间为上午8时15分至12时，下午14时至16时50分，非工作时间如遇紧急抢修任务则统一调度。
（二）触电事故现场及周边基本情况
（1）触电事故地点位于莲洲镇上横中心小学大门口，由珠海市国华园林绿化工程有限公司（以下简称国华园林公司）承接大门维修改造工程项目，其旧大门在事故发生前已被拆除并已完成新门楼的打桩作业。市政供水管网穿越学校大门口区域，因水管爆裂有水溢出在管线周围，形成约40厘米左右深的水坑，周边地面潮湿，无法通过目测判断管网直径。
（2）水坑(A点即事故发生点)旁边有1台220V的潜水泵（含水带），规格及参数为：功率1.5kW，电压220V，电流10A,重量15.8kg，自带长约7米的电源线；位于水坑北面约20米处有权属于上横中心小学的单相二线架空线路，末端出线引至距离水坑约10米处的树上，再使用两根塑料导线自装临时电源线和插座（B点），潜水泵与B点之间再通过一条不符合规范的电源插座延长线（插座处为C点）相连。AB两点位置约10米（两点之间有国华园林公司施工人员在清理碎石），AC两点位置约4米，A、B、C三点呈一个三角形区域（见图1）。当天现场勘验和检测发现：潜水泵工作回路断路，电源插头零线端对外壳短路。电源插座处的L线与N线换位（安装错误）。事故现场还有薛柏林脱下的一双全湿的袜子，未见个人劳动防护用品。
图1 莲洲镇上横中心小学门口“12.17”触电事故现场平面示意图
二、事故发生经过和事故应急救援情况
（一）事故发生经过
2018年12月17日7时左右，上横营业所维修班班长冯建威上班途中，发现上横中心小学大门口水管漏水，准备回营业所布置维修工作。8时55分左右，冯建威还分别接到莲洲镇上横中心小学及国华园林公司人员的报告，该位置水管爆裂需要维修。冯建威电话通知维修班员工薛柏林、赵文辉两人带上抢修工具（扳手、牙钳、铲子）和材料（水管及配件）前往维修。
约9时，冯建威先到达现场查看情况，协调借用抽水泵和处理其他维修点工作。随后，薛柏林、赵文辉驾驶工程车到达耕管村附近，将一些工具和材料送给附属施工队【1】后，约9时20分到达该爆水管处。两人经商量决定先抽走水坑里的水再检查和维修水管。薛柏林驾驶工程车向附近（约500米外）作业的附属施工队借回一台潜水泵（规格为3寸220V）和一根普通电源插座延长线，回来后将潜水泵放进水坑中。赵文辉和薛柏林向学校维修项目工地（靠学校操场跑道侧）借用临时用电，将连接潜水泵的电源插座延长线插在工地施工用的排插上，启动后发现潜水泵不运行，两人徒手摇晃潜水泵并调整插头，发现潜水泵仍不运行。经询问现场施工人员及刚好经过的学校保安林建军，得知树下还有一处借电点，保安林建军未经请示校领导同意擅自协助两人将电源插座延长线直接插到树上排插上，此时潜水泵还是不运作，赵文辉和薛柏林怀疑潜水泵可能有故障或者是有杂物堵塞。约9时45分，赵文辉走向C处查看插头是否松动时，薛柏林则用双手徒手检查潜水泵故障，不慎发生触电。此时，冯建威已回来在一旁与上横中心小学的张志老师交谈，突然听到薛柏林发出“触电”的叫声，随即跌倒在地，双脚落入水坑中。赵文辉立马拔掉潜水泵自带电源线的插头，薛柏林挣扎爬到水坑边脸朝下趴在地上，脸色发白，处于昏迷状态。
（二）事故应急救援情况
冯建威、赵文辉和张志三人见状迅速跑去将薛柏林扶到水坑旁约3米处的干燥空地上，采取心肺复苏抢救，张志立即拨打120急救电话。学校门卫通知校长周国杰，周国杰和体育老师吴玉华、安全主任林清健、德育主任吴镇浩等人赶到事故现场协助抢救（现场人员持续抢救至120医护人员赶到），此时学校门楼改造工程管理人员石健培也正好经过现场。
9时55分，珠海市斗门区莲洲镇卫生院的120救护车来到事故现场，急救医生对薛柏林进行现场抢救后，立即送遵义医学院第五附属（珠海）医院（以下简称遵医五院），约10时35分到达急诊科进一步抢救。上横营业所负责人冼云山、斗门供水分公司及水控集团公司相关管理人员也分别赶赴现场和医院。约12时30分，薛柏林经抢救无效死亡，家属现场情绪激动，在场同事全力做好家属安抚工作。家属情绪稍稳后，负责人冼云山向安全监管部门报告事故情况。区安监局接报后，主要领导立即派员到现场调查了解情况，督促企业做好现场保护、善后处置和家属安抚等工作。
经公安部门勘查，排除他杀可疑，遵医五院和珠海市公安局上横派出所联合出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（4400002017505989）死亡原因为：电击伤。
（三）善后处理情况
事故发生后，水控集团公司及上横营业所迅速开展事故善后处理及家属安抚工作，立即成立善后处理小组，由专人负责安抚家属情绪，集团高层领导前往死者家中慰问。12月24日，经充分协商，双方就善后处置事宜达成一致，并签订了《工伤赔偿协议》。12月29日，死者遗体在斗门区殡仪馆火化，家属情绪已稳定。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
事故造成薛柏林（男，22岁，珠海市斗门区人，身份证号：440421199609108297）一人经抢救无效后死亡，无人员受伤。事故造成直接经济损失约100万元。
四、事故发生的原因和事故性质
综合分析现场勘查勘验、档案资料、有关证人证言以及专家论证等各方面的情况，事故发生的原因如下：
（一）事故发生的直接原因
1、维修员违规借用安全性能没有保障的单相潜水电泵，违规使用临时用电作业。上横营业所自备潜水泵等抢修工具，维修员薛柏林、赵文辉贪图方便，未经单位负责人同意的情况下，擅自借用附属施工队安全性能没有保障的单相潜水电泵（外壳带电，电源插座延长线无漏电保护装置）。薛柏林、赵文辉未遵循危险作业内部审批流程，违反“电泵工作时，确保可靠接地，严禁人畜接近作业水域或触摸电泵”和“移动式电器具要装有漏电保护装置，做到一机一闸一保护”等安全管理规定作业。【2】
2、维修员安全意识淡薄，处理潜水泵故障操作不当，且没有按照规定佩戴符合标准的劳动防护用品。薛柏林和赵文辉两人安全意识淡薄，作业时只穿了普通水鞋，未佩戴绝缘手套和绝缘鞋，在班长不在现场具体指导的情况下，在潮湿的作业环境中通过徒手摇晃潜水泵（电缆线）检查故障，操作明显不当【3】。
（二）事故发生的间接原因
1、上横营业所维修班班长未认真履行现场管理职责。莲洲镇上横中心小学大门口供水管直径为110毫米，维修班班长冯建威违反《莲洲供水所爆管抢修管理办法》的规定，安排经验不足的维修班人员进行本职任务范围之外的维修作业，未能及时制止和纠正现场维修员薛柏林、赵文辉的违章作业行为，未能教育和督促从业人员严格执行公司制定的各项安全生产规章制度和操作规程。【4】
2、上横营业所安全生产主体责任落实不到位。上横营业所虽然与员工有签订2018年度安全生产工作责任书，但没有建立具体、可操作的加强落实安全生产责任制的监督考核机制；未能教育和督促从业人员严格执行本单位制定的各项安全生产规章制度和操作规程；对维修员等从业人员的安全生产教育和培训流于形式，没有考核；未对维修员等从业人员提供符合标准的劳保防护用品并督促其正确佩戴、使用；未按规定定期组织用电安全等专项应急演练，员工对触电事故的应急救援和处置能力不强。
3、安全生产主要负责人依法履行安全生产工作职责不到位。广东省取消注册安全主任职业资格后，主要负责人冼云山仍未参加安全生产主要负责人培训，相应的安全生产知识和管理能力有所欠缺，未能建立并落实全员安全生产责任制，未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，也未按规定开展用电安全等专项应急演练工作，履行安全生产工作职责存在不足。
（三）事故性质
经调查认定，珠海水务环境控股集团有限公司上横营业所“12·17”一般触电事故属于生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关单位和人员的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，事故调查组建议对本起事故有关责任人员、责任单位进行如下处理：
（一）薛柏林，男，上横营业所维修班维修员，从事日常供水维修工作。薛柏林安全意识淡薄，自我防护意识差，未经请示单位负责人同意，擅自借用附属施工队安全性能没有保障的单相潜水电泵，使用不符合规范的电源插座延长线连接临时电源进行泵水作业。违反电气设备使用的相关规定，无视潜水泵的安全警告，违反单位关于危险作业的内部审批流程和管理规定，接触外壳带电的潜水泵，导致触电后经抢救无效死亡。对事故负有直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）赵文辉，男，上横营业所维修班维修员，从事日常供水维修工作。赵文辉安全意识淡薄，自我防护意识差，默认同事薛柏林未经请示单位负责人擅自借用附属施工队安全性能没有保障的单相潜水电泵的行为，并一同使用不符合规范的电源延长线连接电源进行泵水作业。赵文辉违反电气设备使用的相关规定、忽视潜水泵的安全警告提示、违反单位关于危险作业的内部审批流程和管理规定，对事故的发生负有一定的责任。建议由上横营业所按照公司内部的相关规定对其进行处理。
（三）冯建威，男，上横营业所维修班班长，负责维修班日常维修管理工作。冯建威未认真履行职责，违反《莲洲供水所（上横营业所）爆管抢修管理办法》中“≥DN80的爆管由维修班通知附属抢修队派人完成”的规定，安排经验不足的维修班人员进行维修作业，未能及时到达现场监督指导维修人员，未能教育和督促从业人员严格执行单位制定的各项安全生产规章制度和操作规程，及时制止和纠正违规作业的行为，对事故的发生负有管理责任。建议由上横营业所按照公司内部的相关规定对其进行处理。
（四）冼云山，男，上横营业所负责人（所长)、安全生产主要负责人，全面负责本所的安全生产工作。未参加安全生产主要负责人培训，相应的安全生产知识和管理能力有所欠缺，未能建立并落实全员安全生产责任制、认真督促检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，也未按规定开展用电安全等专项应急演练工作，履行安全生产工作职责存在不足。对该起事故的发生负有领导责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定实施行政处罚。
（五）上横营业所未能严格落实安全生产责任制和各项安全管理规定，对该起事故的发生负有责任。建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定实施行政处罚。
（六）建议由珠海市斗门区安全生产监督管理局约谈水控集团公司和斗门供水分公司，责令两家单位进一步加强安全生产管理工作。
（七）建议由斗门区教育局对学校保安林建军进行批评教育，督促莲洲镇上横中心小学加强对大门改造工程期间的安全生产管理工作，按照“管行业必须管安全”的要求对全区学校的施工单位进行全面的安全隐患大检查大排查。
六、事故防范和整改措施
（一）水控集团公司需要尽快理顺改革期间的内部管理体制，将安全生产主体责任落到实处。通过层层落实安全生产责任制并加强监督考核、落实安全生产风险管控和隐患排查治理、加大安全生产教育培训考核力度、提供符合标准的劳保防护用品并督促从业人员正确使用，如实告知工作岗位存在的危险因素和防范措施、定期组织专项应急演练等多项措施，提高企业安全管理水平，改善安全生产状况，防止各类生产安全事故的发生。
（二）上横营业所必须开展全面的安全生产整改整顿。要安排全单位各班组并督促附属施工队进行全面的安全生产大检查和事故隐患大排查，制定整改方案和台账，消除生产安全事故隐患；建立健全本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；并将整改情况书面报送至斗门区安全生产监督管理局和莲洲镇安全生产监督管理办公室，安全生产监管部门将作为今后的监督检查依据。
（三）水控集团公司特别是上横营业所要把此次事故调查处理结果向全体员工通报，举一反三，吸取事故教训，追究内部相关责任人员的责任，并将内部处理结果报并斗门区安全生产监督管理局备案。同时，还要组织全体人员认真学习贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《广东省安全生产条例》《珠海经济特区安全生产条例》等法律法规规定及有关安全生产的国家标准、行业标准要求，加强安全生产教育、培训和考核等工作，增强全体员工的安全生产意识。
（四）上横营业所要按照《广东省安全生产责任保险实施办法》（广东省政府令第215号）以及《关于推广实施安全生产责任保险的通知》(珠安监管〔2018〕43号)等规章和文件的要求，投保安全生产责任险，借助第三方机构的力量，采取多样化的措施和手段，加强对本单位安全检查、应急管理、风险预警等方面的管理。
珠海水务环境控股集团有限公司上横营业所
12·17”一般触电事故调查组
2019年1月14日
【1】17日早上约8时至事故发生时，签约附属施工队人员钟清华、钟远球（由珠海市政朝建设工程有限公司派出）一直在耕管村内小巷子里（距离事故发生地点约500米）抢修水管。
【2】珠海水控集团2018年8月17日印发《供水事业部关于切实加强动火作业、受限空间作业等特殊作业安全管理工作的通知》（珠水集团供水〔2018〕74号），对严格作业许可管理和审批流程、加强作业过程监督、强化监督检查等作了详细规定。
【3】潜水泵身警告提示第一点即为“严禁用力提拉电缆”。
【4】《莲洲供水所（上横营业所）爆管抢修管理办法》规定：“＜DN80(毫米)的爆管由维修班长安排维修工完成，如需机械工具且维修工无能力完成时，可委托附属抢修队实施；≥DN80(毫米)的爆管由维修班通知附属抢修队派人完成，≥DN150(毫米)的爆管由抢修三分公司实施。”按此规定，发生事故处的水管应由维修班通知附属抢修队派人完成。