上海常沪高温线缆有限公司嘉定分公司 “12.28”触电一般事故调查报告

2019年12月28日9时11分许，位于嘉定区徐行镇沪太路7556弄89号的上海常沪高温线缆有限公司嘉定分公司车间内，发生一起触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故单位情况

周乾军、喻雪夫妇于2015年5月在上海市奉贤区注册成立了上海常沪高温线缆有限公司（以下简称“常沪线缆公司”）。注册类型：有限责任公司（国内合资），股东为周乾军、喻雪2人；注册住所：上海市奉贤区金齐路868号5858室；法定代表人：喻雪；注册资本：人民币100万元整；成立日期：2015年5月21日；营业期限：2015年5月21日至2035年5月20日；经营范围：电线电缆的制造、加工（以上限分支机构经营）、批发、零售，家用电器、五金交电、仪器仪表、机电设备、橡塑制品、机械设备的批发、零售，从事货物进出口及技术的进出口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

因常沪线缆公司在奉贤区没有生产场地，周乾军、喻雪夫妇于2016年在嘉定区徐行镇沪太路7556弄89号内租了一间厂房并注册了上海常沪高温线缆有限公司嘉定分公司，从事电线电缆的制造、加工及销售。

上海常沪高温线缆有限公司嘉定分公司（以下简称“嘉定分公司”），类型：有限责任公司分公司（自然人独资或控股），经营场所：上海市嘉定区徐行镇沪太路7556弄89号，负责人：周乾军，成立日期：2016年6月20日，经营范围：电线电缆、家用电器、五金交电、机电设备、橡塑制品、机械设备的销售，从事货物进出口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。】

常沪线缆公司及嘉定分公司共有4人，周乾军负责电线电缆的生产制造，周乾军妻子喻雪负责销售，员工陈富娟负责电线电缆生产好以后的打卷打包等后续工作，员工陈跃跃通过劳务中介介绍于2019年11月21日进入嘉定分公司，至事故发生前一直在跟随周乾军学习生产电线电缆。陈富娟与陈跃跃均未签订劳动合同。

常沪线缆公司及嘉定分公司未制定安全生产规章制度和安全操作规程。事故发生后，常沪线缆公司及嘉定分公司处于停业状态。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年11月28日8时许，周乾军要对生产的一小卷电缆测试通电情况，就叫了陈跃跃在旁学习。

9时09分许，周乾军、陈跃跃做好了测试电缆的准备工作后，周乾军将高压试验装置连线的金属线夹夹到被测电缆的线头上，并打开了高压试验装置，然后两人站在旁边等待检测结果。

约2分钟左右（9时11分24秒）测试结束，周乾军在仅关闭高压试验装置上的“耐压时间”开关，未关闭“试验电源”关闭按钮及“总电源”开关的情况下，徒手去拿高压试验装置连线的金属线夹时触电倒地。

（二）救援情况

陈跃跃发现周乾军触电后，急忙去将高压试验装置的电源线插头拔掉，陈富娟和喻雪听见车间内声音后也赶了过来。发现周乾军倒地后，喻雪连忙跑出去呼救并拨打了“120”急救电话，厂区门卫听到呼救后赶了过来并对周乾军实施了心肺复苏抢救。约30分钟后，“120”救护人员赶到，经现场急救后将周乾军送往宝山区罗店医院，在医院继续抢救约1小时后，医院宣布周乾军死亡。

根据罗店医院诊断记录和区公安分局法医勘验，周乾军双手检见电流斑，未见其他致命性暴力损伤，符合“电击死”。

三、事故造成的人员伤亡

死者：周乾军，男，汉族，48岁，户籍住址：湖南省湘乡市金石镇龙潭村桐子铺村民组398号。系常沪线缆公司嘉定分公司负责人。

四、现场勘查情况

现场可见：一台高压测试装置，产品型号：LGJ，输入电压：220V，输出电压：5KV，输出容量：2KVA，频率：50HZ，制造日期：2008年6月，制造厂商：无锡市永凌电器电子设备有限公司；高压测试装置控制面板上有：一个“试验电源”关闭按钮、一个“试验电源”开启按钮、一个“总电源”开关、一个“耐压时间”开关、一个电流调节旋钮、一个电压调节旋钮；高压测试装置的电源线插头拔下在地面上。高压测试装置西侧有一小卷黑色电缆，电缆头部被切开，内部11根电线线头露出，高压试验装置连线的一个金属夹夹在电缆的一根线头上，另外一个金属夹掉在边上。周边地上有一把剪刀和一把大力钳。（详见事故现场照片及监控视频）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

周乾军安全意识缺乏。在未采取任何保护措施的情况下进行电缆检测。测试后，在没有关闭高压试验装置电源的情况下，就徒手去拿连接电缆的金属夹，导致触电，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

常沪线缆公司及嘉定分公司安全管理缺失。未建立并落实安全生产责任制，未制定并落实必要的安全生产规章制度和安全操作规程，负责人缺乏必要的安全意识及安全知识，未配备必要的劳防用品，是导致事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

常沪线缆公司及嘉定分公司负责人周乾军，安全意识缺乏，在未采取任何保护措施的情况下进行电缆的检测。测试后，在没有关闭高压试验装置电源的情况下，徒手去拿连接电缆的金属夹，导致触电，对该起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

常沪线缆公司及嘉定分公司未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求加强安全生产管理，未建立并落实安全生产责任制，未制定并落实必要的安全生产规章制度和安全操作规程，未配备必要的劳防用品，安全生产管理缺失，对事故发生负有重要责任。鉴于常沪线缆公司及嘉定分公司是由周乾军夫妻两人成立的小微企业，周乾军夫妇家庭的收入来源亦在此，负责人周乾军已在事故中死亡，目前处于停业状态，建议不再追究其责任。

七、整改防范措施建议

（一）嘉定区应急管理局应跟踪常沪线缆公司嘉定分公司的生产经营情况，如继续生产经营，应督促常沪线缆公司嘉定分公司加强安全生产管理，建立、健全并严格落实公司安全生产责任制和安全生产规章制度，制定安全操作规程，落实各项安全生产措施。

（二）徐行镇安监所及和桥村村委会要深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实采取有效措施，加强对辖区内小微企业的安全监管，及时发现和消除各类安全事故隐患，防止类似事故的再次发生。

2020年2月18日