上海溶鼎食品机械有限公司 “11.2”其它爆炸一般事故调查报告

2019年11月2日上午8时20分许，位于嘉定区徐行镇嘉行公路1299号的上海溶鼎食品机械有限公司车间内，发生一起其它爆炸事故，造成1人死亡，1人轻伤，截止12月20日已产生救治费用76699.49元，相关赔偿金额及后续治疗费用尚未确定。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海溶鼎食品机械有限公司（以下简称“溶鼎公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：上海市松江区泖港镇大泥村，法定代表人：俞伯跃，注册资本：人民币50万元整，成立日期：2003年1月20日，营业期限：2003年1月20日至2033年1月14日，经营范围：食品机械及附件，机械设备，手枪钻，电动刨，磨光机，铆钉机，角相沙轮机生产加工及销售。包装材料批发零售。从事货物及技术进出口业务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

溶鼎公司主要从事面包炉和披萨烘烤炉的生产，现有员工7人（俞伯跃父子及5名工人），未建立规范的安全生产规章制度及操作规程。

（二）事故设备情况

2019年9月，溶鼎公司因维护保养机器需要，俞伯跃向上海润勃润滑油有限公司老板周勃（男，48岁，江苏沭阳人）购买了2桶润滑油。用掉润滑油后，俞伯跃想保留2个润滑油空桶作垃圾桶，因这2个润滑油空桶是新的，周勃要收回，并提出另给2个旧桶给溶鼎公司。10月上旬，经俞伯跃同意，周勃用2个旧的金属桶换回2个润滑油新桶。至事故发生，2个旧金属桶一直放置在溶鼎公司车间内。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年11月2日8时，溶鼎公司员工陈开铜和卞运明上班，当日无其他工作任务，因原来用铁皮桶做的几个垃圾桶都放满了，陈开铜就想到用铁皮桶再做2个垃圾桶。陈开铜将前述2个旧金属桶从车间东北角落搬到车间中间，卞运明见后也过来协助。8时20分许，2个旧金属桶南北并列放在车间中间，陈开铜立于其中一个绿色旧金属桶东南侧，卞运明立于绿色旧金属桶东北侧。卞运明一开始用铁榔头敲绿色旧金属桶的桶盖，但未能敲开。陈开铜开启等离子切割机电源，将等离子切割机的负极搭接在车间内的金属操作台上，准备用等离子切割枪去切开绿色旧金属桶桶顶。在卞运明继续敲击桶盖时，陈开铜将等离子切割枪枪头放在绿色旧金属桶的桶顶，数秒后发生爆炸，绿色旧金属桶桶顶被气浪掀出击中卞运明头部，爆炸冲击波击中陈开铜面部。

（二）救援情况

 爆炸发生后，陈开铜自行走出车间找到在车间外面打扫卫生的工友何中国，何中国拨打了110报警电话及120急救电话。120救护车到达现场后，迅速将卞运明、陈开铜送往嘉定区中心医院抢救。  

当日下午16时左右，卞运明转院至上海市第十人民医院继续救治。2019年11月4日晚23时左右，卞运明救治无效死亡。上海市第十人民医院出具的《居民死亡医学证明书》确认卞运明死亡原因为“重型颅脑外伤引起的脑疝”。

陈开铜于当日转院至上海交通大学医学院附属瑞金医院进行治疗，病历显示其症状为：面部颈部灼伤，眼球内存在异物，后续治疗仍在进行中。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：卞运明，男，29岁，汉族，户籍住址：安徽省宿州市埔桥区解集乡卞刘村十二组41号。卞运明2018年5月进入溶鼎公司，2019年7月17日与溶鼎公司签订《劳动合同》，合同期限自2019年7月17日至2020年12月31日，系溶鼎公司焊工。卞运明有焊接与热切割作业特种作业操作证书，证书编号：T342201199007017234。

伤者：陈开铜，男，41岁，回族，户籍住址：安徽省定远县大桥镇大施村槽坊组5-31-1。陈开铜2009年进入溶鼎公司，溶鼎公司与陈开铜签订了《劳动合同》，合同期限至2019年12月31日，系溶鼎公司钣金工、焊工。陈开铜无焊工特种作业操作证书。

（二）事故直接经济损失

截止12月20日，已产生救治费用76699.49元，陈开铜仍在后续治疗中，事故相关赔偿金额及后续治疗费用尚未确定。

四、现场勘查情况

现场可见：车间中间位置有2只约200L的旧金属桶，一只为红白相间颜色，直立于车间地面，桶身标有“长城润滑油”字样；发生事故的为绿色旧金属桶，卧向平躺于车间地面，桶口朝向东南，桶底朝向西北，桶身未有涂装信息，但张贴有一标签，标签内容有：“物料标签 物料编号：SSB00  品名：乙酸乙酯”。绿色旧金属桶（直径55CM、高95CM）桶顶变形呈卷曲状在距桶身5M处地面上，桶顶上有一明显的熔化点，距熔化点约15CM处有一滩黑色过火烟熏痕迹，呈不规则圆形状。车间南侧位置有一金属焊接作业平台（长约5M，宽约3M）；焊接作业平台西侧有一台型号为LGK-100的美佳尼克牌等离子切割机，铭牌标注：“GB15579.1-2004 20A/88V-100A/120V 防护等级：IP21 绝缘等级：F 冷却方式：风冷”；等离子切割机西侧靠墙位置放有两只工业气瓶。在距离绿色旧金属桶桶身1M处地面有两摊血迹，周边散落有铁榔头、螺丝刀、尖嘴钳、口罩等物品。车间南侧墙上张贴了《操作工岗位责任制度》，未见有制度中所述各类设备安全操作规程。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

员工安全意识淡薄，违反切割作业基本安全规范。陈开铜在不清楚密闭的旧金属桶内部物质的情况下，试图用等离子切割枪去切割桶顶；卞运明用铁榔头敲击桶盖，敲击过程中触发等离子切割枪开关，放在桶顶的等离子切割枪瞬间进入作业状态，引燃桶内残存混合物质，产生爆炸，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）溶鼎公司安全生产责任制及安全管理规章制度不健全且未严格落实，未制订《等离子切割机安全操作规程》，作业现场安全管理缺失，是造成这起事故的间接原因之一。

（2）溶鼎公司安全生产教育培训工作不到位，致使员工缺乏必要的安全知识及安全意识，未认识到工作岗位存在的危险，违反基本安全规范冒险进行作业，是造成这起事故的间接原因之二。

（3）溶鼎公司未认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，未及时发现和消除日常工作中存在的安全隐患，致使无特种作业操作证人员使用等离子切割机，是造成这起事故的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.溶鼎公司员工卞运明持有焊接与热切割作业特种作业操作证书，安全意识缺乏，未及时阻止陈开铜试图用等离子切割枪去切割内部物质不明的旧金属桶桶顶，并用铁榔头敲击桶盖，触发等离子切割枪开关，最终引发爆炸，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.溶鼎公司员工陈开铜，无焊工特种作业操作证书，缺乏必要的安全知识及安全意识，在密闭的旧金属桶内部物质不明的情况下，将等离子切割枪放在旧金属桶桶顶，试图切割桶顶。对事故发生负有直接责任。责成溶鼎公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.溶鼎公司法定代表人俞伯跃，未建立健全并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，未组织制订设备安全操作规程；对员工安全生产教育和培训缺失，致使员工缺乏必要的安全意识和安全知识，作业现场安全管理缺失，涉及特种作业工作聘用未持特种作业操作证人员，对事故发生负有重要责任。鉴于溶鼎公司是一家仅有7人的自然人独资有限责任公司，建议不再对其个人进行行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

溶鼎公司安全生产责任制及安全管理规章制度不健全且未严格落实，未制定设备《安全操作规程》；安全生产教育培训工作不到位，致使员工缺乏必要的安全知识及安全意识；未认真履行安全生产事故隐患排查治理主体责任，及时发现和消除日常工作中存在的安全隐患，聘用未持特种作业操作证人员从事特种作业，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）溶鼎公司要认真吸取本次事故教训，建立健全并严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度，制定各工种及设备的安全操作规程；有关的制度、规程要上墙张贴，在车间、厂区内要有安全警示牌、警示标志。

（二）溶鼎公司要切实加强安全生产教育培训，针对此次事故对全体人员进行一次专题安全教育，增强员工的自我保护意识和危险预知能力，确保员工具备必要的安全生产知识，熟悉相关安全生产规章制度及操作规程。

（三）溶鼎公司要进一步加强生产作业现场的安全管理，对全公司进行全面、深入的安全检查，切实解决生产过程中的不安全因素，消除事故隐患；招聘员工从事危险岗位工作时，必须确保有相关资质的人员持证上岗。

2019年12月25日