海顺建设集团股份有限公司 “8.17”高处坠落一般事故调查报告

2019年8月17日10时10分许，在位于嘉定区南翔镇德园路1509弄的翔和雅苑小区内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

海顺建设集团股份有限公司（以下简称“海顺公司”），类型：股份有限公司（非上市），住所：慈溪市观海卫镇南大街7号，法定代表人：夏云才，注册资本：壹亿贰仟壹佰壹拾捌万元整，成立日期：2003年8月5日，营业期限：2003年8月5日至2023年8月4日止，经营范围：建筑工程、市政工程、水利工程、道路及桥梁工程、钢结构工程、园林绿化工程、地基与基础工程、公路工程、城市及道路照明工程、室外体育设施工程施工；室内外装修；建筑设备、机械设备、建筑安装；计算机信息系统集成工程安装。《建筑业企业资质证书》编号：D133034815，有效期：2021年2月1日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；《建筑业企业资质证书》编号：D233041020，有效期：至2021年3月21日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包贰级，机电工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级；《建筑业企业资质证书》编号：D333012115，有效期：至2021年1月25日，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，城市及道路照明工程专业承包叁级，公路工程施工总承包叁级；建筑施工《安全生产许可证》编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕020224-8/1，有效期：2017年1月14日至2020年1月13日。

海顺公司建立了《安全教育制度》、《安全技术交底制度》、《施工现场机械设备安全管理制度》、《安全设施、设备验收制度》、《脚手架验收管理制度》、《高处作业安全管理制度》、《安全生产检查制度》等企业管理制度。

（二）工程概况

2016年，海顺公司中标“保利翔和雅苑外立面维修工程”，与上海保利翔佳房地产开发有限公司签订了合同文件，约定：保修期为2年，自工程竣工验收合格之日起开始计算。该工程实际于2017年4月开工，2018年8月完工，事故发生的时候在保修期内。

2019年8月13日，德园路1509弄（翔和雅苑）10号1802室业主向翔和雅苑物业报修家中南面窗台下渗水，物业上门查看后发现南面窗台下有一条裂缝，并有水渍。物业于8月15日向海顺公司开出了维修单。8月17日，海顺公司维修带班田宗义安排了李君、井文超二人上门查看并维修。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年8月17日上午10时许，井文超与李君来到德园路1509弄10号1802室，查看业主反映的南面窗台下渗水的情况。李君把铝合金人字梯放到了1802室南面窗户外面下方的一个平台上，井文超在房间里拉着绑梯子的安全绳，李君从窗口爬出，想通过梯子下到平台上，下到梯子最后一档时，李君在用左脚去踏平台的过程中不慎踩空，从18楼外面平台坠落至大楼南侧地面的绿化带内。

（二）救援情况

井文超见李君坠落后，马上叫业主拨打了“110”、“120”，并立即赶到10号楼南侧地面查看情况，发现李君坠落在绿化带内，离墙约2米，头北脚南趴在地上，已没有反应。约20分钟后，“120”救护人员赶到现场，确认李君当场死亡。

公安部门出具的居民死亡确认书确认李君死亡原因为高坠。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：李君，男，汉族，55岁，户籍住址：江苏省滨海县正红镇大港村六组42号。系海顺公司的维修施工人员。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币130万元。

四、现场勘查情况

现场可见：德园路1509弄（翔和雅苑）10号1802室南面窗户外下方有一处平台，平台距离地面约50米；窗台外侧下方有一条裂缝；1802室门外有工具包及一把铝合金人字梯，工具包内有一根安全绳；10号大楼南侧地面绿化带中有血迹。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

李君安全意识缺乏，冒险登高。在未佩戴必要的安全防护装备的情况下，冒险爬到室外约50米的高处查看，不慎坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）安全生产教育培训针对性不强。未能使作业人员切实提高自我保护意识，认识到工作过程中的危险，从而采取必要的防护措施，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）作业现场安全管理缺失。未严格执行所制定的《高处作业安全管理制度》，高处作业未办理《高处作业许可证》，现场安全生产管理缺失，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）未建立健全并严格落实本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.维修工李君，安全意识缺乏，未严格执行本单位的《高处作业安全管理制度》，高处作业未办理《高处作业许可证》，冒险登高，不慎坠落至地面，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.维修工井文超，安全意识缺乏，未严格执行本单位的《高处作业安全管理制度》，高处作业未办理《高处作业许可证》，对李君的冒险登高行为未能及时制止，对事故发生负有责任。责成海顺公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.维修带班田宗义，对维修作业人员安全生产教育培训和安全交底缺失，未严格执行本单位的《高处作业安全管理制度》，高处作业现场未明确安全监护人员，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成海顺公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.现场负责人肖如立，未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，对维修作业人员安全生产教育培训和安全交底缺失，高处作业现场未明确安全监护人员，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成海顺公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.维修项目负责人徐敏贤，未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，对维修作业人员安全生产教育培训和安全交底缺失，高处作业现场未明确安全监护人员，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成海顺公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

6.项目经理徐德民，未建立健全并严格落实本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，对维修作业人员安全生产教育培训和安全交底工作不到位，安全生产管理缺失，对事故发生负有领导责任。责成海顺公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

海顺公司未建立健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度；对维修作业人员的安全生产教育和培训工作不到位，未能保证维修作业人员具备必要的安全意识和安全生产知识；作业现场安全管理缺失，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）海顺公司要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产管理。严格遵守国家安全生产法律、法规和标准，建立、健全并严格落实安全生产责任制；要细化安全生产规章制度及各岗位安全操作规程，教育和督促员工严格执行。

（二）海顺公司要切实加强对管理人员和施工作业人员的安全生产教育和培训，加强现场安全交底，保证施工作业人员具备必要的安全生产知识，落实必要的安全防护措施。

2019年10月10日