上海东沙建筑有限公司 “8.12”高处坠落一般事故调查报告

2019年8月12日9时50分许，在位于嘉定区嘉定新城A06-2地块（洪德路与依玛路交叉口）的璟庭二期商业项目施工工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、建管委、总工会，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

工程名称：璟庭二期商业项目施工总承包工程；工程地点：嘉定区洪德路与依玛路交叉口；工程内容：施工总承包工程；建设单位: 上海新城创域房地产有限公司；总包单位：德持建设集团有限公司。

（二）单位基本情况

1.总包单位：德持建设集团有限公司（以下简称：德持公司），类型：有限责任公司（国内合资），住所：崇明工业园区秀山路68号317室，法定代表人：梅德旺，注册资本：人民币11100.0999万元整，成立日期：2003年4月21日，营业期限：2003年4月21日至2023年4月20日，经营范围：房屋建筑工程，建筑装饰装修工程，机电设备安装工程，市政公用工程，钢结构安装工程，地基与基础工程，土石方工程，园林绿化工程，消防设施工程，港口与航道工程，桥梁工程，环保工程，园林古建筑工程，建筑幕墙工程，建筑工程勘察、设计，工程项目管理，建筑劳务，建筑机械、材料的租赁和销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。建筑业企业资质证书编号：D231531909;资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级、市政公用工程施工总承包三级，地基基础工程施工专业承包三级，钢结构工程施工专业承包三级，建筑装修装饰工程施工专业承包一级，建筑机电安装工程施工专业承包三级；有效期：至2021年5月10日。建筑施工《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字〔2017〕012153；有效期至2020年1月8日。

德持公司建立了安全生产管理体系，制定了安全生产责任制和安全生产规章制度。

2.脚手架专业分包单位：上海东沙建筑工程有限公司（以下简称：东沙公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：浦东新区南汇新城镇芦潮港路1750弄6号2幢3343室，法定代表人：陈军民，注册资本：人民币2000.0000万元整，成立日期：2011年11月15日，营业期限：2011年11月15日至2031年11月14日，经营范围：房屋、市政公用、水利水电、通信、机电安装建设工程施工，土石方、建筑装修装饰、建筑幕墙、地基与基础、钢结构、消防设施、建筑防水、公路路面、公路路基、河湖整治建设工程专业施工，木制、砌筑、抹灰、石制、油漆、钢筋、混凝土业、脚手架、模板、焊接、水暖电安装、钣金、架线建设工程作业，建设工程设计，建设工程监理服务，建设工程造价咨询，建设工程招标代理，建设工程检测，建设工程审图，园林绿化服务，脚手架租赁，保洁服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。建筑业企业资质证书编号：D231521623；资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分级，施工劳务企业资质劳务分包不分级；有效期：至2021年4月4日。建筑施工《安全生产许可证》编号：（沪）JZ安许证字〔2015〕020624；有效期：至 2021年4月7日。

3.监理单位：上海嘉蓝建设工程监理有限公司（以下简称：嘉蓝监理公司），类型：有限责任公司（国内合资）；住所: 上海市嘉定区南翔镇真南路5008号，法定代表人：姚翔，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：1998年2月18日，营业期限：1998年2月18日至2019年11月16日，经营范围：工业与民用建筑安装，市政建设工程的监理，工程建设技术领域内的技术开发、技术培训、技术咨询、技术服务，建筑装饰设计，建设工程的招标代理。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。工程监理资质证书编号：E131001681；资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级；有效期：至2024年7月3日。

（三）合同签订情况

1. 2019年4月30日，上海新城创域房地产有限公司与德持公司签订了《璟庭二期商业项目施工总承包合同》。

2. 2019年1月8日，德持公司与东沙公司签订了《上海香溢璟庭商业总包项目工程脚手架专业分包合同》，分包工程名称：脚手架专业分包工程，分包工程地点：上海市嘉定区洪德路与依玛路交叉口，计划开工日期：2019年1月8日，计划完工日期：2019年7月8日。

3. 2014年9月24日，上海新城创域房地产有限公司与嘉蓝监理公司签订了《嘉定区嘉定新城A06-2地块工程监理合同》，项目名称：嘉定区嘉定新城A06-2地块，委托嘉蓝监理公司对工程进行监理。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2019年08月12日，架子工带班瞿继全安排辅助工瞿继富整理架子工拆卸下来的脚手架材料，9时50分许，门卫周秀兰看见瞿继富连同一根脚手架钢管一同从脚手架的第五层最西侧坠落至大楼西侧地面的吊篮上，瞿继富头东脚西仰面摔在吊篮的护栏北半边，背部靠在吊篮东侧栏杆上，两只脚靠在吊篮西侧栏杆上。

（二）救援情况

周秀兰发现瞿继富坠落后，马上呼救，项目负责人孙宏章、瞿继全及其他工友听到呼救声后跑去查看，并拨打了 “110”、“120”求救。约10时06分许，“120”救护人员赶到，经现场抢救无效，确认瞿继富死亡。

公安部门出具的死亡确认书确认瞿继富死亡原因为高坠。

三、事故造成的伤亡和损失

（一）人员伤亡情况

死者：瞿继富，男，汉族，63岁，户籍地址：重庆市开州区巫山镇黄栗村2组101号，系唐远清带来的工人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币120万元。

四、现场勘查情况

现场可见：楼房北侧有未拆完的5层脚手架，脚手架第五层离地高约8米；脚手架最西侧作业面无任何防护措施；脚手架第1层散落着1个安全帽及手套；楼房西侧地面南北向放着一个吊篮；吊篮和楼房之间地面有一根长6米的脚手架钢管，死者身上未佩戴安全带。（详见事故现场照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

瞿继富安全意识缺乏。高处作业安全措施不到位，未佩戴安全带；错估了脚手架钢管的重量及重心，站位不当，不慎从脚手架上坠落，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）未严格落实安全生产责任制及安全生产规章制度。未建立并落实脚手架拆除作业现场安全生产责任制，未认真落实拆除脚手架的专项施工方案，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）施工现场安排高龄人员从事高空作业，作业现场安全管理缺失。脚手架拆除作业现场未明确安全监护人员，存在高处坠落危险的作业人员未配备相应的安全防护装备（安全带），作业现场无明显的警告、警示、禁止标志，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）安全生产教育和培训不到位，流于形式。致使施工人员安全意识淡薄，安全知识缺乏，是导致事故发生的间接原因之三。

（4）隐患排查治理工作不到位。未认真履行生产安全事故隐患排查治理责任，生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，未能及时发现和消除施工过程中存在的安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

根据事故调查取证及事故现场的检查情况，事故调查组认定本起事故为一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.脚手架辅助工瞿继富，安全意识缺乏，高处作业未佩戴安全带，错估了脚手架钢管的重量及重心，站位不当，不慎从脚手架上坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.脚手架项目负责人唐远清，安排高龄人员从事高空作业，未建立并落实脚手架拆除作业现场安全生产责任制，未认真落实拆除脚手架的专项施工方案，作业现场安全管理缺失，对施工作业人员安全生产教育培训缺失，未能及时发现并消除施工现场存在的安全生产隐患，对事故发生负有管理责任。责成东沙公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3. 东沙公司安全员潘锦尧，对施工作业人员安全生产教育培训缺失，未能及时发现并消除施工现场存在的安全生产隐患，作业现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成东沙公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4. 东沙公司办公室主任王强，未建立并落实施工作业现场安全生产责任制，未有效督促检查施工过程中的安全生产工作，未及时发现并消除施工过程中存在的生产安全事故隐患，安全生产管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成东沙公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5. 东沙公司法定代表人陈军民，未建立并落实施工作业安全生产责任制，未有效督促检查施工过程中的安全生产工作，未及时发现并消除施工过程中存在的生产安全事故隐患，安全生产管理缺失，对事故发生负有领导责任。责成东沙公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

6. 嘉蓝监理公司安全监理张秋华，施工监理不力，未能及时发现脚手架专项施工过程中存在的事故隐患，对事故发生负有监理责任。责成嘉蓝监理公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

7. 嘉蓝监理公司总监理工程师孙国斌，施工监理不力，未能及时发现脚手架专项施工过程中存在的事故隐患，对事故发生负有监理责任。责成嘉蓝监理公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

8. 德持公司安全员时建军，对分包单位的安全生产工作督促不够，对分包单位施工现场监督检查不力，未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成德持公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

9. 德持公司项目负责人孙宏章，负责项目施工生产任务发布，对分包单位的安全生产工作督促不够，对分包单位施工现场监督检查不力，未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成德持公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

10. 德持公司项目经理张许林，全面负责项目部工作，未严格落实安全生产责任制及安全生产管理规章制度，对分包单位的安全生产工作督促不够，对分包单位施工现场监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

东沙公司对脚手架搭拆工程未建立并落实安全生产责任制，未认真落实拆除脚手架的专项施工方案；施工现场安排高龄人员从事高空作业；对施工作业人员的安全生产教育和培训缺失，未能保证施工作业人员具备必要的安全意识及安全生产知识；未认真履行生产安全事故隐患排查治理责任，未能及时发现和消除施工过程中存在的事故隐患，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）东沙公司要认真吸取事故教训，层层落实各级安全生产责任制，认真履行安全生产管理职责；加强施工现场的安全管理，安排适龄人员从事高空作业，认真落实安全生产规章制度及安全操作规程，增强对施工现场安全检查的力度和频次，及时发现并消除施工过程中的各类事故隐患；加强安全生产教育培训和安全技术交底的针对性，保证施工作业人员具备必要的安全生产知识。

（二）德持公司要深刻吸取事故教训，严格履行总包单位的安全生产管理职责，加强对施工单位的组织管理、现场指导和监督检查，认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，与分包单位在现场有针对性的开展安全培训教育活动，提升从业人员的安全意识和自我保护意识。

（三）嘉蓝监理公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和工程建设强制性标准对工程实施监理，强化监理职责，提高工程监理现场控制能力。

                             2019年10月10日