圣皮尔精品酒业（上海）有限公司 “7.9”高处坠落一般事故调查报告

2019年7月9日11时许，位于嘉定区安亭镇星华公路2888号的圣皮尔精品酒业（上海）有限公司仓库内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币119.87万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位基本情况

1. 圣皮尔精品酒业（上海）有限公司（以下简称“圣皮尔公司”），类型：有限责任公司（台港澳法人独资），住所：中国（上海）自由贸易试验区杨高北路2001号1幢4部位二层2-204室，法定代表人：SATOSHI MIYASHITA，注册资本：美元2953.0000万，成立日期：2008年9月27日，营业期限：2008年9月27日至2038年9月26日，经营范围：以酒类、酒具及橄榄油为主的区内仓储（除危险品）分拨业务以及相关产品的售后服务、技术支持和咨询服务，食品流通，酒类及酒具的批发、零售及网上零售（大宗商品除外）、佣金代理（拍卖除外）、进出口及其他相关配套业务；国际贸易、转口贸易、区内企业间的贸易及贸易代理；区内商业性简单加工；区内商品展示、贸易咨询服务，企业管理咨询，商务信息咨询服务，市场营销策划。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

嘉定区安亭镇星华公路2888号场所是圣皮尔公司的仓库，主要存放酒、矿泉水、酒类广告促销品，圣皮尔公司实际经营地址在上海市静安区裕通路100号17楼。

圣皮尔公司制定了《上海仓库人员安全管理制度》、《仓库安全管理制度》等安全管理规章制度。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

7月9日上午10时40分10秒，备货员单文开始在6号通道整理货物。

7月9日上午10时51分18秒，单文使用一架活动梯整理6号通道北侧货架第三层货物，活动梯上摆放有一个箱子。

7月9日上午10时58分40秒，单文跨站在活动梯平台的箱子及二层货架顶上整理北侧第三层货架上的货物。

7月9日上午11时00分20秒，单文整理完北侧第三层货架上的货物后，在活动梯平台的箱子上下来时右脚踩空摔至地面，单文头上戴的安全帽脱离，箱子随其一起跌落至活动梯东南侧。

（二）救援情况

配货员李雨在4号通道打扫卫生，听见从6号通道传出箱子掉下来的声音，一开始并未在意，待李雨到5号通道打扫卫生时，从货架缝隙往6号通道单文工作处查看，发现单文不见了，李雨跑到6号通道，发现单文头北脚南仰面躺在地上，一只脚搭在梯子上，身旁有一只箱子。李雨连忙呼救，铲车工占林生赶到后对单文进行心肺复苏，周围的员工拨打了“120”急救电话求救，“120”救护人员赶到现场后将单文送往瑞金北院抢救，7月18日上午7时许，单文经抢救无效死亡。

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院出具的《居民死亡医学证明书》确认单文死亡原因为“创伤性硬膜下出血”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：单文，男，51岁，户籍地址：江苏省阜宁县阜城镇城北园林居民小组978号，系圣皮尔公司物流部仓库备货员。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币119.87万元。

四、现场勘查情况

现场可见：现场有一架活动梯，高1.6米，护栏高0.8米；现场有一个纸箱，高0.53米，纸箱内有6只平放款木盒；北侧货架第一层高度1.4米，第二层高度0.6米，第三层货架底部至地面总高2米，货架上摆放有货物。（详见照片）

圣皮尔公司提供了仓库监控视频。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

理货员单文安全意识缺乏。未认识到登高理货作业存在的危险性，登高理货前未将活动梯固定，在活动梯上放置箱子垫高，在爬下箱子时不慎踩空，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）登高理货现场作业环境及设施存在安全隐患。二层货架顶部高度有2米，而活动梯的高度为1.6米，理货员需要垫高后踩在二层货架顶部进行理货，作业环境存在安全隐患，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）安全生产教育培训不到位。圣皮尔公司对员工安全生产教育培训不到位，致使员工安全意识缺乏，采用冒险方式登高作业，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）安全生产责任制未有效落实，安全生产管理规章制度、安全操作规程制定不细，安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底。对作业现场存在的安全事故隐患未能及时发现和消除，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员的处理建议

1.圣皮尔公司理货员单文，安全意识缺乏，未认识到登高作业存在的危险性，登高理货前未将活动梯固定，在活动梯上放置箱子垫高，在爬下箱子时不慎踩空，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 圣皮尔公司仓库组长陆卫家，未及时发现并消除仓库理货作业中存在的生产安全事故隐患，作业现场安全生产管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成圣皮尔公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3. 圣皮尔公司仓库主管季成军，对员工安全生产教育培训不到位，未及时发现并消除仓库理货作业中存在的生产安全事故隐患，作业现场安全生产管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成圣皮尔公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4．圣皮尔公司仓库副经理丁波，对员工安全生产教育培训不到位，未及时发现并消除仓库理货作业中存在的生产安全事故隐患，作业现场安全生产管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成圣皮尔公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5. 圣皮尔公司物流部经理张亚军，参与制定的仓库安全生产管理规章制度、安全操作规程不完善，安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除仓库作业中存在的生产安全事故隐患，对员工安全生产教育培训工作不到位，对事故发生负有管理责任。责成圣皮尔公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

6. 圣皮尔公司首席执行总裁涩谷善彦，未有效落实本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除仓库作业中存在的生产安全事故隐患，对该起事故负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

圣皮尔公司对员工安全生产教育和培训工作不到位，未能保证员工具备必要的安全生产知识及安全意识；未认真履行生产安全事故隐患排查治理主体责任，对仓库作业现场存在的安全事故隐患未能及时发现并消除，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）圣皮尔公司要深刻吸取本次事故教训，建立、健全并严格落实安全生产责任制，完善各类安全生产管理制度、岗位操作规程并严格贯彻落实。加强作业现场安全管理，加强日常安全检查和巡视，督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章行为，确保作业中的安全状态，避免类似事故再次发生。

（二）圣皮尔公司要加强对从业人员的安全生产教育培训，提高安全生产培训的针对性。要针对此次事故，对全体员工进行一次遵守安全规程和增强安全意识的专题教育，切实提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全生产意识。

（三）圣皮尔公司要在全公司范围内认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，仔细排查工作场所设备设施存在的隐患缺陷，深入分析可能发生的各类生产安全事故并对风险等级予以评估，并以此开展隐患整改工作。

2019年9月5日