上海磊嘉机电设备工程有限公司 “7.14”高处坠落一般事故调查报告

2019年7月14日15时35分许，位于嘉定区汇源路200号的电梯井道内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币130万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区市场监管局、公安分局、总工会，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位基本情况

上海磊嘉机电设备有限公司（以下简称“磊嘉机电”），类型：有限责任公司（国内合资），住所：嘉定区嘉新公路177号101室，法定代表人：董达龙，注册资本：人民币1200万元整，成立日期：2006年4月28日，营业期限：2006年4月28日至2046年4月27日，经营范围：起重机械安装、拆卸、修理，电梯安装、维修、保养，电梯及配件、机电设备、建材、装潢材料、金属材料、润滑油、工艺品、百货的销售，设备安装。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】, 证件编号：14000000201603281484，登记机关：上海市嘉定区市场监督管理局,登记日期：2016年3月28日。磊嘉机电具有特种设备安装改造维修许可证（电梯），A级，编号：TS3331177-2019，有效期至：2019年12月26日。

（二）事故设备情况

使用单位：汇源路200号，设备类别：曳引与强制驱动电梯，设备品种：曳引驱动乘客电梯（有机房），设备注册代码：31103101142006080093，该设备于2019年6月5日由上海市嘉定区特种设备监督检验所检验合格，下次检验日期为2020年6月。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年7月14日，电梯维护保养企业磊嘉机电维保组长徐道全带领作业人员陈涛、施健威在位于嘉定区汇源路200号的电梯井道内（电梯共12层），进行更换电梯牵引钢丝绳作业，3人均未配带安全帽及保险带。作业人员徐道全为图省力违规将电梯轿厢停于6楼进行更换作业，并且在8楼电梯井道内侧安装膨涨螺丝固定手动葫芦，用于拉升电梯对重。15时35分左右，徐道全先更换了一根钢丝绳后误操作，一次性将所有钢丝绳（6根）全部剪断（按照施工方案，更换电梯钢丝绳需要先对1/2的钢丝绳进行剪断并且更换后，再进行另一半更换），电梯钢丝绳对重失去了相应的保护措施，固定在8楼井道壁上的用于拉升电梯对重的手动葫芦无法承受对重重量而脱落，致使手动葫芦、链条打中正在6楼电梯轿厢顶部作业的徐道全身上，将其带落到电梯底坑内。

（二）救援情况

现场作业人员施健威拨打了120， 120急救车到达现场后，经现场救治无效，确认其当场死亡。

上海市公安局嘉定分局出具的《居民死亡确认书》确认徐道全死亡原因为“高坠”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：徐道全，男，25岁，户籍地址：安徽省定远县严桥乡兴隆村塘东组11号。聘用单位：磊嘉机电。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币130万元。

四、现场勘查情况

现场可见：电梯停在6楼；8楼电梯井道内侧留有安装膨胀螺丝的螺丝孔；电梯上方有剪断的钢丝绳；电梯井道底部散落着手动葫芦、链条。（详见照片）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

徐道全，违反电梯维修保养规程，未按照公司有机房电梯更换曳引钢丝绳工艺流程作业；缺乏相关安全意识，未配带安全帽及保险带，自身站在电梯轿厢顶部手动葫芦下方危险区域作业，造成手动葫芦、链条打中其身上，将其带落到电梯底坑内，是造成这起事故的直接原因。

2.间接原因

磊嘉机电作为安全生产主体责任单位，董达龙作为安全生产主体责任人，未有效落实公司安全管理制度、电梯维修保养规程、现场岗位责任制等管理制度，是造成这起事故的间接原因。

（二）事故性质

经事故调查组一致认定，这是一起生产安全（电梯维修）责任事故。

六、对有关责任人员的处理建议

1. 徐道全，违反电梯维修保养规程，未按照公司有机房电梯更换曳引钢丝绳工艺流程作业，未配带安全帽及保险带，缺乏相应的安全意识将自身站在电梯轿厢顶部手动葫芦下方危险区域作业，造成手动葫芦、链条打中其身上，将其带落到电梯底坑内致死。鉴于其已在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 磊嘉机电维保部经理颜海兵，对施工人员安全培训教育不到位，现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成磊嘉机电按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3. 磊嘉机电法定代表人董达龙，未依法履行安全生产职责，对公司员工安全教育，安全管理不到位，对事故的发生负有领导责任。建议由区市场监管局依法给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

磊嘉机电未有效落实公司安全管理制度、电梯维修保养规程、现场岗位责任制等管理制度，对事故负有重要责任，建议由区市场监管局依法给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）磊嘉机电应进一步健全电梯维修保养操作规程、岗位责任制、安全生产教育培训等安全管理制度，加强日常管理，确保制度落实。

（二）磊嘉机电应进一步落实电梯维修保养现场安全管理员，加强维修保养现场监督。

（三）结合事故教训，磊嘉机电应加强对公司维修保养人员的安全教育和安全培训，全面提高安全防范意识。

2019年9月5日