上海桂驭环保科技有限公司 “5.15”淹溺一般事故调查报告

2019年5月15日凌晨4时许，位于嘉定工业区沥红路146号的上海桂驭环保科技有限公司，发生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区总工会，并邀请区监察委、区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

上海桂驭环保科技有限公司（以下简称“桂驭公司”），类型：一人有限责任公司（自然人独资），注册住所：上海市嘉定区封周路655号14幢201室J224，法定代表人：杨勇，注册资本：人民币500.0000万元整，成立日期：2016年6月30日，营业期限：2016年6月30日至2046年6月29日，经营范围：从事环保技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，金属材料、金属制品、机械设备及配件、建材、装饰装修材料、环保设备的销售，建筑装饰装修建设工程设计与施工，土方工程，环保建设工程专业施工，风景园林建设工程专项设计，绿化工程，机械设备租赁（不得从事金融租赁），企业营销策划，保洁服务，装卸服务，货物运输代理，企业管理咨询，市场信息咨询与调查（不得从事社会调查、社会调研、民意调查、民意测验）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

桂驭公司在沥红路146号场所主要从事垃圾焚烧后的炉渣处理，目前共有员工18名，建立了简单的《安全生产规章制度》、《沉淀池岗位规程》等相关管理制度。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2019年5月15日凌晨4时许，马玉锁与尉年年在对沉淀池进行清理，尉年年站在2号沉淀池的西侧边沿上用水管冲池子里的泡沫，马玉锁在沉淀池南侧地面的水泵旁用抽水泵抽污水，马玉锁转头看向沉淀池，发现尉年年不见了，马玉锁怀疑尉年年跌入沉淀池中，忙喊来同事，最后在沉淀池中打捞到了尉年年。

（二）救援情况

马玉锁发现尉年年不见后，第一反应是尉年年掉到池子里了，马玉锁马上喊来了同事郭中玉和杨伟礼来帮忙，杨伟礼抓着冲池子的水管下到了沉淀池里面找人，找了约10分钟后，杨伟礼找到了在水池里的尉年年，马玉锁和其他赶来的同事一起把尉年年打捞了上来，副总经理王攀登拨打了“110”、“120”呼救， “120”急救医生到场后，现场诊断尉年年已经死亡。

公安部门出具的《居民死亡确认书》确认尉年年死亡原因为“溺死”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：尉年年，男，26岁，汉族，户籍住址：山西省洪洞县苏堡镇东尹壁村392号。

尉年年2018年进入桂驭公司工作，后离开，事发前三天重新回到桂驭公司工作，系桂驭公司沉淀池清理工，尉年年与桂驭公司未签订劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币110万元。

四、现场勘查情况

现场可见：桂驭公司厂房东北角室外有4个相连的沉淀池，沉淀池主要对厂房内机床排出的含泥废水进行沉淀循环，每个沉淀池50m3，6.25m×4m×2m；沉淀池边沿设有高约1米的简单护栏；沉淀池南北两侧装有照明灯；2号池内盛满了废水及泡沫；2号池中间有一个水泵（详见事故现场照片）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

沉淀池边缘湿滑，尉年年缺乏安全意识，站在沉淀池边沿冲洗沉淀池时未使用必要的安全防护用品，失足坠落至沉淀池内，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）现场安全管理缺失，未能及时发现作业现场存在的事故隐患，从而采取必要的防范措施，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）对作业人员安全生产教育培训缺失，未能使作业人员认识到工作中的潜在危险，是导致事故发生的间接原因之二。

（3）未落实安全生产责任制，未对作业岗位制定相应的安全生产管理制度和操作规程，是导致事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）桂驭公司沉淀池清洗工尉年年缺乏安全意识，站在沉淀池边沿冲洗沉淀池时未使用必要的安全防护用品，失足坠落至沉淀池，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）桂驭公司车间机修工杨伟礼，负责车间的日常工作，对作业人员安全生产教育培训缺失，未能及时发现作业现场存在的安全生产隐患，现场安全管理缺失，对该起事故负有管理责任。责成桂驭公司公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（三）桂驭公司副总经理王攀登，负责管理公司的日常工作，对作业人员安全生产教育培训缺失，未能及时发现作业现场存在的安全生产隐患，现场安全管理缺失，对该起事故负有管理责任。责成桂驭公司公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（四）桂驭公司总经理杨勇，作为公司第一负责人，未建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制；组织制定的本单位安全生产规章制度和操作规程不健全且未严格落实；未认真实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）桂驭公司要深刻吸取本次事故教训，在全公司范围内认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，仔细评估工作场所的安全设施设置、设备布置状况，完善警示、禁止标识标志，采取有效措施改进生产现场硬件条件，及时发现并消除各类事故隐患。

（二）桂驭公司要制定并完善各岗位《安全操作规程》，认真落实对从业人员的安全生产教育培训，进一步提高安全生产培训的针对性。要针对此次事故，对全体员工进行一次遵守安全规程和增强安全意识的专题培训，切实提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全生产意识。

（三）桂驭公司要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，规范设置安全生产管理机构，建立、健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，切实加强安全生产管理，防止和避免类似事故的再次发生。

2019年6月27日