上海萱显机械设备有限公司 “6.3”物体打击一般事故调查报告

2019年6月3日下午14时37分许，位于嘉定区马陆镇宝安公路2766号内的上海萱显机械设备有限公司内，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、市场监管局、总工会，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）相关单位基本情况

1.上海萱显机械设备有限公司（以下简称“萱显公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：上海市宝山区泰和西路3389号3-189室，法定代表人：朱重显，注册资本：人民币100.0000万元整，成立日期：2018年8月31日，营业期限：2018年8月31日至2038年8月30日，经营范围：普通机电设备、机械设备、模具的加工（限分支机构经营）及销售；金属制品、橡塑制品、五金交电、包装材料、建筑材料、润滑油的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

萱显公司是一家仅有法定代表人朱重显及两名学徒工的小型企业，主要从事金属加工，事故发生场所的厂房及设备均是向上海明旌机械制造有限公司租赁。

2.上海明旌机械制造有限公司（以下简称“明旌公司”），类型：有限责任公司（国内合资），住所：嘉定区马陆镇宝安公路2766号，法定代表人：张进德，注册资本：人民币50.0000万元整，成立日期：2002年9月26日，营业期限：2002年9月26日至2042年9月25日，经营范围：机床制造、加工，机械配件、五金加工，机械设备维修。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

明旌公司法定代表人张进德于2001年购买了宝安公路2766号土地50年使用权，除留部分场所自己从事机械零件加工外，其余场所分别出租给四家生产经营单位，其中包括发生事故的萱显公司。

（二）事故场所情况

2018年4月1日明旌公司与上海泓俊精密机械制造有限公司（以下简称“泓俊公司”）签订了《厂房租赁合同书》及《设备租赁合同》，将位于嘉定区马陆镇宝安公路2766号场所内北侧的CNC车间及车间内4台机床出租给了泓俊公司，至同年9月泓俊公司不再租赁该厂房及设备。2018年9月，明旌公司与萱显公司签订了《厂房租赁合同书》及《设备租赁合同》，将上述场所及设备出租给了萱显公司。《厂房租赁合同书》约定：“乙方（萱显公司）在租赁期间享有租赁物所属设施的专用权。”

由于泓俊公司与明旌公司存在一些租赁费用的结算问题，萱显公司在与明旌公司签订的《厂房租赁合同书》及《设备租赁合同》时，延续了泓俊公司与明旌公司所签订的合同（合同期限自2018年4月1日至2021年3月底止），泓俊公司与明旌公司双方存在的租赁费用结算的问题由萱显公司与泓俊公司自行处理。

（三）事故设备情况

设备类别：桥式起重机，设备品种：电动单梁起重机，设备注册代码：41703101142011060067，使用证编号：起17沪N0523（11）。使用单位：上海明旌机械制造有限公司，制造单位：河南省发达起重机有限公司，该设备于2017年6月16日由上海市嘉定区特种设备监督检验所检验合格，检验有效期为二年。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2019年6月3日14时许，朱重显将加工的一个长3米、宽2.5米的铁质框架用车间内的桥式起重机吊到车间西侧的大机床上，准备进行精加工。在吊装过程中朱重显发现铁质框架上有毛刺，不能进机床进行精加工，然后朱重显就把铁质框架平放在大机床东侧的车间地面上，并且将吊具卸下，准备用打磨机对铁质框架上的毛刺进行打磨后再进行精加工。14时35分许，朱重显因为旁边工厂的人员找他就走出了车间。此时刘俊站在桥式起重机吊物下方将铁质框架吊起来，桥式起重机下方吊具（扁平织带）突然发生断裂，铁质框架掉落并砸中刘俊。

（二）救援情况

朱重显发现情况后，立即和车间内的黄济伟、谢吉利等人一起把铁质框架抬起来，此时刘俊自己从铁质框架下爬出来，之后就躺在地上没有知觉了，现场人员立即对其进行心肺复苏抢救，朱重显同时拨打了“120”急救电话，十多分钟后 “120”救护人员赶到，将刘俊送往嘉定区瑞金北院抢救，在医院抢救约半个小时后，刘俊抢救无效死亡。

公安部门出具的居民死亡确认书认定刘俊死亡原因为“创伤性休克 ”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：刘俊，男，汉族，24岁，户籍住址：江西省瑞金市黄柏乡马荠村下屋小组5号，系萱显公司学徒工。

刘俊于2019年2月进入萱显公司，萱显公司未与刘俊签订过劳动合同。

（二）事故直接经济损失

事故发生后，因朱重显称无经济能力赔偿，死者家属委托律师走法律途径展开维权，截止目前直接经济损失待定。

四、现场勘查情况

现场可见：CNC车间中间有一条过道，过道东侧有3台较小的数控机床，过道西侧有1台大的数控机床，西侧大数控机床旁的过道地面上有一个铁质框架（长3米，宽2.5米，重量约1吨左右），铁质框架上方有一台桥式起重机；桥式起重机地面操作盒与起重机连接处的线束被砸断；铁质框架附近有一条断裂的吊具（扁平织带）。（详见事故现场照片）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

刘俊缺乏相关安全意识，违反起重机械安全操作规范，站在起重机械吊物下方危险区域进行吊装作业，未对吊具进行安全检查，吊具断裂后被掉落的铁质框架砸中，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）萱显公司作为安全生产主体责任单位，未建立并落实安全生产责任制，生产作业现场安全管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患；对员工安全生产教育和培训缺失，致使员工缺乏有针对性的安全教育培训和安全交底，安全意识淡薄，安全知识缺乏，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）明旌公司作为场所及设备的出租方，未依法履行出租方的安全生产管理责任，未对承租单位的安全生产工作统一、协调管理，未对承租单位定期进行安全检查，对承租单位的安全生产工作管理缺失，是事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议

1.刘俊缺乏相关安全意识，违反起重机械安全操作规范，站在起重机械吊物下方危险区域进行吊装作业，未对吊具进行安全检查，吊具断裂后被掉落的铁质框架砸中，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.萱显公司法定代表人朱重显，未建立并落实安全生产责任制，生产作业现场安全管理缺失，未及时发现并消除生产过程中的事故隐患；对员工安全生产教育和培训缺失，致使员工缺乏有针对性的安全教育培训和安全交底，安全意识淡薄，安全知识缺乏，对事故发生负有重要责任。鉴于萱显公司是一家仅有三人的自然人独资有限责任公司，建议区应急管理局不再对其个人进行行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.萱显公司作为安全生产主体责任单位，未建立并落实安全生产责任制，生产作业现场安全管理缺失，未及时消除生产安全事故隐患；对员工安全生产教育和培训缺失，致使员工缺乏有针对性的安全教育培训和安全交底，安全意识淡薄，安全知识缺乏，对事故发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

2.明旌公司作为场所及设备的出租方，未依法履行出租方的安全生产管理责任，未对承租单位的安全生产工作统一、协调管理，未对承租单位定期进行安全检查，对承租单位的安全生产工作管理缺失，对事故发生负有次要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）萱显公司要深刻吸取事故教训，建立健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，加强生产作业现场安全管理，加强对员工的安全生产培训教育工作，确保员工具备必要的岗位安全生产知识，增强员工自我保护意识和危险预知能力，切实提高员工的安全生产意识。

（二）明旌公司要严格遵守国家法律法规，建立、健全并严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，提高安全管理水平，认真履行出租方的安全生产管理责任，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期对承租单位进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。

                                                                                         2019年7月24日