上海顶味食品有限公司“4.3” 机械伤害一般事故调查报告

2019年4月3日下午13时42分许，位于嘉定工业区兴庆路398号的上海顶味食品有限公司调味料车间内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币142.35万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

事故单位：上海顶味食品有限公司（以下简称“顶味公司”），类型：有限责任公司（外商合资），住所：上海市嘉定工业区兴庆路398号，法定代表人：张锦雄，注册资本：美元 620.0000万，成立日期：2001年6月28日，营业期限：2001年6月28日至2031年6月27日，经营范围：生产挂面、蒸面、调味料、速冻食品，销售本公司自产产品，食品流通（除粮食）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

顶味公司现有员工160余人，建立了初步的《安全管理制度》。

（二）事故设备情况

顶味公司调味料车间制酱岗位是将酱料的原料依据配方进行搅拌、调合、加温，制成酱料半成品。制酱岗位共有两套制酱设备，事故发生在1号制酱锅内。制酱设备由控制电箱、蒸汽夹层锅（制酱锅）、搅拌系统、入水管、放酱管（放水管）等组成。制酱锅型号：QJG-650，容积650L，电机功率3KW,搅拌速度1760r/min,外型尺寸1100mmx2500mm,重量1400kg。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

顶味公司调味料车间制酱岗位加工制作酱料，每锅酱料制作完成后需要对制酱锅锅体内部进行放水清洗，每班最后一锅酱料制作完成后，需要操作工进入制酱锅对锅体内部进行仔细清洗。2019年4月3日13时35分，顶味公司调味料车间制酱工王青坡在制作完全部5锅酱料后，进入1号制酱锅内对锅体内部进行仔细清洗。13时42分许，制酱班班组长莫雪东到制酱岗位拿生产报表，莫雪东拿到报表后正离开制酱岗位，这时王青坡在1号制酱锅内站起来喊了一声莫雪东，随即右手拿一把铲子去触碰位于制酱锅东北侧的控制电箱操作面板，制酱锅搅拌系统突然启动，站在制酱锅内的王青坡被卷入锅体内部。

（二）救援情况

正走回制酱岗位的莫雪东发现王青坡被卷入锅体内后，马上跑到控制电箱前关闭了搅拌系统，并大声呼救，周围的同事听到后都围了过来，期间有人拨打了“110”、“120”、“119”求救，顶味公司员工先拿切割机切割制酱锅锅盖，想将王青坡救出来，但未成功。14时01分许，“119”消防救援人员赶到现场将锅盖切开，把王青坡救了出来。“120”救护人员立即在现场对王青坡进行抢救，然后送往嘉定区中心医院继续救治，到医院后王青坡因抢救无效死亡。

上海市公安局嘉定分局出具的《居民死亡确认书》确认王青坡死亡原因为“机械性窒息”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：王青坡，男，43岁，汉族，户籍住址：河南省西峡县丁河镇宣沟村东坪20号，系顶味公司制酱工。

王青坡进入顶味公司近8年，一直在调味料车间制酱班工作。2019年1月15日，顶味公司与王青坡续签《劳动合同》，合同期限自2019年2月23日至2021年2月22日。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币142.35万元。

四、现场勘查情况

现场可见：制酱岗位位于车间中部北侧;1号制酱锅锅盖被切开，螺旋搅拌器斜靠在锅体内；锅体底部有一把金属铲子、一个钢丝球及一块抹布，金属铲子长58.5厘米；锅体底部留有一些积水;1号制酱锅控制电箱位于制酱锅的东北侧，控制电箱位置在人员站在锅体内手持金属铲子的接触范围以内；控制电箱操作面板上有6个控制按钮，分3列；最左侧两个按钮控制搅拌系统，中间两个按钮控制温度，最右侧两个按钮控制放酱阀（放水阀），控制电箱操作面板上无任何标识说明;车间墙上张贴了《制酱岗岗位操作职责》，《制酱岗岗位操作职责》中无清洗制酱锅的安全注意事项。（详见事故现场照片）

顶味公司提供了现场监控录像。（详见监控录像）

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

王青坡安全意识缺乏。站在制酱锅内用铲子触碰制酱锅控制电箱的操作面板，不慎启动制酱设备搅拌系统，被搅拌系统卷入制酱锅内，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）顶味公司安全教育培训不到位、针对性不强，致使员工自我保护和安全意识缺乏，未认识到工作岗位存在的危险，冒险进行作业。是造成这起事故的间接原因之一。 

（2）顶味公司安全生产责任制及安全管理规章制度不健全且未严格落实；安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底，《制酱岗位安全操作规定》制订不细；对存在设备突然启动危险的工作安全管理措施缺失。是造成这起事故的间接原因之二。

（3）制酱岗位现场设备安全防护措施不到位，制酱锅控制电箱操作面板上的按钮缺少标识标志和开启式防护盖板。是造成这起事故的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.顶味公司制酱工王青坡，安全意识缺乏，站在制酱锅内用铲子触碰制酱锅控制电箱的操作面板，不慎启动制酱设备搅拌系统，被搅拌系统卷入制酱锅内，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.顶味公司调味料车间制酱班班组长莫雪东，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对班组安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除制酱岗位存在的事故隐患；现场安全管理缺失，对事故发生负有管理责任。责成顶味公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.顶味公司调味料车间车间主任王磊，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对车间安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除车间存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成顶味公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.顶味公司人力资源部部长、兼职安全干部苏雷，对公司安全生产责任制及安全管理规章制度监督检查不到位；对《制酱岗位安全操作规定》审核不严；对公司安全生产事故隐患排查治理工作组织开展不力；对存在设备突然启动危险的工作安全管理措施缺失；教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，对事故发生负有管理责任。责成顶味公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.顶味公司生产部部长张家炜，对部门安全生产责任制及安全管理规章制度监督检查不到位；教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对生产车间安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底；对《制酱岗位安全操作规定》审核不严；对存在设备突然启动危险的工作安全管理措施缺失，对事故发生负有管理责任。责成顶味公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

顶味公司安全生产责任制及安全管理规章制度不健全且未严格落实，《制酱岗位安全操作规定》制订不细；教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，致使员工安全意识缺乏；未认真履行安全生产事故隐患排查治理主体责任，制酱岗位现场设备安全防护措施不到位，对存在设备突然启动危险的工作安全管理措施缺失，对事故发生负有重要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）顶味公司要认真吸取本次事故教训，对全公司人员进行一次专题安全教育，增强员工自我保护意识和危险预知能力。并且对全公司进行一次全面、深入的安全检查（重点包括：安全管理规章制度和操作规程的制定、员工的操作行为、机械的安全防护措施、特种设备安全、用电安全等方面），完善公司安全生产管理规章制度和安全操作规程，建立健全有关工艺规程，切实解决生产过程中的不安全因素，消除事故隐患。

（二）顶味公司要进一步加强生产作业现场的安全管理，特别对存在设备突然启动危险的工作要采取切实有效的安全管理措施；要督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章行为。

（三）顶味公司要层层落实安全生产责任，有关的制度、规程要上墙张贴，在车间、厂区内要有安全警示牌、警示标语。

2019年4月22日