上海运城制版有限公司“12.13”机械伤害一般事故调查报告

2018年12月13日0时20分许，位于嘉定区安亭镇园国路398号的上海运城制版有限公司内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币92万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2017〕31号），由区安监局牵头，会同区公安分局、总工会，并邀请区监察委、检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位情况

事故单位：上海运城制版有限公司（以下简称“运城公司”），类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），住所：上海市嘉定区安亭镇上海国际汽车零部件配套工业园区园国路398号，法定代表人：李春虎，注册资本：人民币6210.0000万元整，成立日期：1993年11月29日，营业期限：1993年11月29日至2043年11月28日，经营范围：生产各类软包装凹印辊筒，销售本公司自产产品及提供售后服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

运城公司建立了安全生产责任制和安全生产规章制度，于2016年3月取得了《安全生产标准化二级企业（轻工）》证书，证书编号：AQBⅡQG（沪）201500063。

（二）事故设备情况

运城公司机加自动线于2013年引进，是对印刷用的钢辊从粗加工、精加工、研磨、打号一条线完成。机加自动线由一台上料机、一台双头镗床、四台数控车床，一台动平衡机、四台研磨机、一台打号机、一台下料机、两台自动机械手臂以及自动机械手臂输送带组成，由一个中控控制。机加自动线由两名工人操作，一个负责自动线前半段的车床，一个负责后半段的研磨打号。发生事故的区域是机加自动线西侧前半段的3号数控车床。正常情况下，操作工如要进入机加自动线工作区域，必须从机加自动线的安全门进入，打开前半段的三扇安全门中的任何一扇，前半段的自动机械手臂会停止运行；打开后半段两扇安全门中的任何一扇，后半段的自动机械手臂会停止运行。

运城公司制定有《机加自动线安全操作规程》及《机加自动线操作指导书》，运城公司提供了2018年10月19日对员工进行机加自动线安全培训的签到记录。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年12月13日00时20分许，运城公司机加自动线后半段操作工候万江在动平衡岗位听到身后两声惨叫，马上转身往自动线里面查看，发现前半段操作工徐新波被自动机械手臂夹在3号数控机床里面，徐新波的肩膀被夹在机械手臂的钢爪与正在加工的钢辊之间，自动线故障报警，数控机床和自动机械手臂都停止了工作。

（二）救援情况

侯万江马上喊来了班长员左平，员左平看到后想去操作自动机械手臂控制面板把机械手臂抬起来，因自动线已经故障报警，操作控制面板不能控制机械手臂，员左平叫来了机修工杨丙午，与闻声赶来的调度张晓彬一起拆卸了自动机械手臂钢爪上的螺丝，把徐新波救了下来。同时，车间另一调度邱惠霞拨打了“120”急救电话，“120”救护人员赶到后在现场抢救了约半个小时，徐新波恢复了一点心跳，然后被送往安亭医院继续救治，12月13日1时30许，徐新波因抢救无效死亡。

上海市嘉定区安亭医院出具的《居民死亡医学证明书》确认徐新波死亡原因为“胸部挤压伤”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：徐新波，男，24岁，汉族，户籍住址：山西省万荣县裴庄乡南埝村179号。系运城公司机加自动线操作工。

徐新波与上海任仕达人才服务有限公司签订有《劳动合同》，合同期限自2015年5月1日起至2022年4月30日止，被派遣至运城公司工作。

运城公司与上海任仕达人才服务有限公司签订了《外包服务协议》。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币92万元。

四、现场勘查情况

现场可见：机加自动线前半段自动机械手臂伸在3号数控机床内，机械手臂钢爪下端的螺丝已被拆掉，3号数控机床内有一根正在加工的钢辊。3号数控机床内靠近外侧边缘有一把吹扫用的气枪，气枪周围有切削后的铁屑。3号数控机床边上有一个工具箱。机加自动线周围装有隔离栅栏，但在上料仓、下料仓及动平衡测试区域均有空隙可进入自动线。隔离栅栏上共装有5扇安全门，前半段有3扇，后半段有2扇；机加自动线的前半段与后半段之间无隔离设施。隔离栅栏上张挂有“非工作人员禁止入内”的禁止标牌。机加自动线东侧的墙壁上张贴有机加自动线《安全操作注意事项》，《安全操作注意事项》上显示：“自动线正常运行期间禁止非工作人员进入生产线内部，进入生产线维护设备、更换刀具、更换砂轮必须经过安全门进出，佩戴安全帽、不可攀爬、不可通过上下料仓处、不可通过护栏缝隙进入。通过安全门进入生产线后，并确保安全锁已断开。”（详见事故现场照片）

事故发生后，自动机械手臂的生产厂商沈阳新松机器人自动化股份有限公司对发生事故的机加自动线的安全门信号、系统急停、自动机械手臂、外部轴滑台的安全功能现状进行了复检，检测结果均为正常，符合原设计的安全要求。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

徐新波安全意识缺乏，违反《机加自动线安全操作规程》的相关规定。在机加自动线正常运行期间，未通过安全门进入自动线，未意识到潜在的危险，进入到正在运行的自动机械手臂工作范围内，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）教育和督促员工执行安全操作规程工作不到位。运城公司教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，致使员工缺乏必要的安全意识，违反安全操作规定，是事故发生的间接原因之一。

（2）工作场所安全设施存在缺陷。机加自动线周围虽装有隔离栅栏，隔离栅栏上装有5扇安全门，但在上料仓、下料仓及动平衡测试区域均有空隙可进入自动线，且自动线的前半段与后半段之间无隔离设施，安全防护隔离设置不合理，存在安全隐患，是事故发生的间接原因之二。

（3）岗位安全操作规程不完善。运城公司虽制定有《机加自动线安全操作规程》及《机加自动线操作指导书》，但安全操作基本注意事项、现场禁止标识描述不精确，致使员工未能意识到岗位潜在的危险，是事故发生的间接原因之三。

（4）安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底。运城公司未认真履行安全生产事故隐患排查治理责任，对生产现场存在的安全事故隐患未能及时发现和消除，是事故发生的间接原因之四。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.运城公司机加自动线操作工徐新波，安全意识缺乏，违反《机加自动线安全操作规程》的相关规定。在机加自动线正常运行期间，未通过安全门进入自动线，未意识到潜在的危险，进入到正在运行的自动机械手臂工作范围内，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.运城公司机加工车间C班班长员左平，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对班组安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除班组存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成运城公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

3.运城公司机加工车间车间主任冯志国，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对工作场所安全设施存在缺陷未及时改善；对车间安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除车间存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成运城公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

4.运城公司生产经理景晓伟，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对工作场所安全设施存在缺陷未及时改善；对车间安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除车间存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成运城公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

5.运城公司安全员郑旭平，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；安全生产事故隐患排查治理工作组织开展不彻底，未及时发现并消除存在的事故隐患；对《安全操作规程》、现场禁止标识等审核不严，对事故发生负有管理责任。责成运城公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

6.运城公司项目安全员高攀，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；安全生产事故隐患排查治理工作组织开展不彻底，未及时发现并消除存在的事故隐患；对《安全操作规程》、现场禁止标识等审核不严，对事故发生负有管理责任。责成运城公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

7.运城公司总经理淮毅军，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；对工作场所安全设施存在缺陷未及时改善；对车间安全生产事故隐患排查治理工作开展不彻底，未及时发现并消除车间存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。责成运城公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果上报事故调查组。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

运城公司教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位，致使员工安全意识缺乏；工作场所安全设施存在缺陷；未认真履行安全生产事故隐患排查治理主体责任；《安全操作规程》及现场禁止标识等制订不完善，对事故发生负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）运城公司要深刻吸取本次事故教训，进一步加强对从业人员的安全生产教育培训，重新审核并完善各岗位《安全操作规程》，进一步提高安全生产培训的针对性。要针对此次事故，对全体员工进行一次遵守安全规程和增强安全意识的专题培训，切实提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全生产意识。

（二）运城公司要进一步加强生产作业现场的安全管理，督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章行为。

（三）运城公司要在全公司范围内认真组织开展安全生产事故隐患排查治理工作，仔细评估工作场所的安全设施设置、设备布置状况，完善警示、禁止标识标志，采取有效措施改进生产现场硬件条件，及时发现并消除各类事故隐患，防止和避免类似事故的再次发生。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

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