东南铝业有限公司“5·10”生产安全事故调查报告
东南铝业有限公司
“5·10”生产安全事故调查报告
2016年5月10日上午10点30分左右，东南铝业有限公司仓管主任张维水在操作叉车装卸过程中由于操作失误，被叉车压住身亡。事故发生后，湖里区安监局、湖里派出所相关人员立即赶到事故现场，组织救援和善后处理工作。依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，由区安监局傅伯伟局长任组长，区安监局、区监察局、区工会、湖里派出所等单位组成东南铝业有限公司“5·10”事故调查组，并邀请区检察院参加（厦湖安监〔2016〕8号），对事故展开调查。经过对事故现场的勘查、对事故监控录像的分析、对有关人员的取证调查、查阅单位有关安全生产管理资料等，对事故调查报告如下：
一、事故发生单位概况
东南铝业有限公司
成立日期：1984年8月14日
经营范围：加工、销售铝制品
法定代表人：庄啤仔
公司类型：有限责任公司（外国法人独资）
注册地址：湖里区华昌路125号
二、事故发生经过和救援情况
2016年5月10日上午10点30分左右，东南铝业有限公司叉车驾驶员刘万森和仓管主任张维水以及搬运工陈金康在厂内装卸铝棒。叉车驾驶员刘万森驾驶一台叉车将铝棒从集装箱上卸下，张维水（没有叉车操作证）驾驶另一辆叉车（没有检验也没有注册登记证）接铝棒，在接的过程因为没有接到铝棒的正中间位置，由于重心偏移，导致张维水的叉车侧翻，张维水在慌忙之中从叉车上往下跳，刚好被侧翻的叉车压住。刘万森和另外一名搬运工陈金康及时将张维水从叉车下抬出来，并拨打“120”求救，11时左右“120”将张维水送到厦门中山医院进行抢救，经抢救无效死亡。
三、事故造成的伤亡情况和直接经济损失
这次事故造成1人死亡，死者张维水，福建晋江人，男，年龄46岁，汉族，身份证号码：35058219701126XXXX，初中文化，系东南铝业有限公司仓管主任。事故造成直接经济损失15万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故直接原因
1.东南铝业有限公司仓管主任张维水无证驾驶叉车，导致叉车侧翻，是造成这起事故的直接原因。
2.东南铝业有限公司员工刘万森没有按规定将铝棒先卸在平台上，而让张维水直接用另一辆叉车接铝棒，违反操作规程，导致事故发生，也是造成这起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.东南铝业有限公司虽然制定了安全生产管理制度和操作规程，但是没有严格执行。对员工的安全教育流于形式，致使员工的安全意识淡薄，违章驾驶、违规操作，是造成这起事故的重要原因。
2. 东南铝业有限公司安全管理存在薄弱环节，日常监督检查力度不够，对存在安全隐患和工人的违规作业等行为不能做到及时纠正和有效制止，也是造成这起事故的原因之一。
（三）事故性质
综上所述，这是一起一般安全生产责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1.东南铝业有限公司对本公司制订的各项管理制度不能严格落实，特种设备未能按规定检验和注册。对员工的安全教育流于形式，日常监督检查不够，对员工违规作业等行为不能做到及时纠正和制止。东南铝业有限公司对该起事故负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议对该公司进行行政处罚。
2.东南铝业有限公司员工张维水无证驾驶叉车作业，是造成这次事故的直接原因，对该起事故负有直接责任。因在事故中死亡，不予追究安全责任。
3.东南铝业有限公司厂长苗惠萍，作为公司的安全生产工作主要负责人，未认真履行职责和督促公司员工严格按照特种设备的操作规程进行作业，未及时制止工人违规作业行为，未尽到日常安全管理责任，苗惠萍对该起事故负有一定管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议给予苗惠萍行政处罚。
六、事故防范和整改措施
这是一起因安全管理制度和操作规程不落实，工人违规操作造成的亡人事故，教训极为惨痛，东南铝业有限公司应采取一切必要措施强化安全生产管理：
1.东南铝业有限公司应认真贯彻国家安全生产法律法规和规章，健全完善本公司的安全生产管理制度和操作规程并加大落实力度，加强安全生产教育，举一反三吸取事故教训,提高各类人员的安全生产意识。
2.东南铝业有限公司应对本公司的安全生产的各个环节进行一次全面的检查整改，尤其是一些特种设备的使用和管理要落实专人专管。
3.东南铝业有限公司应加强对作业人员的安全监督检查，督促员工各负其职，发现问题和隐患及时进行处理和整改，严禁违规作业，确保安全生产。
4. 东南铝业有限公司要加强对员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程作业的安全教育，不断提高职工的安全防范意识，防止类似事故重复发生。
东南铝业有限公司 “5·10”事故调查组
二○一六年六月二十四日