厦门市荔安居物业管理有限公司“6·15”中毒事故调查报告

厦门市荔安居物业管理有限公司

　　“6·15”中毒事故调查报告

　　2016年6月15日，位于厦门市湖里区中埔农产品批发市场内厦门农产品有限公司4号门的化粪池出水井处，厦门市荔安居物业管理有限公司的徐德龙和邹荣金在清淤作业时发生中毒事故，造成2人死亡，1人路过群众周显林在参与救援时也不幸中毒死亡。

　　依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，依法成立由区安监局、区总工会、区监察局、区建设局、殿前街道、殿前派出所等单位组成的厦门市荔安居物业管理有限公司“6·15”中毒事故联合调查组；区检察院应邀参加。调查组依法对这起事故进行全面深入调查，通过现场勘察、调查取证、第三方检测，现已查明事故原因，认定事故性质，区分事故责任，提出针对性的整改防范措施。事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）厦门市荔安居物业管理有限公司

　　厦门市荔安居物业管理有限公司（下称荔安居公司），位于厦门市思明区顶澳仔10号之六；营业执照注册号：350203100002397；营业期限自2008年01月30日至2058年01月29日；注册资金：伍拾万元整；法人代表：江金尾；经营范围：物业管理、保洁服务、家政服务、水电安装维修、室内装修。

　　该公司现有员工18人。

　　（二）厦门农产品有限公司

　　厦门农产品有限公司（下称农产品公司），位于厦门市湖里区高崎北二路65-87号；营业执照注册号：9135020073786441X9；营业期限自2002年09月04日至2052年09月03日；注册资金：壹仟万元整；法人代表：林向阳；经营范围：从事市场物业经营管理，出租市场场所（摊位）和设施，为市场经营者提供相关服务；房屋租凭、物业管理服务；批发、零售预包装、散装食品；经营新鲜果蔬、鲜冻畜禽产品、水产品、日用百货、日用杂品、花卉、建筑材料、室内装修材料、工艺美术品等。

　　该公司现有员工30人。

　　（三）徐德龙

　　徐德龙，男，47岁，身份证号码：32112319690702xxxx；户籍地：江苏省句容市天王镇袁巷街道200号。

　　经查，农产品公司的《管道疏通承包协议书》是徐德龙以荔安居公司的名义签约的，并盖有荔安居公司的印章。2012年签订合同日期为2012年12月31日，承包两年；2014年签订合同日期为2014年12月31日，承包1年；2015年签订合同日期为2015年12月31日，承包1年。厦门农产品有限公司的排污井化粪池清理疏通工程款是通过荔安居公司的账户（41000 27909 20002 1007；开户银行：工行文灶支行）进行走账结算的。荔安居公司收取7%的管理费后剩余工程款再转账给徐德龙个人账户，为徐德龙开据排污井、化粪池清理疏通工程款结算的发票。徐德龙与其它单位承包的化粪池清理疏通工程款也都是通过荔安居公司的账户进行走账结算的，荔安居公司同样收取7%的管理费后剩余工程款再转账给徐德龙个人账户，并为徐德龙开据排污井、化粪池清理疏通工程款结算的发票。 

　　（四）邹荣金

　　邹荣金，男，50岁，身份证号码：32112319660611xxxx；户籍地：江苏省句容市天王镇李塔自然村140号。邹荣金是包工头徐德龙请来的小工。  

　　（五）周显林

　　周显林，男，41岁，身份证号码：51092119750410xxxx，户籍地：四川省大英县河边镇栏江村15社27号。周显林是在水产市场拉板车送货。

　　二、事故经过和救援情况及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　徐德龙按合同约定对农产品公司的化粪池进行疏通清理。2016年6月15日，徐德龙约了小工邹荣金到厦门市湖里区中埔农产品批发市场内厦门农产品有限公司4号门处的化粪池进行清理。14时左右邹荣金先到，独自一人在化粪池井上方捞垃圾。15时左右，徐德龙到了作业现场，与邹荣金共同清淤。当清理到化粪池出水井时，徐德龙和邹荣金计划用消防水冲通出水井下的下水道，16时13分邹荣金穿好水裤、顺着竹梯下井冲水，邹荣金冲洗了一会儿，徐德龙看到邹荣金有异常，就去关闭消防水闸门，也顺着梯子下去救邹荣金，同时喊救命。周边群众听到后也帮徐德龙喊救命，这时在附近的群众周显林听到救命声后，跑过来也顺着梯子下去施救。三人先后跌落井下。周边群众用徐德龙捞垃圾的工具勾住周显林的衣服直至消防官兵赶到，其余两人已沉入水中。16时35分许周边群众拨打“120”、“119”电话求救。

　　（二）事故救援情况

　　接到事故报告后，16时45分左右“119”、“120”人员先后赶到现场展开救援，17时10分左右，三名落井人员先后被救出。经现场“120”医务人员确认，已无生命迹象。事故发生后，湖里区主要领导及市、区相关部门的有关人员及时赶到现场，组织事故救援，并部署善后处理和安全生产工作。

　　（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失

　　两名死亡员工为徐德龙、邹荣金，一名参与救援群众周显林死亡 。事故直接经济损失约45万元。     

　　（四）善后处理情况

　　农产品公司积极主动做好事故遇难人员家属安抚工作，公司与遇难者家属已签订先行垫付施工单位的赔偿款协议和先行垫付政府抚恤金协议，善后工作已全部完成。

　　三、事故原因分析

　　受事故调查组委托，福建省环安检测评价有限公司于2016年6月16日上午9时30分左右对该化粪池出水井做了取样和测定，有毒物质一氧化碳、硫化氢均超过职业接触限值，其中一氧化碳最高浓度超标2.6倍以上，硫化氢最高浓度超标11倍以上。此外，甲烷为窒息性气体，浓度较高，达到2620mg/m3。经调查，为了还原事故当时情形，事故结束后到检测前，井盖是被盖上的并得到专门保护。从检测过程浓度变化的趋势可以看出，事故井盖打开后，受外界风力影响，有毒物质被空气稀释，浓度不同程度地降低，则第一次检测时的浓度（最高浓度）应最接近于事故发生时的浓度，而事故发生时的浓度，应高于本次检测最高浓度（详见《检测报告》检测任务编号：HAJC16061601）。

　　（一）直接原因

　　邹荣金在没有任何安全防护的情况下盲目下井作业，徐德龙在没有任何安全防护的情况下盲目下井施救，救援群众周显林在没有任何安全防护的情况下盲目下井施救，导致三人因硫化氢、一氧化碳、甲烷等气体中毒致死。

　　（二）间接原因

　　1.荔安居公司安全生产主体责任不落实，安全管理存在严重缺失；未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度，未认真落实国家有限空间作业规定，没有制定《限制性空间管理作业程序》等制度。徐德龙以荔安居公司的名义承包管道疏通业务，荔安居公司收取管理费后，未能对徐德龙的施工作业过程的安全生产进行有效监督管理；未发现并制止化粪池清淤作业过程中存在的违章现象，未认真落实开展安全生产“三级教育”和培训。员工安全生产意识淡薄、应急处置能力不足。

　　2.清淤作业人员安全教育缺失，缺乏化粪池清淤作业安全生产常识，违章作业。

　　3.现场作业组织者徐德龙违章指挥，化粪池清淤作业前未进行安全风险辨识，未进行有毒有害气体检测；应急救援知识、技能不足，作业中遇到突发情况时，盲目施救。   

　　四、事故性质

　　调查认定，厦门市荔安居物业管理有限公司“6·15”中毒事故施工承包单位是荔安居公司，具体施工承包人是徐德龙。《管道疏通承包协议书》是徐德龙以荔安居公司名义签约的，盖有荔安居公司的印章，通过荔安居公司的账户进行走账结算，荔安居公司开据排污井、化粪池清理疏通工程款结算发票，并收取管理费。所以本起事故是承包单位和具体施工承包人在作业过程中安全生产责任不落实、安全监管不到位、违章指挥、违章作业和盲目施救造成的一般生产安全责任事故。

　　五、责任认定及处理意见

　　（一）单位责任及处理意见

　　1.厦门市荔安居物业管理有限公司

　　荔安居公司是本起事故施工承包单位，荔安居公司安全生产主体责任不落实，未建立安全生产责任制，未设立安全生产机构，未配备符合规定要求的专（兼）职安全员，未建立健全安全生产管理制度，未建立有限空间作业制度，未认真落实开展安全生产“三级教育”和培训。员工安全生产意识淡薄、应急处置能力不足。荔安居公司对事故发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议对该公司进行行政处罚。

　　（二）有关人员责任和处理意见

　　1.徐德龙，男，47岁，本起事故工程的承包人。徐德龙是事故现场作业的组织者和负责人，未制定化粪池安全作业方案、未配备必备的化粪池清淤作业安全设施、设备，作业前未进行有毒有害气体检测，未向农产品公司提出下井作业申请，违章组织作业；事故发生后，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险施救，导致了事故的扩大，对事故负有直接主要领导责任。鉴其已在事故中死亡，不予追究责任。

　　2.邹荣金，男，50岁，包工头徐德龙请来的小工，缺乏有限空间作业安全常识，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险进入化粪池出水井作业，对事故负有重要责任。鉴其已在事故中死亡，不予追究责任。

　　3.周显林，男，41岁，事故现场周边群众，看到徐德龙和邹荣金危难时，紧急救援，精神可嘉，但缺乏有限空间作业安全常识，在未采取有效安全防护措施的情况下，冒险下井施救，对事故没有责任。鉴其已在事故中死亡，通报有关部门给予嘉奖。

　　4.江金尾，男，52岁，本起事故施工承包单位荔安居公司的法定代表人，安全生产主要负责人，严重失职。安全管理存在严重缺失；未制定本单位的安全生产规章制度，未建立本单位的安全生产责任制，默认徐德龙以荔安居公司的名义承包管道疏通业务，未认真落实国家有限空间作业规定，没有制定《限制性空间管理作业程序》等制度，未对徐德龙在清淤作业过程的安全生产进行有效监督管理、未及时发现并制止其违规行为。其对事故负有主要领导管理责任，根据中华人民共和国国务院《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议给予江金尾行政处罚并移交司法机关处理。  

　　六、整改意见和防范措施

　　（一）荔安居公司要认真落实“四不放过”原则，立即开展一次全面的安全生产大检查，举一反三，彻底清查公司安全管理存在的问题，查找事故发生的内在原因，制定切实有效的员工管理规定，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。

　　（二）荔安居公司要建立健全三级教育培训制度，按照国家有关规定对新上岗的员工进行岗前培训，公司员工要经过安全生产教育培训，并且考试合格后，方能上岗作业，特殊岗位的人员必须持证上岗。

　　（三）农产品公司要加强进场和作业现场管理，纠正违章作业、冒险作业的问题，及时消除生产安全事故隐患。要建立健全有限空间作业应急处置预案，组织应急处置演练，提高作业人员的自我保护意识和安全应急技能。

　　（四）荔安居公司、农产品公司要建立健全有限空间作业的规章制度，要教育和督促员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，落实有限空间作业报批制度，切实解决违章违规作业、不按安全操作规程作业等问题。

　　（五）荔安居公司要落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，建立健全安全生产组织机构，配备必要的安全生产管理人员，做好安全生产教育培训，做到教育培训考核合格上岗和特殊岗位持证上岗。加强现场施工安全管理，集中解决施工安全保证体系和规章制度不健全、责任不落实、安全措施不到位、安全培训走过场等问题，特别要加大隐患排查治理力度，对查出的安全隐患必须立即组织整改，有效防范、遏制各类施工安全事故的发生。

　　（六）各级各相关部门组织在全区开展有限空间作业检查、作业条件确认专项治理工作，切实落实企业安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理，强化职工的安全培训教育，认真完善和落实各项规章制度，严格执行安全规程、标准。严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督管理暂行规定》（总局令第59号）相关要求，建立健全相关制度，积极开展安全生产标准化建设工作和本企业有限空间作业条件确认工作，提高现场管理水平，规范企业有限空间作业行为。根据企业生产和有限空间作业特点，制定有针对性的应急预案，并配备必要的应急设备和器材，定期进行演练，提高职工的应急处置能力。

　　厦门市荔安居物业管理有限公司 “6·15”中毒事故调查组