蒲城县秦川花炮制造有限责任公司“11•18”烟花爆竹一般生产安全责任事故调查

蒲城县秦川花炮制造有限责任公司“11•18”烟花爆竹一般生产安全责任事故调查报告

2017年11月18日下午17时12分左右，蒲城县秦川花炮有限公司（以下简称秦川花炮公司）烟花（礼炮）生产线机械混装药工房发生爆炸，造成一人死亡。

事故发生后，市、县党委、政府领导分别作出批示和指示,要求做好善后工作，认真吸取事故教训，举一反三，查明事故原因，认定事故性质，划分事故责任，依法依规严肃处理。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，按照蒲城县人民政府办公室《关于委托县安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（蒲政发（2017）69号）文件精神，11月19日蒲城县秦川花炮有限公司“11•18”生产安全事故调查组正式成立，事故调查组由县安监局牵头，县工会、公安局、监察局、桥陵镇政府、有关专家组成，邀请县检察院派员参加。事故调查组下设综合组、技术组、管理组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展了事故现场勘查、产品检测、查阅相关技术资料、询问有关人员、召开专家论证会等调查工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故基本情况

（一）事故发生企业概况

秦川花炮公司，位于蒲城县桥陵镇坊里村五组，占地面积约50亩，法定代表人王军安，注册资金500万元人民币。公司成立于2011年3月10日，经营范围为爆竹类C级生产、升空类C级生产、销售，统一社会信用代码91610526570654743Y（发证日期为2016年4月1日），安全生产许可证编号（陕）YH安许证字[2016]030214（有效期从2016年9月23日至2019年6月12日）。

（二）救援过程

1、企业救援过程。

2017年11月18日下午，秦川花炮公司烟花（礼炮）生产线机械混装药线进行效果件装封作业，17时09分，该企业员工李春发在机械混装药线仍在运行、混药室药尘弥漫（监控显示）的情况下进入混药室清理药尘，17时12分发生爆炸，李春发在爆炸中受伤，爆炸发生后，该公司安全管理人员王军县立即组织其他工人救出李春发，驾驶厂内面包车将伤者送往桥陵镇卫生院抢救，后经抢救无效死亡。

2、桥陵镇人民政府救援过程。

2017年11月18日下午18时左右，桥陵镇人民政府接到秦川花炮公司报告，立即向县委、县政府、县安委会、县安监局及县烟花爆竹执法大队报告了事故简况，并赶往事故现场进行救援，成立了以党委书记阎江为组长，镇长周新卫为副组长的事故救援领导小组，迅速开展事故救援等相关工作，并于当晚安排在全镇范围内开展安全生产大检查、大排查、大整治工作。

3、蒲城县人民政府救援过程。

蒲城县安监局接到桥陵镇报告后，蔺新安局长立即带领副局长苏红敏、烟花爆竹执法大队大队长李正军等人赶往事故现场，并将事故简况电话报告给县委、县政府相关领导，县委副书记王恒和政府副县长陈健接报后第一时间前往事故现场，安排安监局、烟花爆竹执法大队、桥陵镇人民政府负责同志开展事故应急救援处置工作。11月19日上午10时，

副县长陈健在桥陵镇人民政府主持召开了 “11.18”事故调查组会议，秦川花炮公司“11•18”生产安全事故调查组正式成立并开展工作。

4、应急救援评估。

（1）秦川花炮公司能及时启动事故应急预案，控制事故损失，但对事故现场破坏严重，导致事故调查困难。（2）县委、县政府、安监局、花炮执法大队、桥陵镇人民政府主要领导都能第一时间赶赴事故现场指挥救援，防止了次生事故的发生。

二、死亡人员情况和直接经济损失

（一）死亡人员情况

李春发，男，汉族，58岁，蒲城县桥陵镇坊里村，身份证号码：612128xxxxxx302817。

（二）直接经济损失

直接经济损失约80万元。

三、事故发生的原因和事故性质

通过调查事故发生的经过、人员伤亡和财产损失情况，经事故调查组对现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定了事故的直接原因、间接原因和事故性质。

（一）直接原因

经事故技术组调查：事发当天，秦川花炮公司员工李春发在混装药一体机收饼作业未完成且机械持续运转的情况下，身穿不具有防静电功能的化纤或混纺材料迷彩服进入混药间进行清理药尘作业，违反《烟花爆竹作业安全技术规程》的规定；穿戴非防静电服装频繁走动时，操作者身体会产生较高静电，在粉尘浓度过高的环境中，操作者接触设备和药物时静电释放火花，引发药尘爆炸，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.秦川花炮公司履行安全生产主体责任不到位。

2.蒲城县烟花爆竹执法大队履行行业安全监管责任不到位。

3.蒲城县桥陵镇政府履行属地安全监管责任不到位。

（三）事故性质

根据事故调查确认的事实，调查组认为：这是一起因企业员工违规作业引发的烟花爆竹一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定

（一）秦川花炮公司：安全生产主体责任落实不到位。秦川花炮公司2017年11月4日开工以后，安全管理制度落实不力；员工安全教育培训不到位，没有培训记录，员工未经考核就直接上岗；安全检查、安全例会、值班记录等资料记录不全；安全管理机构虽然健全，但安全管理人员履职不到位。

（二）蒲城县烟花爆竹执法大队：作为烟花爆竹生产企业的安全监管部门，未有效落实《烟花爆竹安全管理条例》的相关规定，监督秦川花炮公司履行安全生产主体责任不到位，对检查发现问题督查整治不彻底。

（三）蒲城县桥陵镇人民政府：作为烟花爆竹生产企业的属地监管单位，未能有效落实国家安全生产法律法规和《陕西省安全生产条例》的有关要求，对秦川花炮公司检查巡查不扎实、不到位，未能及时发现、纠正企业存在的问题和事故隐患；属地监管责任落实不到位；事故现场保护措施不到位。

五、对有关责任单位和人员的处理意见

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《陕西省安全生产条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政监察法》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法律、法规规定。对相关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）、相关单位的责任认定及处理建议

1、秦川花炮公司履行安全生产主体责任、事故现场保护措施不到位。

经查，2017年9月10日，秦川花炮公司申请复工验收，经桥陵镇人民政府和县烟花爆竹执法大队10月31日验收批准后复产。该公司复工后履行安全生产主体责任不到位，11月1日至17日期间，公司隐患排查记录不全，隐患治理责任未落实到人；安全教育培训不到位，教育培训记录不全，岗前岗后安全教育缺失；公司安全管理层安全意识不强，忽视员工穿着不合规服装上岗；安全管理人员巡查、检查不到位，不能及时发现、纠正违反《安全技术操作规程》的行为；18日当天，该公司未对员工入厂着装、需持器具、机械维护等进行安全检查、巡查。

作为事故主体责任企业，未能有效落实国家安全生产法律法规和《陕西省安全生产条例》的有关要求，对事故现场保护措施不到位，破坏了事故现场，对调查事故发生的原因、事故发生的经过造成困难。

建议：对本起事故主体责任单位秦川花炮公司，依据《安全生产法》第一百零九条第一款，建议处以五十万元的罚款。

2、蒲城县烟花爆竹执法大队履行行业安全监管责任不到位。

县烟花爆竹执法大队作为行业安全监管主管单位，监督秦川花炮公司履行安全生产主体责任不到位，对检查中发现的问题督查整治不彻底。

建议：蒲城县烟花爆竹执法大队向蒲城县人民政府作出深刻书面检查。

3、桥陵镇人民政府履行属地安全监管责任、事故现场保护措施不到位。

作为烟花爆竹生产企业属地监管单位，未能有效落实国家安全生产法律法规和《陕西省安全生产条例》的有关要求，对秦川花炮公司检查巡查不扎实、不到位，未能及时发现、纠正企业存在的问题和事故隐患；属地监管责任落实不到位；事故现场保护措施不到位。

建议：桥陵镇人民政府向蒲城县人民政府作出深刻书面检查。

（二）、相关人员的责任认定及处理建议

1、李春发，秦川花炮公司工人，事故直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

2、王军安，秦川花炮公司法人代表、专职安全经理，对该起事故负有管理责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议对其处三万元的罚款。

3、王军县，秦川花炮公司安全管理人员、混药工房责任人，对该起事故负有安全管理责任，建议秦川花炮公司撤销其职务并解除劳务合同。

4、寻县蛾，秦川花炮公司专职安全员，对该起事故负有安全管理责任，建议建议秦川花炮公司撤销其职务并解除劳务合同。

5、梁瑜俊，秦川花炮公司专职安全员，对该起事故负有安全管理责任，建议建议秦川花炮公司撤销其职务并解除劳务合同。

6、由三强，蒲城县烟花爆竹安全生产执法大队二中队中队长，主持中队全盘工作，履行行业监管责任不到位，建议给予诫勉谈话。

7、吴亚斌，蒲城县烟花爆竹安全生产执法大队二中队工作人员，包联秦川花炮公司，履行行业监管责任不到位，建议给予诫勉谈话。

8、万林，桥陵镇人民政府安监站干部，包联秦川花炮公司，履行属地监管责任不到位，建议给予诫勉谈话。

9、王武军，桥陵镇人民政府坊里村包村干部，履行属地监管责任不到位，建议给予诫勉谈话。

六、防范及整改措施

“11.18”生产安全事故的发生，教训深刻，充分暴露出烟花爆竹行业管理部门工作还存在薄弱环节，企业安全生产主体责任不落实，事故现场处理、保护措施不到位，安全风险管控和隐患排查存在漏洞。为深刻吸取事故教训，切实改进安全生产工作，最大限度预防和减少生产安全事故的发生，提出以下防范及整改措施：

（一）进一步落实地方党委、政府属地管理和部门监管责任。牢固树立“安全第一、生命至上”的思想，始终坚持科学发展、安全发展，把人民群众生命安全放在首位，牢牢守住发展绝不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的“红线”。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三必须”要求，切实落实好地方政府属地管理责任和烟花爆竹行业监管责任，提升地方政府和烟花爆竹安全监管队伍的监管能力与执行水平；坚持依法行政、违法必查、违规必究的原则，严厉打击烟花爆竹生产企业的违法、违规行为；坚决纠正查处政府及有关职能部门监管不力、工作不实、执法不严等失职失察问题。

（二）严格安全监管执法检查和建立长效管控机制。

1、开展专项打违行动。落实烟花爆竹企业安全生产主体责任执法年活动，按照职责分工，结合烟花爆竹生产特点，从2017年11月19起至2018年3月底在全县开展为期4个月的“打非法、纠违规、强管理、控风险”烟花爆竹安全生产专项整治行动；对于在专项整治和执法检查过程中存在执法不严、违法不究的安监执法人员，要实行责任倒查，依法依纪从严追责。

2、制定长效控管机制。（1）主管部门和烟花爆竹生产企业注重科技革新和科学应用。树立“机械化换人，自动化减人”的理念，全面提升机械设备安全性能，提高企业本质安全水平；使用有药机械设备,必须按照有关规定和程序进行安全评估和报批；要按照《烟花爆竹企业安全监控系统通用技术规范》(AQ4101)要求,尽快实现对混药、装药等重点1.1级工房和现场作业人员多的1.3级工房的视频监控。（2）严格生产过程违规违章行为查处。监管部门和企业要把治理“四超一改”(超范围、超人员、超药量、超能力和擅自改变工房用途)和“三违(违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)作为一项重点工作,特别是要严防有裸露药的工房、临时存药洞、药物和半成品中转库、药物和成品仓库的超员或超量；企业负责人、安全生产管理人员要严格执行现场值(带)班制度,加强日常巡回检查,及时发现和纠正职工违规违章行为,坚决杜绝“四超一改”和“三违”现象。一经发现“四超一改”和“三违”行为的,要严厉处罚并进行公告,起到教育警示作用。（3）细化隐患排查治理闭环管理和企业定期上报隐患排查治理报告制度。监管部门和企业要细化隐患排查治理闭环管理和隐患排查治理制度,把隐患排查治理作为日常性工作来抓，确保能及时发现隐患、及时治理隐患；企业每季度要将安全生产形势分析、存在的问题、采取的应对措施以及对事故隐患的整改措施、责任、资金、时限和预案等五方面以书面报告的形式上报给主管单位，以备查询与管理。（4）加强安全教育培训工作。企业主要负责人、安全生产管理人员必须具备与本企业所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。从事危险工序的作业人员,必须专业技术培训和考核合格,且必须持特种作业操作证上岗。主管部门监督企业定期对企业全体员工进行安全教育培训,特别是要加强新员工安全知识教育和岗位操作技能培训,使全体员工了解有关安全生产法律法规、相关规章制度和专业安全知识,掌握岗位安全操作规程以及遇到紧急情况正确疏散和逃生方法。（5）烟花爆竹生产企业加强用工管理。针对烟花爆竹生产季节性强、人员流动性大、临时工多、作业时间不固定的特点,切实加强企业用工管理,混药、造粒、筛选、装药、筑药、压药、切引、插引、封口、搬运等涉药岗位严禁使用未取得特种作业操作证的员工。（6）要严格职工上下班考勤、进出厂登记管理。切实做到企业负责人、安全生产管理人员对每天在岗人数、在岗情况记录清楚。严禁职工串岗、脱岗,严禁穿戴易产生静电的衣服、带钉鞋等不符合规定的服装上岗。对违反劳动纪律的,要给予处罚并记录在案。（7）烟花爆竹生产企业要严格落实全员岗位安全生产责任制。加强安全管理力量，建立、健全安全生产规章制度。

（三）监管部门制定防静电细则，切实督促烟花爆竹生产企业提高防静电能力。1、烟花爆竹生产企业应按规范要求设置静电释放装置,并在显著位置设置明显的安全警示标志。2、生产区内的静电接地设施要合格、齐全、有效;造粒、混药、裝药等机械设备应进行静电接地且接地电阻值<100欧姆;涉药作业场所内的工作台应铺设防静电材料并通过金属导体进行接地,地面上应铺设防静电材料且接地电阻<5欧姆。3、1.1级作业场所内的地面作业期间应持续加湿，作业场所内的温湿度计保持空气相对湿度宜为60%以上为宜。4、1.1级作业场所的作业人员进入作业场必须穿戴具备防静电功能的工作服(或纯棉工作服)、鞋、袜、帽、手套等防护用品,尽量减少身体裸露部分；严禁穿戴化纤、丝绸、毛料等易产生静电的材质服装、鞋、鞋垫、手套(含普通橡胶手套)和帽子进入作业场所及作业。5、企业要配备静电检测设备及人员,定期对生产设施设备、原材料进行防静电检测。6、企业必须装配远程监控视频系统,确保能及时发现并纠正作业人员违规违章行为。

（四）重视事故现场保护。各镇人民政府、安全监管相关部门和烟花爆竹生产企业要切实汲取此次事故现场保护不到位的深刻教训，今后要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）相关规定，妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场；对伪造或者故意破坏事故现场以及对现场保护不到位的有关人员和单位要严肃追责，情节严重的要移交司法机关进行处理。

蒲城县秦川花炮有限公司“11.18”

生产安全事故调查组

2018年1月15日