2017年2月28日上午8时55分左右，位于余姚市小曹娥镇朗海村的余姚市章兴包装印刷有限公司（以下简称章兴包装公司）发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失94.7万元人民币。
接到报告后，市安监局、小曹娥镇人民政府领导先后赶赴现场，要求章兴包装公司立即停产整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。
按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，3月2日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察委员会、市总工会、小曹娥镇人民政府组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
余姚市章兴包装印刷有限公司，成立于2014年12月11日，社会统一信用代码：9133028130890932257，类型：有限责任公司，住所：余姚市小曹娥镇朗海村，法定代表人：章炳坤，实际负责人：章志桥，注册资本：400万元人民币，营业期限：2014年12月11日至长期，经营范围：包装装潢、其他印刷品印刷；自营或代理货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。
（二）事故设备基本情况及相关安全操作规程
全自动液压打包机，型号：ZJ－4000，山东明玮包装机械有限公司生产，工作压力：200kg/cm2，纸包大小：1150W×800H，纸包重量2000mm长时约重850kg，处理量：瓦楞纸边料连续压缩操作时5-8吨/小时。
该打包机原设计只处理碎纸料，章兴包装公司为了能够同时处理生产过程中产生的残次料，对设备进行了拼接改装，从而能够处理两种废纸料：一种是来源于生产车间的碎纸料，通过通风管道吸入进料口；另一种是生产过程中产生的残次料，通过爬坡器送入进料口。章兴包装公司在对设备拼接改装过程中，存在两方面的问题：一是进料口上方存在人可以通过的缺口，未设置安全防护设施；二是对于通过爬坡器送往进料口的残次料容易造成堵塞的情况没有采用安全的设施解决，而采用人工脚踩的方式，存在重大事故隐患。
章兴包装公司《废纸打包机操作规章》第6条规定：“漏斗上纸进料检出电眼前方之玻璃有时会出现被纸屑或粉尘挡住，若发现打包机一直往复进退不停，请即时关掉电源后再进行清理工作。”第7条规定：“爬坡器送大纸片有堵塞现象时，关掉电源后再进行清理工作。”
二、事故发生经过及应急救援情况
(一）事故发生经过
2017年2月28日上午8时55分左右，章兴包装公司废纸打包岗位操作工陈克应在废纸打包过程中，在发现全自动液压打包机进料口有大纸片堵塞现象时，在未关闭电源的情况下，爬上全自动液压打包机处理塞纸，不慎摔入进料口。
（二）应急救援情况
事故发生后，由于废纸打包岗位仅陈克应一人操作，一直无人发现，直至当日中午12时05分左右，陈克应的妻子周俊平（亦系该公司员工）见陈克应没来吃中饭，遂到废纸打包处寻找，发现打包机上有血迹，怀疑陈克应出事了，即向公司生产部经理孙涛报告。孙涛马上赶到现场，拨打了“120”急救电话，另安排公司行政部经理朱桂燕拨打了“110”、“119”报警电话，并打电话向公司总经理章明星报告。章明星接到报告后立即赶回公司组织救援。朱桂燕同时打电话向公司主要负责人章志桥（当时正在上海就医）报告，章志桥指示立即报警并组织现场救援。消防人员到达现场后，将废纸包拆开，将陈克应救出来，并抬到救护车上，经急救医生现场确认，陈克应已经死亡。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
陈克应安全意识淡漠，违反生产安全操作规程，在发现全自动液压打包机进料口有大纸片堵塞现象时，在未关闭电源的情况下，爬上全自动液压打包机处理塞纸，不慎摔入进料口，被全自动液压打包机挤压导致死亡。
（二）事故间接原因
1、章兴包装公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全生产教育培训不到位，打包机安全防护设施不够完善。
2、章兴包装公司主要负责人章志桥未有效履行法定的安全生产管理职责，未有效实施安全生产教育培训计划，未保证本单位安全生产投入的有效实施，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。
3、章兴包装公司兼职安管员张金孝未有效履行安全监管职责，组织安全生产教育培训未取得实际效果，检查本单位的安全生产状况不到位，未能及时排查出生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议。
四、事故性质
经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）陈克应安全意识淡漠，违反生产安全操作规程，在发现全自动液压打包机进料口有大纸片堵塞现象时，在未关闭电源的情况下，爬上全自动液压打包机处理塞纸，不慎摔入进料口，被全自动液压打包机挤压导致死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。
（二）章兴包装公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全生产教育培训不到位，打包机安全防护设施不够完善，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予章兴包装公司行政处罚。
（三）章兴包装公司主要负责人章志桥未有效履行法定的安全生产管理职责，未有效实施安全生产教育培训计划，未保证本单位安全生产投入的有效实施，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予章志桥行政处罚。
（四）章兴包装公司兼职安管员张金孝未有效履行安全监管职责，组织安全生产教育培训未取得实际效果，检查本单位的安全生产状况不到位，未能及时排查出生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负有一定责任。建议章兴包装公司依照公司规章制度对张金孝作出相应处理。
六、事故防范和整改措施
为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
（一）章兴包装公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，强化安全生产教育培训和现场管理、检查并取得实际效果，努力提升从业人员的安全意识，同时要保证本单位安全生产投入的有效实施，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。
（二）小曹娥镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。
余姚市章兴包装印刷有限公司
“2.28”一般机械伤害事故调查组
2017年3月13日 | 